1例舌根癌腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理

舌根癌在臨床上的發(fā)病率較低，Reddy等[1]研究了英格蘭從1985年到2006年舌根癌的發(fā)病率，其中男性發(fā)病率為6.7%，女性為6.5%。大多數(shù)舌根癌發(fā)生在65歲以上的人群[2]，40～69歲發(fā)病率最高[1]。由于舌根癌位置較隱蔽、不宜察覺(jué)，舌根部血液及淋巴循環(huán)較豐富，加之局部運(yùn)動(dòng)頻繁，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。晚期頭頸部腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為48.6%[3]，最常轉(zhuǎn)移的部位分別是肺(83.4%)、骨(31.1%)和肝(6.0%)[4]，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅有3.3%[5]。最容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤是肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤[6]，臨床上舌根癌腦轉(zhuǎn)移極少見(jiàn)。Poddar等[7]報(bào)道了1例舌根癌放療后9年發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的病人，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。我院收治了1例舌根癌腦轉(zhuǎn)移的病人，行放療及靶向治療期間出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、骨髓抑制等并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理，住院1個(gè)月后出院，出院3個(gè)月后復(fù)查病灶明顯縮小，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，男，76歲。因“舌根癌術(shù)后粒子植入放射治療后2年，頭痛半月余”入院。病人2013年5月無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊，約雞蛋大小，無(wú)疼痛，未引起重視。2016年春節(jié)期間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)飲食吞咽困難，語(yǔ)言不利，行腦部增強(qiáng)CT考慮為多發(fā)腔隙性腦梗死。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療，但癥狀未明顯改善。2016年5月13日行頸部核磁共振成像(MRI)檢查示：①左側(cè)口咽旁間隙囊性占位；②雙側(cè)頸深部、頜下、頦下淋巴結(jié)腫大。鼻咽部MRI平掃示：喉咽前左側(cè)壁腫塊影，伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)。鼻咽喉鏡檢查提示：舌根新生物(左)。2016年5月25日行頸外進(jìn)路左咽旁間隙腫物摘除術(shù)+左腮腺淺葉腫物切除術(shù)+左頜下腺切除術(shù)+左舌根惡性腫物切除術(shù)+11、12、15、16、35、41、43復(fù)雜牙拔出術(shù)+根尖搔刮術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后病檢：(左咽側(cè)舌根頸部)癌在多形性腺瘤中(浸潤(rùn)性癌)，癌侵及肌組織，惡性成分以涎腺導(dǎo)管癌和鱗狀細(xì)胞癌為主。術(shù)后行粒子植入放射治療。2017年復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。2018年9月初病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，癥狀逐漸加重。行腦部MRI增強(qiáng)掃描：雙側(cè)額葉、右側(cè)顳葉、頂葉、小腦半球、腦橋左側(cè)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化灶，較大者位于右側(cè)顳葉，大小約1.2 cm×1.0 cm，結(jié)合病史，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。肺部增強(qiáng)CT提示雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，大者位于右肺上葉，大小約2.5 cm×1.9 cm，邊緣見(jiàn)多發(fā)淺分葉，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。全身骨掃描技術(shù)(ECT)示:右側(cè)顳骨骨質(zhì)代謝異?；钴S灶，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能性大。后行全腦放療及左側(cè)腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放療。治療后病人頭痛癥狀較前好轉(zhuǎn)。病人高齡，雖然屬于全身轉(zhuǎn)移，但經(jīng)過(guò)評(píng)估，無(wú)法耐受化療，后期口服甲磺酸阿帕替尼治療，3個(gè)月后復(fù)查腦MRI提示：右側(cè)頂葉皮質(zhì)區(qū)見(jiàn)小環(huán)形輕度強(qiáng)化，形態(tài)同前；余腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化；肺部CT提示雙肺轉(zhuǎn)移瘤空洞形成。說(shuō)明治療效果顯著。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人一旦得知癌癥已多處轉(zhuǎn)移，會(huì)出現(xiàn)悲觀、絕望和恐懼心理，心理壓力增大，會(huì)對(duì)生活和治療失去信心。為此家屬與醫(yī)護(hù)人員協(xié)商,暫不將實(shí)情告知病人,讓病人有一個(gè)逐漸接受現(xiàn)實(shí)的過(guò)程。該病需行放療，因病人對(duì)放療的知識(shí)欠缺，容易產(chǎn)生恐懼,所以應(yīng)耐心向病人及家屬講解有關(guān)放療知識(shí),使病人正確對(duì)待放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2.2 預(yù)防跌倒 病人年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，走路步履不穩(wěn),肢體搖晃。因此,住院期間預(yù)防發(fā)生跌倒十分重要。首先要對(duì)病人跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，告知病人及家屬評(píng)估結(jié)果，并對(duì)此采取相應(yīng)的措施,對(duì)病人提供個(gè)體化護(hù)理。如廁、洗澡離床活動(dòng)時(shí)需家屬及陪護(hù)的攙扶，去放療時(shí)最好拄拐杖；家屬及陪護(hù)人員外出須告知護(hù)士,此階段護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,上好床欄，指導(dǎo)病人使用呼叫鈴，主動(dòng)關(guān)心病人,滿足其需求。同時(shí)要保持地面清潔、干燥,指導(dǎo)病人穿防滑鞋。

2.3 放療前護(hù)理 放療前向病人及家屬詳細(xì)講解照射部位，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。照射前盡量剃光頭，做好病人放療前的指導(dǎo)工作。

2.4 放療期間的護(hù)理

2.4.1 飲食護(hù)理 放療可能影響病人食欲，出現(xiàn)食欲缺乏等不良反應(yīng)。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素，清淡且易消化的食物,多食用新鮮蔬菜和水果。少食多餐，多飲水。避免食用油膩和辛辣刺激性食物。對(duì)因?yàn)榉暖熞鸬姆派湫阅X水腫，出現(xiàn)惡心、嘔吐的病人對(duì)其進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。

2.4.2 皮膚護(hù)理 放療會(huì)損傷病人皮膚表面的組織細(xì)胞,可能出現(xiàn)皮膚潰瘍、瘙癢、放射性皮炎等癥狀。因此，放療野皮膚應(yīng)保持清潔、干燥,不搔抓及熱敷；告知病人用柔軟毛巾和溫水清洗；禁止用刺激性的洗滌、護(hù)膚用品以及碘酒、酒精等刺激性藥物。外出時(shí)戴布帽防止日光照射。

2.5 并發(fā)癥護(hù)理

2.5.1 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理 放療易造成放射性腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)頭痛。因此，放療期間需要密切監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)、瞳孔變化、語(yǔ)言及肢體情況，注意詢問(wèn)有無(wú)頭痛，有無(wú)視力改變等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高應(yīng)遵醫(yī)囑服用止痛藥，及時(shí)靜脈輸注甘露醇、地塞米松等脫水藥，并做好病人及家屬的安慰工作。

2.5.2 骨髓抑制的護(hù)理 病人放療期間可出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制,表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板、血紅蛋白不同程度的下降。治療過(guò)程中每周定期復(fù)查血常規(guī)。當(dāng)白細(xì)胞、單核細(xì)胞絕對(duì)值、血小板降至正常值以下并處于下降趨勢(shì)時(shí)，提醒醫(yī)生，必要時(shí)暫停放療，遵醫(yī)囑予以粒細(xì)胞刺激因子皮下注射,動(dòng)態(tài)觀察病人血常規(guī)的變化。

2.6 服用甲磺酸阿帕替尼的護(hù)理 服用甲磺酸阿帕替尼過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)主要包括血壓升高、蛋白尿、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、手足綜合征、口腔潰瘍、出血等[8]。不良反應(yīng)多發(fā)生在服藥期間,此階段應(yīng)采取積極有效的對(duì)癥治療及護(hù)理措施。

2.6.1 高血壓 病人口服甲磺酸阿帕替尼后出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適，出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓或原發(fā)性高血壓加重,一般在口服甲磺酸阿帕替尼2周左右發(fā)生[9]。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，并記錄血壓變化，詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈、嘔吐等癥狀。病人在用藥后每天3次自我監(jiān)測(cè)，若血壓較高囑其按醫(yī)囑服用降壓藥物,根據(jù)血壓波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整用量,不可自行加減用量或停藥。若血壓持續(xù)升高或降低不明顯,根據(jù)醫(yī)囑降低藥物劑量。

2.6.2 蛋白尿 蛋白尿一般在服藥后3周左右發(fā)生。囑病人服藥期間前2個(gè)月每隔2周檢測(cè)1次尿常規(guī)，之后每個(gè)月檢測(cè)1次。若尿常規(guī)檢查出現(xiàn)尿蛋白告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.6.3 出血 病人服藥期間應(yīng)隨時(shí)觀察自己身體是否有明顯的出血點(diǎn),有無(wú)血尿、黑便、咳血、鼻腔及牙齦出血等。每周復(fù)查血常規(guī)及凝血功能,一旦有出血跡象應(yīng)及時(shí)停藥，立即就醫(yī)。

2.6.4 手足綜合征 囑病人在服藥期間保持皮膚濕潤(rùn),適當(dāng)在皮膚上涂凡士林軟膏；避免手掌和足底機(jī)械性損傷和摩擦；避免行較重的體力勞動(dòng)和強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)。手足避免接觸高熱和直接日曬,可適當(dāng)使用防曬霜。局部皮膚出現(xiàn)水皰后要防止水皰破裂，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；若水皰已破裂,要給予局部清潔換藥,直至創(chuàng)面愈合[10]。

2.6.5 其他反應(yīng) ①消化道反應(yīng)：病人在用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道反應(yīng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥、止瀉藥、通便藥。②口腔潰瘍：癌癥病人身體調(diào)節(jié)能力較差，靶向治療在一定程度上可降低口腔黏膜再生能力,導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生。因此，病人服藥期間需注意口腔衛(wèi)生，餐后漱口、刷牙時(shí)避免損傷口腔黏膜。對(duì)疼痛不能進(jìn)食者可選用2%利多卡因含漱。③心臟毒性：有心臟病病史者需慎用該藥,服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖和心臟彩超。④肝臟毒性:復(fù)查肝功能可出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高或總膽紅素升高,應(yīng)每隔2周復(fù)查肝功能，遵醫(yī)囑服用護(hù)肝降酶的藥物。

2.7 出院指導(dǎo) 病人舌根癌全身轉(zhuǎn)移，雖然治療結(jié)束后暫時(shí)控制了病情,但遠(yuǎn)期預(yù)后不良,所以與病人家屬積極進(jìn)行溝通，告知疾病的不良后果，讓家屬提前做好心理準(zhǔn)備。出院后病人要繼續(xù)遵醫(yī)囑口服甲磺酸阿帕替尼，定期監(jiān)測(cè)血壓，隨時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、尿常規(guī)、心電圖等相關(guān)指標(biāo)。若出現(xiàn)不適，檢測(cè)指標(biāo)有異常及時(shí)就診。

3 討論

近年來(lái)舌根癌發(fā)病率逐漸升高[11]。雖然治療手段不斷改進(jìn),但腫瘤晚期病人疾病控制率和生存率無(wú)明顯提高。既往研究認(rèn)為舌根癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素為煙草和酒精，但近十幾年的研究表明,人乳頭瘤病毒(HPV)感染已經(jīng)超過(guò)煙草和酒精成為歐美國(guó)家舌根癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。研究報(bào)道丹麥舌根鱗狀細(xì)胞癌病人HPV感染率高達(dá)51.4%(210例)[12]。中國(guó)香港舌根鱗狀細(xì)胞癌HPV陽(yáng)性率為18.3%,但內(nèi)地未檢測(cè)出HPV陽(yáng)性病人[13]。因此，目前煙草和酒精仍為中國(guó)舌根癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，除吸煙和飲酒外,年齡、分期、HPV感染均影響病人預(yù)后[14]。

研究表明幾乎所有頭頸部腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都與肺有關(guān)[15],腦轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)經(jīng)常發(fā)生在肺轉(zhuǎn)移之后[6]。88%的病人有多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，82%的病人有顱外轉(zhuǎn)移，94%的病人有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移間隔期的中位數(shù)是15個(gè)月[16]。本例病案中病人在治療23個(gè)月后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后的總生存期為42.7個(gè)月[3]。生存期預(yù)測(cè)因素包括無(wú)其他顱外疾病，年齡不超過(guò)60歲，行放射治療后[17]，較高的體能狀態(tài)(ECOG)評(píng)分等[18]。頭頸部腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)性病變或局部晚期的病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能性大。其中超過(guò)一半的腦轉(zhuǎn)移是與HPV感染相關(guān)的[19]。單因素分析中T分期和N分期以及病理分級(jí)是腦轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素[20]。頭頸部腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的機(jī)制可能是腫瘤通過(guò)血管和神經(jīng)逆行到顱內(nèi)[5]。

舌根癌腦轉(zhuǎn)移后預(yù)后較差，在大多數(shù)情況下是純粹的姑息性治療。若轉(zhuǎn)移到肺，可以通過(guò)手術(shù)切除病灶來(lái)長(zhǎng)期控制疾?。环暖煂?duì)于骨轉(zhuǎn)移有一定作用；腦轉(zhuǎn)移瘤的治療主要靠全腦放療；化療對(duì)舌根癌腦轉(zhuǎn)移后的治療意義不大?；诨虮磉_(dá)異常或阻斷細(xì)胞表面受體這兩種方式抑制腫瘤血管生成有可能為舌根癌腦轉(zhuǎn)移提供一種新的治療方式[21]。甲磺酸阿帕替尼能為舌根癌腦轉(zhuǎn)移病人帶來(lái)明顯的生存獲益，顯著延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。在服藥期間重視靶向藥物的不良反應(yīng)，并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),保證藥物療效發(fā)揮,可為今后的臨床護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。