中醫鼻病序貫療法外治法治療兒童腺樣體肥大49例療效觀察

楊麗，孫書臣，段瑩，邵文葉，孫瑤*

(1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.空軍特色醫學中心，北京 100142；3.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053)

腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織。正常情況下，兒童的腺樣體組織會在2～6歲時增生明顯，10～12歲時逐漸萎縮。腺樣體增生并伴發相應癥狀者稱為腺樣體肥大[1]，在兒童中患病率為34.46%[2]，可引發多種臨床癥狀或并發癥，其中最主要也是危害最大的疾病就是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥(OSA)，患病率1.2%～5.7%[3]。目前，手術切除是治療腺樣體肥大的主要手段[4]，但切除后是否會對兒童免疫功能造成影響尚存爭議[5]，另外，已有研究證實手術年齡越小，手術風險越高[6]，加之術后并發癥、復發的問題[7]，使患兒家長更愿意接受保守療法。本研究以中醫鼻病序貫療法外治法治療兒童腺樣體肥大，通過觀察腺樣體的大小、多導睡眠監測(PSG)、腺樣體肥大引發OSA篩查量表評分的變化，觀察其療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年10月中國中醫科學院廣安門醫院耳鼻喉科門診就診的腺樣體肥大患兒49例，男23例，女26例，年齡2～10歲，平均年齡(5.27±1.07)歲，病程最短2月，最長3年，平均病程(1.26±0.32)年。

1.2 診斷標準

參照《實用小兒耳鼻咽喉科學》標準：根據鼻內窺鏡下腺樣體組織占據后鼻孔的大小劃分為4度[1，8]：Ⅰ度：腺樣體阻塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度：腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度：腺樣體阻塞后鼻孔51%～75%；Ⅳ度：腺樣體阻塞后鼻孔76%～100%；Ⅲ度及以上伴有臨床癥狀為腺樣體肥大。

1.3 納入標準

(1)年齡2～10歲；(2)以“睡眠打鼾”為主訴；(3)符合兒童腺樣體肥大的診斷標準。

1.4 排除標準

(1)有全身性疾病或嚴重的感染性疾病急性發作者；(2)先天性頜面畸形或鼻腔及咽腔結構異常患者；(3)治療過程中接受其他治療或行腺樣體切除術。

1.5 治療方法

采用中醫鼻病序貫療法外治法，即中藥蒸汽熏鼻與收集蒸餾液滴鼻。(1)熏鼻：將藥物按煎煮方法煮沸后，在特定的時間熏蒸房間，通過藥液蒸發的揮發油蒸汽作用于患兒的鼻腔，時間為10～15 min，需避免近距離接觸藥物蒸汽，以防燙傷。(2)滴鼻：煎煮過程中按中醫鼻病序貫療法要求的時間點收集揮發的蒸餾液，收集好后，與生理鹽水以1∶10比例稀釋后滴鼻，每側每次3～4滴，每日2次。

組方用紫蘇葉、魚腥草、辛夷、薄荷、防風、白芷、鵝不食草、桔梗，肺脾氣虛證患兒加黃芪、太子參、白術、茯苓、甘草；痰凝血瘀型加川芎、陳皮、赤芍、敗醬草；肺腎陰虛證加生地黃、百合等。每2周復診以調整用藥處方及治療方式，療程1～4個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 內鏡下腺樣體肥大分度

觀察治療前后腺樣體的大小變化，采用鼻咽鏡檢查，根據診斷標準，記錄治療前后內窺鏡下腺樣體大小的分度。

1.6.2 腺樣體肥大引發OSA篩查量表評分

觀察治療前后患兒癥狀，參照腺樣體肥大引發OSA篩查量表評分，包括睡眠呼吸(睡眠打鼾、鼾聲響亮、睡眠特定體位時打鼾、睡眠時出現呼吸中止)、日間功能(注意力不集中、情緒多變或經常發脾氣、多動)、鼻部癥狀(鼻塞、流涕、鼻涕色黃)、耳部癥狀(耳悶脹、中耳炎)。程度積分：無癥狀為0分，偶爾為1分，有時為2分，經常為3分。各項癥狀積分相加之和為總積分。

1.6.3 多導睡眠監測(PSG)相關指標

觀察治療前后患者睡眠呼吸情況，根據PSG監測結果，包括呼吸暫停低通氣指數(AHI)，最低血氧飽和度(LSaO2)。

1.7 療效評價標準

由于腺樣體肥大治療方法以手術切除為主，目前尚無確切保守治療評定標準。根據診斷標準，對比治療前后腺樣體分度，顯效：治療后腺樣體大小分度減小2度及以上；有效：治療后腺樣體大小分度減小1度；無效：治療后腺樣體大小無變化或較前增大。總有效率(%)=顯效率(%)+有效率(%)。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后腺樣體大小的分度情況比較

中醫鼻病序貫療法治療后，患兒接受了鼻內窺鏡復查，其中顯效10例，占20.4%；有效31例，占63.3%；無效8例，占16.3%，總有效率為83.7%(41/49)。對本研究49名患兒治療前后內鏡下的腺樣體分度情況進行分析，因最小理論頻數T=0<5，故采用Fisher精確概率法，結果顯示P<0.001，差異具有統計學意義，可以認為治療前后腺樣體肥大分度情況存在差異。其中，腺樣體Ⅳ度縮小至Ⅱ度有10例，Ⅳ度縮小至Ⅲ度有21例，Ⅲ度縮小至Ⅱ度10例，見表1、圖1。

表1 腺樣體肥大的分度對比情況表[例(%)]

圖1 內鏡下治療前后的腺樣體

2.2 治療前后OSA篩查量表評分比較

所有患兒在治療前后填寫腺樣體肥大引發OSA篩查量表，通過對治療前后量表評分進行分析，治療前量表總分為(71.90±27.481)分，治療后量表總分為(47.90±27.421)分；經配對樣本t檢驗，結果顯示治療前后量表總分變化具有統計學差異(P<0.001)，見表2。

表2 腺樣體肥大引發OSA篩查量表評分情況

2.3 治療前后PSG監測AHI、LSaO2比較

所有患兒在治療前后進行PSG檢查，結果顯示治療前AHI水平為(8.05±4.38)、治療前LSaO2水平為(85.45±4.01)%；經中醫鼻病序貫療法治療后AHI水平為(3.36±2.41)，治療后LSaO2為(91.80±2.04)%；經配對樣本t檢驗分析，治療前和治療后AHI及LSaO2均具有統計學差異(P<0.001)，見表3。

表3 腺樣體肥大患兒治療前后AHI、LSaO2對比

3 討論

兒童腺樣體肥大因其發病年齡偏小、引發頜面畸形、導致睡眠障礙、阻礙兒童生長發育等諸多因素而困擾患兒及家長，又因治療手段有限、療效欠佳令臨床醫生感到棘手。因此，中醫藥治療更易被家長所接受，中國中醫科學院廣安門醫院孫書臣主任醫師所創立的中醫鼻病序貫療法，在其多年臨床經驗的基礎上，結合鼻病的中藥用藥規律，在對49例患兒進行辨證論治的基礎上，遣方用藥，并對其治療前后進行對照研究，發現該療法可以有效縮小患兒的腺樣體大小，減輕后鼻孔堵塞情況，基于49例患兒治療前后OSA篩查量表評分、PSG相關指標，顯示該療法對于改善患兒鼻塞、睡眠打鼾及張口呼吸等癥狀及睡眠呼吸暫停導致的夜間缺氧情況方面亦有良好的療效。

孫書臣教授所創立的中醫鼻病序貫療法有別于傳統的單純煎藥內服方法，考慮到鼻科草藥多含有揮發油成分，現代藥理研究早已證實，很多揮發油對鼻腔的細菌、病毒有著明顯的抑制和殺滅作用，且煎藥過程中的濕熱蒸汽對鼻腔也能起到熱療作用，而上述這部分寶貴的藥用資源隨著煎藥的加熱過程而被忽略和浪費了。中醫鼻病序貫療法正是基于此思想，引導患者將治療前移到煎藥過程中，在家長的嚴密監管下，應用煎藥的蒸汽熏鼻，收集熬藥過程中的蒸餾液滴鼻，以及藥物煎煮好后的湯劑內服，使一劑湯藥的利用度顯著提高、從而達到經濟利益最大化，而且臨床治療中可以根據患者的年齡、病情的輕重、季節氣候特點等因素采用三種治療方法的兩兩組合，從而真正達到因時、因地、因人制宜原則。本研究中考慮大部分患兒對口服湯藥比較抵觸，故僅采取熏蒸加滴鼻的外治法組合來治療腺樣體肥大。

中藥蒸汽熏鼻即藥物煮沸后，在特定的時間段熏蒸房間，使藥液蒸發的揮發油蒸汽作用于患兒的鼻腔，從而達到治療作用。囑患兒家長密切關注患兒，注意保持適當距離，防止蒸汽燙傷。鼻為肺之竅，肺氣通于鼻，兒童腺樣體肥大與肺氣不足、肺氣瘀滯、肺脾氣虛有很大相關性，治療上應多采用具有疏通經絡、消滯散結之品，這些藥物所散發的含帶著揮發油的濕熱蒸汽作用于鼻腔這一病變部位，能夠更加快速、有效發揮治療作用。此外，治療鼻病的中草藥多為芳香通竅之品，除了具備單純熱蒸汽療法的好處外，大多都具有揮發油成分，發揮抗炎、抗菌、祛痰止咳之功用。

收集蒸餾液滴鼻即是在煎煮中藥過程中，在固定的時間段，收集中藥鍋鍋蓋上的液體，并將其制成中藥揮發油滴鼻劑進行滴鼻，滴劑亦可直接作用于鼻腔及鼻咽部黏膜，更加直接地發揮抗菌消炎、收縮血管，促進鼻黏膜的纖毛擺動，進而縮小腺體的作用。

中醫鼻病序貫療法治療兒童腺樣體肥大，雖然治療方式各異、處方不一，但始終根據每位患兒的病情并遵循辨證施治的治療原則，較好地詮釋了中醫內外兼治的治療特色。臨床上常會用到蒼耳子散加減，會多選用魚腥草、金銀花、菊花等疏風清熱藥作為常用藥；在辨證為風寒外感為主時，又將紫蘇葉、鵝不食草、防風等發散風寒藥作為常用藥。例如，魚腥草具有清熱解毒、消癰排膿的作用，在藥理方面，其揮發油能夠抑制炎癥早期的毛細血管通透性亢進，緩解黏膜水腫情況[9]，且對上呼吸道感染有較好的療效[10]；金銀花揮發油具有強烈的芳香氣味，主要含芳樟醇、棕櫚酸等，有明顯的抗炎活性[11-12]。紫蘇揮發油主要為紫蘇醛、紫蘇酮、檸檬烯，有抑菌、提高免疫系統功能及顯著的抗炎作用[13]；鵝不食草具有發散風寒，通鼻竅的作用，已鑒定其揮發油成分對急、慢性炎癥均有明顯的抑制作用,能明顯減輕鼻黏膜組織的病理損傷，其機理也與抑制炎癥介質釋放有關[14]，因此，這一類藥物在熏蒸時作用于鼻腔、咽腔黏膜，對于緩解鼻塞、流涕癥狀有較明顯的效果，就長期效果來看，對于反復的上呼吸道感染，鼻炎反復發作等有較好的改善作用。

中醫鼻病序貫療法治療兒童腺樣體肥大臨床療效明顯，且以外治法為主，在發揮中醫藥治療特色的同時，對患兒造成的痛苦更小，患兒及家長的依從性更高，值得推廣。