重癥監護室危重患者氣管切開后機械通氣致肺部感染的臨床危險因素

張巖鵬，馬晶

（新疆維吾爾自治區中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

氣管切開患者肺部感染的治療固然重要，預防其發生也具有重要作用，防控得當可有效降低肺部感染率和死亡率，保障患者生命安全[1]。本研究通過回顧60例氣管切開患者的臨床資料，旨在分析氣管切開術后肺部感染的危險因素，以期為臨床治療和預防提供依據，見如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年1月至2021年1月收治的60例氣管切開治療的危重患者臨床資料。納入標準：①ICU 行氣管切開機械通氣，且機械通氣時間＞48 h。②實驗室檢查、痰培養細菌學檢查、病理資料等保存完整；③患者家屬對研究內容知情同意，且對研究調查配合依從性好者。排除標準：①進入ICU 前即合并呼吸道感染者；②氣管切開后48～72 h 死亡者；③未成年人、妊娠及哺乳期婦女；④機械通氣維持時間＞35 d，干擾因素過多，不進入研究；⑤肺挫傷患者。

根據是否發生肺部感染，對研究對象進行分組，其中發生肺部感染者共25例，進入感染組，未發生感染者35例進入非感染組。

1.2 肺部感染診斷標準

符合成人下呼吸道感染診治指南中關于肺部感染診斷標準：①氣管切開機械通氣時間＞48 h；②有濃痰或氣道分泌物增加，氣道分泌物培養出病原菌；③有發熱癥狀；④白細胞計數≥10×109/L，中性粒細胞百分率＞70%；⑤肺部見實體體征或濕啰音，影像學檢查顯示肺部炎性陰影[2-3]。

1.3 方法

臨床治療方法：均行氣管切開機械通氣輔助治療，利用容量控制、壓力控制等通氣模式。呼吸機管道每周更換1次，連續監測心電、血壓、氧飽和度。給予抗生素預防感染，給予腸內或腸外營養，選擇合適時機撤機。

呼吸道分泌物培養：氣管切開后3d、7d分別采集患者咽部、下呼吸道分泌物進行培養，采用全自動菌種鑒定儀鑒定培養結果。

臨床資料收集：收集患者一般資料（包括人口學資料、病史資料等）、病例問診資料、痰培養細菌學檢查資料、實驗室檢查、影像學檢查資料、ICU監測資料。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件處理資料，連續型變量采用（）表示，分類變量采用（%）表示，分別以t和卡方檢驗，對氣管切開患者肺部感染危險因素的單因素分析用卡方檢驗，單因素分析中有意義變量則納入多因素Logistic 回歸分析，采用逐步回歸法分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 氣管切開肺部感染患者病原菌分布情況

60例患者中共25例發生肺部感染，25例患者共分離出35 株病原菌：革蘭陰性菌25 株（71.43%），包括肺炎克雷伯菌10 株、鮑曼不動桿菌8 株、銅綠假單胞桿菌7 株；革蘭陽性菌6 株（17.14%），其中肺炎鏈球菌3 株、金黃色葡萄球菌3 株；真菌4 株（11.43%），光滑念珠菌株2 株、白色念珠菌2 株。

2.2 氣管切開患者發生肺部感染的單因素分析

感染組與非感染組在年齡、血糖水平、機械通氣時間、抗生素連續使用時間、APACHE Ⅱ評分、肺部基礎病史、腸飼營養時間、抗生素合用種類方面具有統計學差異（P＜0.05）；在性別、利尿劑使用時間、高血壓病史、吸煙史方面對比無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 氣管切開患者發生肺部感染的單因素分析[n(%)]

2.3 氣管切開患者發生肺部感染的多因素分析

將單因素分析中具有統計學意義的因素作為自變量，肺部感染情況作為因變量，進行多因素非條件Logistic 回歸分析，各因素賦值如表2 所示。結果顯示年齡≥60歲、有肺部基礎病史、血糖水平、機械通氣時間＞5d、抗生素連續使用＞3d、APACHE Ⅱ評分＞15分為氣管切開后肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05），未發現腸飼營養時間、抗生素合用種類為肺部感染發病相關危險因素（P＞0.05），見表3。

表2 各因素賦值情況

表3 氣管切開患者發生肺部感染的多因素回歸分析

3 討論

氣管切開術即切開頸段氣管，將金屬氣管和硅膠套管置入以解除喉源性呼吸困難、下呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常等所致的呼吸困難的手術[4]。氣管切開后導致氣管直接向外界開放，破壞其正常功能，加之氣管切開作為有創操作可導致氣道內應激性炎癥發生，增加氣道內分泌物，因此氣管切開術可導致患者肺部感染風險提高，尤其是ICU 患者病情危重，自身免疫力下降，機體處于應激狀態，進一步提高了下呼吸道感染風險[5-6]。肺部感染可導致呼吸機撤機困難，延長住院時間，增加死亡率[7]。

本次研究中，60例患者共25例患者發生肺部感染，從肺部感染患者氣道分泌物培養菌株來看以革蘭陰性菌感染為主，同相關研究有一致性。肺炎克雷白桿菌發病率最高，其為條件致病菌，在患者免疫力下降時可經呼吸道進入肺部，引發肺實質病變，其次是鮑曼不動桿菌，其是非乳糖發酵和嚴格需氧的條件致病菌，上述菌群近年來有不同程度耐藥性[8]，在治療時應當根據藥敏試驗慎重選擇抗生素。

多因素分析結果顯示，年齡＞60歲、血糖水平＞7.8mmol/L、機械通氣時間＞5d、抗生素連續使用＞3d、APACHE Ⅱ評分＞15分為氣管切開后肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05）。隨著年齡增加，肺部感染風險逐漸增大，老年患者通常伴隨多種基礎疾病，自身免疫力下降，加之氣道纖毛生理運動功能減退，咳嗽反射遲緩，不易清理痰液；糖尿病患者血糖水平長期控制不佳可導致體內代謝紊亂，引發防御機制降低，同時較高的血糖水平為細菌繁殖提供一定有利條件，從而增加感染風險[9]。機械通氣時間越長，意味著患者在高危風險中暴露時間越長，發生呼吸機相關性肺炎機率越高，因此應當密切關注撤機指征，在合適時機盡早撤機。APACHE Ⅱ評分反映了患者疾病嚴重程度，評分越高，患者基礎情況越差，越容易受到病菌感染[10]。以慢阻肺為代表的肺部基礎疾病是導致肺功能下降的重要因素，此類患者呼吸功能呈現不同程度下降，排痰困難，且在機械通氣前多合并肺部炎癥，因此發生肺部感染的機率顯著增高。