·護理管理·術中獲得性壓瘡安全管理的軟件設計及應用研究

術中獲得性壓瘡也稱為手術壓力性損傷，是指病人術中皮膚受壓部位與手術后幾小時至6 d內發生的組織損傷，其中以術后1～3 d最常見[1-2]。手術病人在手術過程中受到各種因素的限制，以及病人的手術體位受限無法緩解組織壓力，會不可避免地出現壓力性損傷現象，成為圍術期常見的皮膚安全問題。Schoonhoven等[3]報道手術壓力性損傷發生率達4.7%～66.0%。國內研究顯示23%的院內壓力性損傷與手術有關[4-5]。因此降低手術相關壓力性損傷發生率成為手術室質量控制指標的關注焦點，也是圍術期病人皮膚安全管理的關鍵環節。但是由于缺乏對術中獲得性壓力性損傷相關風險等級及術前皮膚狀況的深度了解，手術室護士只能在發生壓力性損傷后予以進行護理干預的問題，且手術室護士在對壓瘡的風險評估、防范措施的有效落實存在差異性。而臨床護士對術中獲得性壓瘡的認知也有限，被動地接受并照護病人于術后出現的壓力性損傷。同時未能對臨床術中獲得性壓瘡護理數據進行有效智能化收集和分析[6-8]。為解決上述問題，2017年8月由手術室、臨床外科護理團隊、智業軟件股份有限公司成員組成課題小組，設計研發“圍術期病人術中獲得性壓瘡安全管理程序軟件”，并于2018年1月實施臨床應用，促進手術病人皮膚安全管理。現將軟件設計和應用研究結果報告如下。

1 方法

1.1 系統結構 系統以護理電子病歷為系統主平臺，在醫院綜合信息平臺下建立模塊，該系統采用展現層、服務交互層、應用邏輯層、數據層的4層構架[9]。系統可實現病區、手術室病人皮膚護理數據信息共享，進行術中獲得性壓瘡高危預警提醒，提供相應臨床護理決策支持，從而提高手術病人壓瘡護理質量和護理效率，構建連續、動態的術中獲得性壓瘡護理新模式。

1.2 系統功能模塊

1.2.1 術中獲得性壓瘡風險識別模塊 術中獲得性壓瘡風險評估記錄模塊，包括自動獲取病區術前病人的皮膚情況，篩選高危風險的手術病人，并自動抓取電子病歷內的各項數據，結合護理人員的評估形成手術壓力性損傷高危因素風險評估。

1.2.2 壓瘡防范措施決策支持模塊 在符合臨床壓力性損傷循證證據支持下主動預警提示觸發臨床干預，實現術中獲得性壓瘡的臨床決策應用，滿足護理工作中循證護理實踐的需求。

1.2.3 高危病人術后預警提醒模塊 完成與病房護士的信息交互，實現術中獲得性壓力性損傷高危預警提醒、決策分析支持，并通過電子病歷互聯互通的應用呈現幫助臨床護理人員觀察壓力性損傷進展、及時采取護理措施、解決臨床問題[10]。

1.2.4 術后跟蹤隨訪及情況反饋模塊 信息的匯總記錄手術病人不同時間段內存在的壓力性損傷風險因素及所采取的干預措施，手術室護士與病房護士均能隨時獲取查閱手術病人壓力性損傷的護理情況、發展及轉歸。同時也便于護理管理者及時了解手術壓力性損傷發生事件，及時跟進事件的進展與改善狀況，并通過數據統計分析提取有用信息和概況總結，為干預措施的實施效果評價提供依據。

2 臨床應用及效果

2.1 操作規程 手術室護士填寫手術室護理記錄單，系統自動獲取相關手術病人術中獲得性壓瘡高危敏感因素[斯卡特觸發點：病人年齡、體質指數(BMI)、美國麻醉師協會(ASA)評分、預計手術時長],相應評估項目對應分數，并自動累計上述項目得分，得出病人壓瘡危險評估風險等級。根據評估結果系統觸發臨床決策支持系統，巡回護士勾選此病人實際應用的術前預防措施。并填寫Munro圍術期壓瘡評估表[11-13]，提示術中獲得性壓瘡風險等級，同時以提交護理問題及相應護理計劃的形式，提示下一護理單元關注并采取相應的皮膚護理措施；提示病房需重點關注并采取相應護理措施及再評估，在相應護理單元責任護士的病人任務列表、PDA工作查核界面內都予以提醒，并督促病房護士及時完成工作任務。通過護理電子病歷系統的互聯互通，巡回護士與病區護士均可通過電子病歷共同查看病人受壓部位皮膚情況，如發生壓瘡者立即上報護理部。在病人住院期間巡回護士和病區護士可隨時通過臨床護理信息系統相互查閱病人壓瘡評估及護理情況。

2.2 質量控制

2.2.1 術中獲得性壓瘡高危因素評估的質量控制管理 系統可生成手術病人壓瘡風險評估相關情況一覽表，護士長依據此表格查詢手術病人的壓瘡評估率及相應的準確性，發現漏評估者或評估不準確者立即通知，可有效提高護士執行壓瘡評估工作的主動性及正確性。

2.2.2 術中獲得性壓瘡進展情況的質量控制管理 手術室評估病人皮膚壓之可褪，提交護理問題(有術中獲得性壓瘡的可能)、護理措施、護理預期目標(病人出現什么部位皮膚壓之可褪，72 h內注意防護及關注)；病房護士72 h內予以關注并采取減壓等壓瘡防護措施，并進行效果評價；如有發生壓之可褪部位的皮膚情況進展為壓瘡，予以反饋至電子病歷系統的手術室今日待辦事項一欄，予以提示反饋信息共享。凡在手術離開手術間評估為皮膚壓之可褪或壓瘡的分別在手術室智業電子病歷系統內的多病人視圖——今日待辦事項中記錄，以便于手術室護士長在線了解手術壓瘡發展情況。

2.2.3 病房壓瘡管理的信息反饋 如病房發現術中獲得性壓瘡進展情況可填寫壓瘡報告表，相應信息也可通過系統反饋至電子病歷系統的手術室今日待辦事項一欄，予以提示反饋信息共享及質量控制。通過系統的反饋可及時督促手術室與病區護士溝通發現存在質疑之處，避免溝通不暢或信息傳遞不及時而導致的弊端發生。

2.2.4 報表數據匯總 通過以不同時段予以報表統計匯總手術病人皮膚情況壓之可褪例數、壓瘡例數、壓之可褪72 h進展或無改善例數、術前評估壓瘡或壓之可褪的例數(含病人基礎信息，病案號、姓名、手術日期、手術方式等)，從而掌握術中獲得性壓瘡的相關敏感指標數據、壓瘡護理記錄評估的規范性，并對采取措施的準確性及有效性進行評價，從而促進手術病人術中獲得性壓瘡安全管理質量的持續質量改進[14]。

2.3 實施效果 對2018年10月—2018年12月信息化自動篩選出的200 例病人進行逐個核查，判斷本系統壓瘡高危病人篩選準確率為97.27%，壓瘡發生率為0.016%。手術室護士反饋系統的運用能以更加便捷的手段進行術中獲得性壓瘡的評估及根據臨床決策支持系統提示采取相應的護理措施，滿意度為98.39%。病房護士也能及時獲取知曉壓瘡高危病人，并根據相應的護理問題及計劃提示采取應對措施，避免術中獲得性壓瘡的進展，有效控制壓瘡發生率。

3 討論

3.1 系統的運行能有效改善原有系統智能化、人機交互能力等不足的狀況 通過建立手術病人術中獲得性壓瘡臨床決策支持系統，以循證手段獲取的手術壓瘡臨床知識庫為基礎，通過信息獲取病人術前壓瘡風險的臨床數據進行手術病人壓瘡危險評估，形成手術壓瘡評估風險等級及存在的皮膚損傷問題，并對臨床數據信息進行挖掘分析。信息系統的廣泛集成和數據整合，探索電子病歷由結構化向智能化和知識化方向發展的機制。通過多個臨床應用信息系統內的數據獲取、整合及分享，按照臨床護理人員的相應關注點進行提取關鍵信息，實現術中獲得性壓瘡的數據收集、智能分析、利用及反饋，為手術病人的壓瘡質量控制管理的進一步深入廣泛研究提供基礎。將術中獲得性壓瘡風險評估作為分級預警依據，開發循證支持的護理知識庫，建立智能化人機對話的信息模型，不但使護理記錄趨于規范性，而且也為臨床護理提供預警提醒、智能糾錯、決策分析等功能，有利于提高護士專科護理和健康教育能力，提高壓瘡護理質量，降低手術壓瘡發生率[15-16]。

3.2 實現圍術期病人術中獲得性壓瘡安全的全流程信息管理 事前管理：術前系統觸發提示高危預警，并對護理行為進行決策提示，有效提高手術室護士客觀評價術中獲得性壓瘡發生的危險程度及有效實施預防措施的專業能力[17-19]。事中管理：系統觸發Munro圍術期壓瘡評估結果預警并通過護理計劃單及任務清單的形式提醒及督促病房護士關注病人存在皮膚完整性相關護理問題，及時進行相應延續性照護，以促使皮膚狀況的改善。事后管理：通過各級報表的呈現及統計分析，能直觀了解臨床工作中術中獲得性壓瘡的發生狀況，既簡化了日常統計工作，又提高了工作效率，有利于及時發現問題，達到動態監測術中獲得性壓瘡情況，利于護理管理者有效干預及提升手術病人壓力性損傷護理品質，真正做到以病人為中心，滿足臨床護理需求，使信息系統更好地服務于臨床護理人員。

3.3 術中獲得性壓瘡的發生、發展和防治需要進行連續、動態的管控 通過圍術期病人術中獲得性壓瘡安全的全流程信息管理變壓瘡終末管理為過程管理，予以相應的實施監控，促使護理人員對病人實施術中獲得性壓瘡危險因素進行評估并針對性地采取壓瘡防控措施[20-21]。通過重視基礎護理工作，實施監管，過程的嚴格控制用指標數據采集、臨床情況反饋促進護理管理者通過恰當的方式手段予以把握關鍵環節，以提高護理工作質量。