膽囊息肉中西醫(yī)結(jié)合診療研究現(xiàn)狀

孫 勇

(巴南區(qū)中醫(yī)院 重慶巴南 401320)

膽囊息肉樣變（Polypoid lesions of gallbladder，PLG）即膽囊息肉，一般是指影像學的描述，源于膽囊黏膜局部隆起或向膽囊內(nèi)突起的病變。國內(nèi)人群PLG的發(fā)病率為0.3%～9.5%[1]。PLG有癌變的可能，有些患者很恐慌，盲目采用手術(shù)治療；有些患者恐懼手術(shù)或不在意而放任不管，最終癌變而失去治療時機[1]。對于非手術(shù)膽囊息肉患者，中醫(yī)藥的治療可能有優(yōu)勢[2]。因此，PLG的及時正確診斷、癌變的預(yù)測和積極、正確的治療策略至關(guān)重要。目前國內(nèi)外相關(guān)觀點眾多，本文就此做一綜述討論，供臨床參考。

一、膽囊息肉的分型與診斷

大多數(shù)PLG病人無明顯臨床癥狀，有臨床表現(xiàn)者多數(shù)為右上腹隱痛，右肩部放射痛，偶伴腹脹、黃疸、惡心、厭食等癥狀，體征為墨菲氏征陽性[3]。PLG絕大部分為良性病變，少數(shù)為早期腫瘤或惡性腫瘤。為方便診療，國外文獻[1]將良性PLG分為良性腫瘤性息肉和假瘤性息肉兩大類。假瘤是指影像似腫瘤而非腫瘤的病變，包括膽固醇性息肉、炎癥性息肉、膽囊腺肌瘤、組織異位性息肉等。其中，膽固醇性息肉約占PLG的55%～60%，非膽固醇性息肉約占PLG的35%，無惡變傾向[4]；良性腫瘤性息肉可來源于上皮組織和支持組織，包括息肉型早期膽囊癌、膽囊腺瘤、脂肪瘤、纖維瘤等真性腫瘤，有惡變傾向[3-5]。膽囊息肉的診斷決定了治療方案，需影像學檢查。腹部超聲檢查具有快捷、經(jīng)濟等優(yōu)點，是PLG首選的檢查診斷方法[3，4]。PLG的超聲診斷要點：病變?yōu)槿轭^狀、球形或菜花狀，單發(fā)或多發(fā)，附于膽囊壁，影像是強或中等回聲，位置固定，后方無聲影，呈現(xiàn)慧尾征和漂浮感者提示膽固醇性息肉。內(nèi)鏡超聲診斷效果明顯比B超強[4]，更容易地區(qū)分腺瘤和腺癌，定性診斷方面CT優(yōu)于B超；磁共振成像(MRI)及其與MRCP(磁共振胰膽管造影)的結(jié)合用于區(qū)分良性和惡性息肉；內(nèi)鏡或超聲引導下的細針穿刺細胞學對膽囊壁病變的鑒別診斷更敏感、準確[4]。

中醫(yī)學對PLG辯證分型[3]為：1.肝郁氣滯型。右脅以脹痛為主，疼痛常隨情志變化而增減，苔薄白，善太息或時有暖氣，納少，脈弦；2.痰瘀交阻型。右脅悶脹不適，口粘不渴，或渴不欲飲，苔白膩，舌質(zhì)淡，大便無形粘膩不爽，頭昏，脈沉或弦滑；3.肝膽濕熱蘊結(jié)型。右脅疼痛或脹痛不適，舌苔黃或厚膩，舌質(zhì)紅，腹脹滿，口干、口苦，小便黃赤，大便干結(jié)，脈弦滑或弦數(shù)。

二、膽囊息肉的癌變的預(yù)測

文獻報道[4,6]，息肉樣病變發(fā)展為癌的風險為0～27%。膽囊息肉具有惡變傾向（癌前病變）[4,7]的特征如下：1.單發(fā)、無蒂息肉，且生長速度塊者(增加速度>3mm/6個月)；2.年齡>50歲的單發(fā)膽囊息肉患者；3.息肉直徑≥10mm；4.合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的息肉，直徑<10mm；5.單發(fā)息肉、伴隨癥狀和有無血流信號也是危險因素。杜運生等[8]探討了膽囊息肉判別診斷公式D=0.02×年齡+0.3X1+0.9X2+0.15X3-5.5。其中，X1為息肉的部位：在底部1分，體部2分，頸部3分；X2為息肉的B超影像：單發(fā)1分，寬蒂1分，中回聲1分，低回聲2分，邊緣不光滑1分，基底膽囊壁增厚2分，X3是息肉大小(mm)。D<0為良性，02.5為惡性。

三、膽囊息肉的非手術(shù)治療

膽囊具有儲存、濃縮膽汁及調(diào)節(jié)膽管壓力的功能，還參與免疫及其他復(fù)雜化學功能，不應(yīng)輕易切除[4]。PLG非手術(shù)治療方案包括[1,4,5]：對于無臨床癥狀、膽囊功能正常的假性息肉患者定期隨訪；無癥狀良性非膽固醇性帶蒂息肉樣病變患者，膽囊功能良好、無并發(fā)癥、無炎癥者，通過進一步定性檢查有惡變風險，且PLG≤5mm，建議5年內(nèi)每半年進行超聲檢查隨訪；無惡變危險因素，且膽囊息肉≤5mm者，建議每2年一次隨訪。隨訪病人應(yīng)積極采取非手術(shù)治療，包括改變生活方式降低風險，以及采用消炎利膽片等抗炎治療。中醫(yī)藥治療PLG可以使膽囊息肉的生長速度減慢甚至消除息肉[3,4]。其治療：對于肝郁氣滯型以疏肝利膽解郁、收澀化瘀透絡(luò)為主；對于痰瘀交阻型以化痰消積健脾、酸澀腐息透絡(luò)為主；對于濕熱蘊結(jié)型以清熱祛濕利膽、化瘀散結(jié)透絡(luò)為主。邵華研發(fā)的化瘀利膽湯等單方，及文金散、清膽散結(jié)丸等中成藥均有較好效果。

四、膽囊息肉的手術(shù)治療

膽囊息肉的手術(shù)指征[3,4]：1.年齡>50歲的單發(fā)息肉患者；2.有癥狀或合并有膽囊疾病且膽囊功能異常；3.直徑>10mm，蒂比較粗大者，尤其是位置在膽囊頸部或底部；4.無蒂或粗蒂息肉，或者膽囊壁局限性增厚并有增大趨勢；5.息肉內(nèi)彩色多普勒血流顯像顯示明顯血流信號或其他檢查定性癌變高風險的患者；6.隨訪發(fā)現(xiàn)息肉生長速度較快>2mm/6個月；7.除外其他胃腸道腫瘤后，腫瘤標記物(AFP、cEA等）明顯升高者；8.已確定癌變的息肉或上述預(yù)測公式D<2.5。手術(shù)方式有傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除、腹腔鏡膽囊切除（LC）和保膽息肉切除術(shù)[1,3,4]。有手術(shù)指征膽囊息肉患者應(yīng)該行膽囊手術(shù)，有癌變風險的良性息肉建議經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），對存在惡性腫瘤的病灶行開腹膽囊切除術(shù)[4]。

膽囊具有重要生理功能，切除膽囊后可能引起消化不良、返流性胃炎及結(jié)腸癌的發(fā)生等不良后果。我們建議視情況可采取保膽手術(shù)治療[5,6]。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽息肉切除術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)B超或其他影像學檢查確診為PLG且息肉直徑>5mm；超聲檢查膽囊壁厚度≤4mm，膽囊功能正常，年齡<70歲，膽囊息肉癌變、膽囊高級別上皮內(nèi)瘤變、合并彌漫性膽囊腺肌癥、膽囊腺瘤性息肉基底部較寬無法徹底切凈者除外。術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果為癌變、出血不易止住的要變更為膽囊切除術(shù)[5,6]。中藥膽寧片有利于保膽取石手術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)，對保膽取息肉術(shù)后可能也有效果，但需要進一步研究。

五、小結(jié)

膽囊息肉需要根據(jù)具體病情進行診斷評估，無癌前病變風險的PLG可以定期觀察，同時采用中西醫(yī)結(jié)合方法積極治療，有手術(shù)指證的PLG癌變風險小的盡量采用保膽手術(shù)，結(jié)合中藥治療加速康復(fù)。對于PLG不可盲目手術(shù)，也不可放棄積極治療，中西醫(yī)結(jié)合治療PLG有很大優(yōu)勢，但還需進一步研究。