腮腺手術中應用美容切口與Blair切口比較的系統評價及Meta分析

符國新 王舒舒 何垚 宋曉萌 朱載甌

據相關報道，涎腺腫瘤的發生率約為0.4～13.5例每10萬人次，其中腮腺腫瘤占絕大多數(80%)。腮腺腫瘤中，良性腫瘤約75%～80%，以多形性腺瘤和沃辛瘤居多[1-3]。目前，腮腺腫瘤的治療方法以手術為主，保留面神經及其分支的腮腺區域性切除或淺葉切除作為良性腫瘤或低度惡性腫瘤的標準術式，被廣泛采用。1912年，Blair提出了一種S型手術切口，1942年由Bailey改進形成改良Blair切口，已成為腮腺手術的金標準。該術式暴露充分，有利于腫瘤摘除及面神經保護的優點。但該方法切口瘢痕明顯、翻瓣創傷大、術后并發癥風險增加等缺點也不容忽視[4]。

1976年，Appiani[5]提出面部提升切口，將瘢痕隱藏在皮膚褶皺處以及發際線以內，可以改善腮腺術后面部美觀問題。此后，也有眾多報道提出了不同的美容切口設計，并與傳統的Blair切口進行比較。但是采用美容切口的患者的預后情況在各個研究隊列中尚存在爭議。

本研究匯總國內外關于美容切口與Blair切口應用于腮腺手術比較的研究隊列，并進行Meta分析，對兩種術式的療效及安全性進行客觀的系統性評價。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

本研究檢索的中英文數據庫包括中國學術期刊全文數據庫(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方數據庫、PubMed、The Cochrane Library以及Embase，檢索的時限為數據庫建庫至2021年9月份。系統評價的設計依照PRISMA聲明(Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)[6]。中文檢索詞包括腮腺手術、美容切口(包括V型切口、耳屏前切口、耳后切口、耳后發際線切口以及面部提升切口)；英文檢索詞包括Parotidectomy、Parotid surgery、V-shaped incision、Retroauricular hairline incision、Facelift incision以及Preauricular incision。選定文章的參考文獻也在檢索范圍之內。

1.2 納入及排除標準

本次研究的納入標準：①臨床對照研究；②腮腺腫瘤患者且采取手術治療；③兩組基線資料有對比性，其中對照組為采用傳統Blair切口或改良Blair切口的患者，實驗組為采用美容切口的患者；④有明確的結果對比數據，如均數、標準差等；⑤Newcastle-Ottawa Scale(NOS)質量評價量表得分>5分者或為中文核心期刊。排除標準：①無對照組的單組研究；②文獻無研究的結局指標或報告不全；③綜述或系統評價；④文獻無法獲取或非中英文文獻。

1.3 文獻數據提取

研究由2名研究者獨立采用Endnote X9進行文獻的篩選以及文獻下載工作，接著將納入文獻的數據填寫至Excel表格當中，包括第一作者名稱、發表年份、切口類型、研究類型、腫瘤類型、手術時間、術中出血量、引流量、住院時間、切口長度、術后短期并發癥率(包括創口感染、血腫和涎瘺)、術后長期并發癥率(包括口干、暫時性面癱、耳周麻木和Frey綜合征)、術后復發率以及面部外形評價(包括外觀滿意率、面部凹陷率、切口美觀評分、瘢痕評分以及凹陷評分)。其中評分采用視覺化量表，0分表示不滿意、10分代表十分滿意，7分以上代表患者對術后外觀表示滿意。如果2名研究員對于數據的提取或文獻的納入有意見分歧，則會向第3名研究者征求意見，以力爭達到意見的統一。

1.4 數據統計與分析

納入文獻的數據分析采用RStudio 1.4以及R 4.0.2軟件進行，主要采用Meta程序包進行文獻數據匯總，其中連續型變量采用加權均數差(Weighted mean difference，WMD)，二分類變量采用相對危險度(Relative risk，RR)。采用I2數據資料評價納入研究間的異質性，當I2<50%時，提示異質性小，Meta分析匯總研究時采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。所有的統計學分析均是雙側檢驗，檢驗水平α取0.05，即當P<0.05時，兩者的差異被認為有統計學意義。Peters檢驗(當I2<50%時)或Egger檢驗分別被用于檢測連續性和二分類變量數據間有無發表偏倚，當P>0.05時認為研究間無發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

通過中英文數據庫以及參考文獻的檢索一共獲得1 344篇文獻。經過文獻去重、閱讀摘要、全文以及NOS質量評價后，此次meta分析共納入40篇文獻[7-46](包括42個研究隊列)，其中中文文獻24篇，英文文獻16篇。文獻的篩選的具體流程如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程圖Fig. 1 Flow diagram of the article selection process for review

納入文獻的構成為29篇(72.5%)回顧性隊列研究和11篇(27.5%)前瞻性隊列研究。研究共納入了2 887例患者，其中實驗組1 415例，對照組1 472例。不同美容切口的研究隊列數量由高至低排列為面部提升切口(19/42，45.24%)、V型切口(7/42，16.67%)、耳后發際線切口(6/42，14.29%)、耳廓后切口(6/42，14.29%)、耳屏前切口(3/42，7.14%)以及1例隊列研究包括了多種美容切口(2.38%)。大部分的研究僅將美容切口應用于腮腺良性腫瘤中(31/40，77.5%)，有5篇研究聯合應用了胸鎖乳突肌皮瓣，4篇研究聯合應用了內窺鏡下手術。納入研究的基本特征詳見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間

共納入30個研究隊列[7-11,13-15,17,19,21-27,30-35,37,39,41,44-46]。其中實驗組平均手術時間為101.25 min，對照組為105.82 min。

異質性檢驗顯示I2=95%，P<0.01，故采用隨機效應模型。結果如圖2所示，兩組間手術時間差異無統計學意義(MD=-4.79；95% CI，-9.62～0.04；Z=-1.95；P>0.05)。

圖2 手術時間(min)比較森林圖Fig.2 Forest plot of the operating time (min)

2.2.2 術中出血量

共納入21個研究隊列[7-8,10-11,13-15,17,22,24-27,30,32,34-35,37,39,44-45]，其中實驗組平均出血量為51.39 mL，對照組為54.19 mL。異質性檢驗提示I2=96%，P<0.01，故采用隨機效應模型。結果如圖3所示，兩組間術中出血量差異無統計學意義(MD=-3.70；95% CI，-8.60～1.20；Z=-1.48；P=0.14)。

圖3 術中出血量(mL)比較森林圖Fig. 3 Forest plot of the intraoperative blood loss (mL)

2.2.3 術后引流量

共納入14個研究隊列[7-8,17,19,21,24-27,30,33,39-40,43]，其中實驗組平均引流量為58.41 mL，對照組為61.51 mL。異質性檢驗提示I2=97%，P<0.01，故采用隨機效應模型。結果如圖4所示，實驗組術后引流量相較對照組減少，差異有統計學意義(MD=-10.87；95% CI，-17.94～-3.79；Z=-3.01；P<0.01)。

圖4 術后引流量(mL)比較森林圖Fig. 4 Forest plot of the postoperative drainage (mL)

2.2.4 住院時間

共納入6個研究隊列[7,10-11,24-25,39]，其中實驗組平均住院時間為6.54 d，對照組為7.66 d。異質性檢驗提示I2= 96%，P<0.01，故采用隨機效應模型。結果如圖5所示，兩組間住院時間差異無統計學意義(MD=-1.08；95% CI，-2.87～0.71；Z=-1.18；P=0.24)。

圖5 住院時間(天)比較森林圖Fig. 5 Forest plot of the hospital stay (days)

2.2.5 切口長度

共納入5個研究隊列[7,14,24,27,32]，其中包括3例耳郭后切口隊列以及2例耳后發際線切口隊列。實驗組平均切口長度為3.57 cm，對照組為8.61 cm。異質性檢驗提示I2=98%，P<0.01，故采用隨機效應模型。結果如圖6所示，實驗組切口長度比對照組短，差異有統計學意義(MD=-4.90；95% CI，-6.90～-2.89；Z=-4.78；P<0.01)。

圖6 切口長度(cm)比較森林圖Fig. 6 Forest plot of the incision length (cm)

2.2.6 術后短期并發癥率

術后短期并發癥率包括創口感染、血腫和涎瘺的發生率。

創口感染率共納入9個隊列研究[9,17,19,23,26-27,30,38,46]，其中實驗組的總體感染率為1.63%(5/306)，對照組為1.72%(5/291)。各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.56)，采用固定效應模型。結果如圖7A所示，兩組間術后感染率差異無統計學意義(RR=0.89；95% CI，0.27～2.91；Z=-0.19；P=0.85)。

A：創口感染率；B：血腫發生率；C：涎瘺發生率。A: Wound infection rate; B: Hematoma rate; C: Salivary fistula rate.圖7 術后短期并發癥比較森林圖Fig. 7 Forest plot of the short-term postoperative complications

血腫發生率共納入10個隊列研究[9,11,17,19,21,27,38-39,42,46]，其中實驗組的總體發生率為1.42%(4/281)，對照組為3.64%(12/330)。各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效應模型。結果如圖7B所示，兩組間術后血腫率差異無統計學意義(RR=0.46；95% CI，0.16～1.29；Z=-1.47；P=0.14)。

涎瘺發生率共納入27個隊列研究[8-12,14-17,19,22-27,29-30,33,37-39,41,43-44,46]，其中實驗組的總體涎瘺發生率為6.10%(55/902)，對照組為8.47%(80/946)。各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.93)，采用固定效應模型。結果如圖7C所示，兩組間術后涎瘺發生率差異無統計學意義(RR=0.74；95% CI，0.53～1.02；Z=-1.83；P=0.07)。

2.2.7 術后長期并發癥率

術后長期并發癥率包括口干、暫時性面癱、耳周麻木和Frey綜合征的發生率。

口干發生率共納入7個隊列研究[7,12,24,34-35,37,41]，其中實驗組的總體發生率為1.98%(5/253)，對照組為8.19%(24/293)。各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效應模型。結果如圖8A所示，兩組間術后口干發生率差異有統計學意義(RR=0.19；95% CI，0.08～0.46；Z=-3.70；P<0.01)，實驗組較對照組低。

暫時性面癱發生率共納入37個隊列研究[7-16,18-19,21-27,29-31,33-45]，其中實驗組的總體面癱發生率為12.66%(165/1 303)，對照組為19.55%(272/1 391)。各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.57)，采用固定效應模型。結果如圖8B所示，實驗組術后面癱發生率較對照組下降，差異有統計學意義(RR=0.65；95% CI，0.55～0.77；Z=-4.83；P<0.01)。

A：口干發生率；B：暫時性面癱發生率；C：耳周麻木率；D：Frey綜合征發生率。A: Xerostomia rate; B: Transient facial paralysis rate; C: Periauricular numbness rate; D: Frey's syndrome rate.圖8 術后長期并發癥比較森林圖Fig. 8 Forest plot of the long-term postoperative complications

耳周麻木發生率共納入26個隊列研究[7,9-16,18-19,21-27,29,33-37,41]，其中實驗組的總體發生率為17%(136/800)，對照組為28.74%(248/863)。各研究間異質性較小(I2=26%，P=0.11)，采用固定效應模型。結果如圖8C所示，實驗組耳周麻木發生率較對照組下降，差異有統計學意義(RR=0.60；95% CI，0.50～0.72；Z=-5.55；P<0.01)。

Frey綜合征發生率共納入31個隊列研究[7-8,10-11,13-17,19-27,29-31,33,36-37,39-44]，其中實驗組的總體發生率為10.78%(123/1 141)，對照組為17.76%(209/1 177)。各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.68)，采用固定效應模型。結果如圖8D所示，實驗組術后Frey綜合征發生率降低，差異有統計學意義(RR=0.56；95% CI，0.46～0.69；Z=-5.51；P<0.01)。

2.2.8 術后復發率

共納入19個隊列研究[7,10,16-17,22,25-27,29-30,33-38,41,43-44]，其中實驗組的總體復發率為1.45%(8/550)，對照組為1.08%(6/555)。各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.79)，采用固定效應模型。結果如圖9所示，兩組間術后復發率差異無統計學意義(RR=1.32；95% CI，0.47～3.69；Z=0.53；P=0.59)。

圖9 術后復發率比較森林圖Fig. 9 Forest plot of the postoperative recurrence rate

2.2.9 面部外形評價

面部外形評價包括以下5個方面：外觀滿意率、面部凹陷率、切口美觀評分、瘢痕評分以及凹陷評分。

外觀滿意率共納入13個隊列研究[11,14,16,24,30,33-35,38,41,43-45]，其中實驗組的總體滿意率為96.59%(312/323)，對照組為58.54%(192/328)。各研究間異質性較小(I2=39%，P=0.08)，采用固定效應模型。圖10A顯示，實驗組外觀滿意率較高，差異有統計學意義(RR=1.63；95% CI，1.49～1.79；Z=10.27；P<0.01)。

A：外觀滿意率；B：面部凹陷發生率；C；切口美觀評分；D：切口瘢痕評分；E：面部凹陷程度評分。A: Appearance satisfaction rate; B: Facial depression rate; C: Incision satisfaction score; D: Incision scar score; E: Facial depression score.圖10 面部外形評價比較森林圖Fig. 10 Forest plot of the appearance evaluation

面部凹陷發生率共納入6個隊列研究[7,14,24-25,29,37]，其中實驗組的總體凹陷發生率為5.08%(10/197)，對照組為23.47%(46/196)。各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.86)，采用固定效應模型。圖10B顯示，實驗組面部凹陷發生率較低，差異有統計學意義(RR=0.23；95% CI，0.12～0.43；Z=-4.62；P<0.01)。

切口美觀評分共納入16個研究隊列[10,12-13,15,17-19,21-23,27-28,31-32]，其中實驗組平均評分為8.53，對照組為5.91。異質性檢驗提示I2=82%，P<0.01，故采用隨機效應模型。圖10C顯示，實驗組切口美觀評分較高，差異有統計學意義(MD=2.08；95% CI，1.79～2.37；Z=14.14；P<0.01)。

切口瘢痕評分共納入4個研究隊列[10,17,28,40]，其中實驗組平均評分為8.42，對照組為6.58。異質性檢驗提示I2=60%，P=0.06，故采用隨機效應模型。圖10D顯示，實驗組切口瘢痕評分較高，差異有統計學意義(MD=2.08；95% CI，1.47～2.69；Z=6.69；P<0.01)。

面部凹陷程度評分共納入4個研究隊列[28,31,40]，其中實驗組平均評分為8.17，對照組為7.23。異質性檢驗提示I2=77%，P<0.01，故采用隨機效應模型。圖10E顯示，實驗組面部凹陷程度評分較高，差異有統計學意義(MD=1.57；95% CI，0.34～2.80；Z=2.49；P=0.01)。

2.3 發表偏倚評價

將上述手術時間、術中出血量、引流量等18個指標進行Peters檢驗或Egger檢驗，結果顯示所有指標納入的文獻均不存在發表偏倚(P>0.09)，具體的t值及P值詳見表2。

表2 研究發表偏倚評價Table 2 Publication bias evaluations

3 討論

據我們所知，本研究是首次將Meta分析應用于腮腺手術美容切口以及傳統Blair切口的比較分析當中。我們匯總了當前已有的研究證據，分析了總計2 887例患者的臨床預后數據，闡明了美容切口在降低術后長期并發癥的發生率以及提高術后美觀效果方面的優越性。

隨著醫學技術的發展以及生活水平的提高，患者對于術后面部美觀的要求越來越高[7,16,24,27]。目前，傳統Blair切口在臨床上廣泛應用于腮腺手術中，但是常會伴有術后面頸部明顯的“S”型瘢痕，越來越不被患者接受。此外，此種切口還帶來諸多可能的并發癥，主要包括耳周皮膚的麻木、Frey綜合征、面部凹陷畸形等，在一定程度上影響患者術后的身心健康以及生活質量。面部提升切口于1967年首次應用于腮腺手術中，其切口為“N”型，包括耳前段、耳后段以及發際線段[5]。此種切口提供了相當于Blair切口的視野暴露并將部分瘢痕隱藏于耳后及發際線內，同時可以充分暴露胸鎖乳突肌以制備肌瓣填充術創。相較于Blair切口來說，面部提升切口找到了手術功能與術后美觀之間的一個平衡點，但是切口仍舊較長，且分離皮瓣廣泛是其不足之處。近年來，功能性外科以及微創性外科的理念越來越深入人心，對于面部提升切口進行了多次創新，演變出多種多樣的個性化改良切口，其中具有代表性的切口類型有V型切口、耳屏前切口、耳后切口、耳后發際線切口等等[8-9,17-21,28,31-32,38-40,42,46]。本研究從外觀滿意率、面部凹陷發生率、切口美觀評分、切口瘢痕評分、面部凹陷程度評分五個維度評價了患者術后外形，結果發現相較于Blair切口來說，使用美容切口患者的滿意度提高了1.63倍(95% CI，1.49～1.79)，各項評分也均占優，說明使用美容切口可以大大提高患者術后面容滿意度。

其次，本研究首次通過薈萃分析發現美容切口的應用可以減少腮腺術后引流量(約17.67%)，同時降低患者術后長期并發癥的發生率，包括口干發生率降低81%(95% CI，54%～92%)、暫時性面癱發生率下降35%(95% CI，23%～45%)、耳周麻木發生率降低40%(95% CI，28%～50%)、Frey綜合征發生率下降44%(95% CI，31%～54%)。這可能和以下原因相關：①采用美容切口后切口的長度明顯下降，平均減少了4.90 cm(95% CI，2.89～6.90)，減少了翻瓣、解剖的范圍，降低損傷面神經以及耳大神經的概率，同時可以減少手術軟組織的損傷；②部分美容切口設計避開了重要的神經結構，如針對耳屏前的腮腺腫瘤，設計單一的耳屏前切口，切口不累及耳垂，避免損傷耳大神經；③腮腺切除手術的范圍(良性腫瘤或低度惡性腫瘤)更為精準個性化，從傳統的完整的淺葉切除，到腮腺的區域性切除(切除腫瘤及周緣0.5～2 cm的正常腺體組織)，再到囊外切除術(只切除腫瘤及周緣2～3 mm的腺體組織)[2,47-49]。越精準個性化的腫物切除，損傷面神經的概率就越小，有效降低了暫時性面癱的發生率。

本研究發現，使用美容切口并不會增加患者的手術時間、住院時間、術后短期并發癥發生率以及術后的復發率，這充分說明了美容切口在腮腺手術治療中的安全性以及可操作性。但是，美容切口也有其局限性：其一，朱宇夢等[10]指出，腮腺手術的目的是在保證治療效果的前提下盡量采用美容切口或者小切口，而不是一味追求美學效果。部分美容切口只能提供相對有限的手術暴露視野或僅針對特定部位的腮腺腫瘤，例如針對V型切口，有研究[9-10]指出，該切口的適應證為耳周附近的腮腺淺葉良性腫瘤，腫瘤大小應當小于5 cm，深葉的腫瘤盡量不要采取此種切口[15]。若強行將適應證擴大，容易辨認不清神經結構及腫瘤邊界，增加神經損傷以及腫瘤破裂的風險。其二，美容切口的翻瓣難度較傳統Blair切口大[50]，主要在于切口設計大部分隱藏于耳后。這片區域翻瓣層次較淺，容易造成翻瓣時皮瓣穿孔，故不建議初學者使用美容切口設計。其三，針對腮腺惡性腫瘤患者，我們僅建議將美容切口應用于低度腮腺惡性腫瘤當中。相當一部分高度惡性的腮腺腫瘤不僅要進行腮腺深葉組織的摘除，而且要同期進行同側頸部淋巴的清掃，此時傳統的Blair切口不僅可以完整暴露手術區域，并且其切口設計可以和頸清切口設計完美對接。這也是此次納入的40篇文獻中，僅有9篇文獻將美容切口應用于惡性腫瘤的原因。

本研究存在著以下局限性：①此次納入的文獻均為隊列研究，缺乏隨機對照試驗，目前尚缺乏美容切口與Blair切口的隨機對照試驗，這也是今后研究的方向；②部分指標研究間異質性過大，這可能跟不同術者的經驗、醫療水平存在差異有關；③受限于文獻數據，未將各種不同類型的美容切口進行組內對比，這可能會產生一定的研究異質性；④研究無法驗證聯合使用胸鎖乳突肌皮瓣或者生物膜等附加手術方法對結果產生的影響。

4 結論

本研究基于現有證據，共納入2 887例患者作為研究對象進行Meta分析。結果顯示，在腮腺手術中使用美容切口設計相較于傳統的Blair切口來說，減少了術后引流量，降低了術后長期并發癥的發生率，并大大提高了患者術后外觀滿意度，推薦在臨床上使用。