家庭非正式照料與長期護理保險發展探析

初立蘋 何寶君 倪紅霞 上海對外經貿大學金融管理學院

我國逐漸由“老齡化社會”向“老齡社會”過渡，同時存在著“少子老齡化”與“長壽老齡化”雙重疊加的現象。《世界衛生統計》報告顯示，2019年中國人均預期壽命為77.4歲，而健康預期壽命僅為68.5歲。隨著科技和醫療的進步與人們預期壽命不斷延長，失能、半失能老年人的數量及其狀態持續時間正在不斷增加。受到傳統家庭文化以及社會照料體系不夠健全的影響，大多數老年人傾向于選擇以家庭成員為主力的家庭非正式照料。隨著家庭結構不斷小型化、復雜化，長期護理使得家庭照料者的負擔不斷增加，如時間負擔、金錢負擔、體力負擔以及精神負擔等，最終使得他們成為失能家庭中隱形的病人。而長期護理保險制度的推行恰好可以為這些家庭雪中送炭，不僅為失能家庭提供資金的補償，還可以滿足他們一定程度上的專業護理需求，使得家庭照料者得以“喘息”，家庭非正式照料活動得以有序開展，二者之間形成良性互動。

一、有關概念的認知

（一）非正式照料

相對于正式照料，非正式照料是指通過道德或者血緣關系維系的，非政府干預、非規范性的養老照料。通俗地講，就是由家人、鄰里或者社區志愿者對老人進行照料、照顧。根據《老年社會工作實務》，非正式支持體系的構成通常分為三類：一是家庭成員對父母的照料；二是親屬對老年人的照料；三是非親屬對老年人的照料。家庭非正式照料主要包括前兩者，即家庭成員對父母的照料以及親屬對老年人的照料，其中家庭成員是家庭非正式照料的中流砥柱。

在中國，由于傳統孝道觀念的影響以及專業護理機構的高昂收費，家庭非正式照料成為非正式照料中最主要的形式。相比普通的家庭成員之間的互助，家庭非正式照料內容更為復雜，即在老年人出現半失能、失能或失智的情況而無法獨立生活時，家庭成員及其親屬需要承擔起日常生活照料、滿足其突發應急需求以及精神慰藉需求的責任。中國老年人大多選擇居家養老，形成一種“9073”“9064”的格局，就是90%左右的老年人選擇居家養老，6%～7%的老年人選擇社區養老，僅3%～4%的老年人選擇機構養老。家庭非正式照料不僅能滿足老人在物質上、生活上的突發應急需求、日常照料等，而且能滿足老年人的精神以及情感需求。頤養天年、享受天倫之樂是大多數老人對晚年生活的美好期望，通常子女或親屬是最了解老人喜好、生活習慣、溝通方式的人，特別是在生病時，老人更希望有子女或親屬陪在身邊。

在家庭非正式照料關系中不僅要重視老年人的生理及心理需求，更要重視照料者的生理以及心理需求。照料者可以在照料過程中得到正向積極的收獲，例如看到老年人因其悉心照料，日漸恢復的身體和精神，增強其內心抗挫敗能力；“以身作則”為其子女做出孝順典范；因孝敬父母而得到社會高度評價及內心的滿足。但是老年人一旦進入失能狀態很難恢復（湯薇、粟芳，2021），加之人們預期壽命不斷延長，失能老人所需護理時間較長，可能為一年、幾年甚至幾十年。俗話說“久病床前無孝子”，長期、高重復度的護理生活，加之家庭非正式照料者通常是不計報酬地付出，也會使照料者經歷一種“身體累、心累、錢包累”的困境。家庭照料者負擔劃分為時間、勞力、金錢等客觀性負擔和壓力、苦惱、內疚等主觀心理負擔（伍海霞、王廣州，2021）。這種情況若無改善，最終結果可能導致照料者產生心理疾病，出現抑郁傾向，更有甚者出現抑郁癥狀，變成了家庭中隱形的病人。故我們在認識到家庭非正式照料者在照料半失能、失能以及失智老年人時所作出的貢獻的同時，更加應該關心家庭非正式照料者自身的生理以及心理需求。這不僅有助于提升家庭整體幸福感、生活滿意度及福利，還有助于保障家庭非正式照料活動的維持與延續。

（二）長期護理保險

長期護理保險（社保第六險）屬于健康保險的范疇，是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側重于提供護理保障和經濟補償的制度安排，在個人、家庭、社會之間形成風險共擔機制。長期護理保險主要對護理費用支出進行經濟補償，參保的失能/半失能人員可根據其自身條件和需要，自愿選擇居家照護或接受定點照護機構的服務。隨著社會對長期護理需求的增加以及傳統家庭長期護理能力的下降，僅靠家庭的能力已經很難抵御長期護理的風險了，長期護理保險便在這種背景下應運而生。長期護理保險不僅使更多失能老年人得到專業的護理服務，減輕其家庭經濟負擔，而且可以讓家庭非正式照料者有“喘息”的機會。長期護理保險的出現使得多方協作進而達到“多贏”的局面：失能者個人可以獲得更好的照料，照料者可以減輕其身心負擔，家庭經濟壓力得到緩解，生活幸福感提升；為有護理服務能力的人員提供更多的就業機會；防范家庭長期護理風險轉化為更大的社會風險，有助于社會的安定、文明與進步等。

二、長期護理保險的挑戰與機遇

當前家庭養老仍然是中國城鄉老年人的主要養老方式，家庭成員仍是老年人照料責任的主要承擔者，實施積極應對人口老齡化國家戰略，需要關注家庭養老照料負擔的現狀及趨勢。

中國第七次人口普查數據顯示，我國60歲及以上人口的比重達到18.7%，其中65歲及以上人口比重達到13.5%，趨近深度老齡化社會的占比標準14%。據預測，2025年60歲及以上老年人口占總人口的比重將接近22%；2035年老年人口將超過30%。老年人口規模的迅速擴大、人均預期壽命的延長，將不可避免地出現大量患病、失能和失智老人，既會加重企業和政府在基本醫療保險方面的經濟負擔，又會增加老人及其家庭在醫療和照料方面的支出。再加上子女數量減少，尤其是80后、90后以獨生子女為主，未來將面臨兩個大人養四個老人的狀況，只要家里有一個老人身患重病，不僅家庭支出大增，還需要有專人陪護，使得家庭照料負擔變重，而且負擔呈現出多重性，包括經濟負擔、時間負擔和精神負擔等。

據《2018—2019中國長期護理調研報告》，失能水平隨老年人年齡、家庭結構的不同而變化，同時調查地區存在顯著的護理服務和保障供給缺失，致使照料負擔和經濟負擔壓在家庭，尤其是子女身上。

通過對老年人的調查，并刻畫不同失能老年人“護理服務群像”可以發現以下現象：從服務提供者角度看，最重要的失能老人服務提供者依次是子女（37%左右）、老伴（20%左右）、保姆（11%左右）等非專業人員，然后才是第三方專業機構。從服務費用角度看，中度失能老人主要靠家屬提供服務，其發生照料服務的費用中位數大致為2000元；而重度失能老人費用壓力大幅上升，費用中位數在4000元左右。從經濟負擔角度看，近半數中度失能老人每月服務支出占個人可支配收入的80%左右，由子女（48%）和本人（20%）承擔，基本醫療保險（16%）發揮一定作用，商業保險（1.4%）作用很小；近半數重度失能老人每月服務支出占個人可支配收入的90%左右，仍主要由子女（49.1%）承擔，基本醫療保險（19.4%）作用小幅上升，商業保險（0.9%）作用仍微弱。從服務需求及提供者角度看，90%的失能老人認為自己需要照料服務，最希望獲得的服務模式依次是居家親屬照料、居家保姆照料、專業機構照料。

通過對成年人的調查發現：家庭負擔或護理負擔越重，受訪者越悲觀。家庭負擔具體表現為成年人需要撫養的未成年人和老年人的比例。根據國家統計局數據，我國總撫養比及少兒、老年撫養比都呈現上升趨勢（圖1）。其中老年人口撫養比是指老年人口數與勞動年齡人口數之比，表明每100名勞動年齡人口要負擔多少名老年人。老年人口撫養比是從經濟角度反映人口老齡化社會后果的指標之一。截至2020年，我國老年人口撫養比為19.7%，相比2013年增加了6.6%，意味著平均100名勞動年齡人口要負擔19.7名老年人。護理負擔表現為家中失能并需要護理的老人增多。隨著預期壽命的延長以及獨生子女政策的實施，家庭結構從最開始的“四二一”“八四二一”逐漸演變成“多層三明治一代”，中年人撫養負擔不斷加重，就像夾在三明治中間一樣被生活壓得難以喘息，一旦家中老人出現失智、失能狀態，那生活更是雪上加霜。

圖1 2013—2020年我國人口撫養比情況

長期護理保險的出臺為失能家庭雪中送炭。截至2021年6月底，長期護理保險試點城市參保人數達1.34億，累計享受待遇人數152萬。截至2020年，我國試點城市長護險基金收入196.1億元，基金支出131.4億元，累計享受待遇人數136萬人，人均護理費用減負近萬元。以上海市長寧區長期護理保險實施為例，除了一般的護理費用報銷外，長護險服務項目共有42項，包括27項基本生活照料項目和15項常用臨床護理項目；在人員資質方面，明確了提供長護險服務的人員應當是執業護士或參加養老護理員（醫療照護）職業培訓并考核合格的人員；在居家服務方面首次融入“過程監管”。截至2021年7月，長寧區共有居家護理服務機構21家，居家護理員1726人，社區居家照護人數15524人，月均累計護理時長46萬小時。長期護理保險居家護理服務有利于減輕家庭照料者的經濟負擔及照顧負擔，促進居家護理服務規范發展（何桂連等，2020）。

近期我國出臺了《關于印發〈長期護理失能等級評估標準（試行）〉的通知》（以下簡稱《通知》），夯實長期護理保險制度基礎，助力長期護理保險制度前行。《通知》結合我國國情、民情，統一的標準讓國民更清楚地了解到長期護理保險“保什么”“保障誰”，成為全國失能評估的一把標尺，有利于提高未來長護險制度的規范性，讓各地參保人員都能公平享受長護險待遇，有利于我國長期護理保險制度的確立。

三、結論與建議

我國人口老齡化呈現出規模龐大、進程快、差異大的特點，逐漸進入“老齡化高峰期”。老齡化高峰期過后并不是下降期，可能進入“老齡化平原期”，具體體現在低齡老年人數量較大且老齡化進程加快兩方面。居家養老成為養老照料模式中的主力，家庭非正式照料者可以更好滿足老年人照料需求，且他們的付出往往是不計回報的，但是他們并未得到與付出相對等的重視。家庭非正式照料者一般是家庭中30～45歲的中年人，“上有老下有小”的三明治家庭結構本就加重了他們的生活負擔，若家中出現一位失能老人，則更是禍不單行。家庭非正式照料者通常承擔著經濟負擔、精神負擔，他們進行照料活動后的資源轉移支持卻十分匱乏。長期護理保險制度的推出為家庭非正式照料者解決了一定的經濟負擔、照料負擔，進而為其減輕了精神負擔，使其在漫長持久的照料生活中得到一絲“喘息”的機會。

為了促進長期護理保險更好地支持家庭非正式照料的可持續發展，本文提出以下幾個建議：

第一，重視家庭非正式照料者的長期護理付出，為其提供一定程度上的經濟支持與心理輔導。照顧一個中度以上失能老人往往需要家庭非正式照料者近乎一天24小時的陪伴，家庭非正式照料者在照料過程中付出的時間、承受的心理壓力，這些都是無法用金錢進行衡量的。長期護理保險制度不僅要注重對失能者的護理給付支出，更應對家庭非正式照料者進行一定的經濟支持。更為重要的是，要關注照料者是否出現抑郁癥等心理疾病的傾向，給予他們及時的關心與開導。

第二，給家庭非正式照料者提供智能照料設備以及學習專業護理知識的途徑。利用智能儀器設備為家庭非正式照料者分擔照料壓力。開展線上線下護理知識學習，利用網絡課堂讓家庭非正式照料者可以足不出戶學習專業護理知識；社區也可以利用其地理位置優勢，定期開展護理知識學習、答疑與實踐課堂，使家庭非正式照料者“學實結合”，同時解決他們照護過程中遇到的問題。

第三，推動構建多樣化、多層次的長期護理保障體系。基本長期護理保險是為了滿足人們基本護理需求，而商業長期護理保險則是為了滿足人們多樣化、復雜的護理保障需求。鼓勵商業長期護理保險的發展，商業長期護理保險可以借助其靈活多樣的保單設計，滿足人們多樣化、多元化的護理需求，作為長期護理保險制度重要的一部分，也為其發展積累經驗和數據。

第四，借助互聯網、物聯網等技術來支持老年人互助。吸引健康的老人（和年輕人）向高齡老人和失能者提供跨時間、跨家庭、跨代際的養老服務，以代際“銀色照料”解決高齡老人和失能者的照料問題，將有效減輕家庭非正式照料者的負擔。

家庭在老年人照料模式選擇中存在“啄序偏好”：家庭首先動用所有內部照料資源，然后使用社會照料，從而導致社會照料對健康的敏感度更高（宗慶慶等，2020）。基于此，老齡化無疑會加重家庭非正式照料的負擔，合理的保險組合在助推建設智慧老齡社會的同時成為減輕家庭照料負擔的重要而有效的突破口。但相關保險如何起作用、會產生怎樣的效果、需要怎樣的政策支持等課題都有待深入研究與探索。