引導骨再生技術聯合頜骨囊腫刮治術治療牙源性頜骨囊腫的臨床療效觀察▲

陳 軒 支 強 費亦凡 石夢琪 黃建濤

(1 海軍軍醫大學第二附屬醫院口腔科，上海市 200003，電子郵箱：chen_xuan32@163.com；2 海軍軍醫大學海軍特色醫學中心口腔科，上海市 200052)

牙源性頜骨囊腫的主要發病人群是青壯年，在發病早期，患者無自覺癥狀，其特點是慢性無痛性囊腫，隨著時間延長，患者逐漸出現牙齒松動、移位，頜面部畸形，咬合關系紊亂，嚴重者繼發牙髓神經感染[1-2]。目前臨床上主要采用刮治術治療牙源性頜骨囊腫，但該手術的創傷面積較大，患者術后容易出現牙切口處無效腔，手術的主要并發癥是傷口水腫、滲血，嚴重時會對患者的頜骨結構、咀嚼功能產生影響[3]。隨著生物科學技術的不斷發展，骨替代材料在頜骨囊腫術中的應用越來越廣，對骨缺損的修復作用也較明顯，其技術逐漸成熟[4-5]。目前關于引導骨再生(guided bone regeneration，GBR)技術應用于頜骨囊腫手術修復局部骨缺損中的研究較少。本研究探討GBR技術聯合頜骨囊腫刮治術治療牙源性頜骨囊腫的臨床療效，為GBR技術的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年2月在海軍軍醫大學第二附屬醫院就診的88例牙源性頜骨囊腫患者為研究對象，其中男性63例、女性25例，年齡20～40(28.50±9.98)歲，病程5～20(13.63±5.21)個月，發病部位：上頜骨63例，下頜骨25例。納入標準：(1)所有患者均符合《開窗治療頜骨囊性病變的專家共識》[6]中關于頜骨囊腫的診斷標準；(2)頜骨囊腫未對重要血管、神經造成損害者；(3)無病理性骨折患者；(4)所有患者均經過口腔全景片、頜骨三維CT重建檢查。排除標準：(1)肝、腎、心、腦等重要器官嚴重損傷患者；(2)精神異常患者；(3)合并傳染病患者；(4)凝血功能異常患者；(5)妊娠期、哺乳期患者；(6)手術不耐受患者。按照隨機數字表法將患者分為聯合組和對照組，各44例。聯合組男性31例，女性13例，年齡20～41(28.50±8.00)歲，病程5～19(11.88±6.50)個月，發病部位：上頜骨32例，下頜骨12例；對照組男性32例，女性12例，年齡21～39(28.45±8.10)歲，病程5～20(11.80±6.45)個月，發病部位：上頜骨31例，下頜骨13例。兩組患者的性別、年齡、病程、發病部位比較，差異無統計意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究經過海軍軍醫大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1手術方法 根據錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT；檢測儀器為口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備，廠家：南京普愛醫療設備股份有限公司，型號：PLX3000A)、全景片等影像學資料，確定患者囊腫所在位置和范圍后作切口。患者取仰臥位，全麻，上頜骨囊腫患者需要墊肩，下頜骨囊腫患者墊頭圈，常規消毒、鋪巾。對于直徑>3 cm的囊腫選擇1期開窗引流術，待囊腫直徑<3 cm時根據分組情況給予相應治療。對照組給予單純頜骨囊腫刮治術治療：口內切口，沿牙齦緣做角形或梯形切口，用超聲骨刀將囊腫外骨壁切開，顯露囊壁組織，將其完全刮除后沖洗囊腔，嚴密縫合黏骨瓣膜。聯合組給予頜骨囊腫刮治術+GBR治療，頜骨囊腫刮治術步驟同對照組。GBR治療：術前3 d采集患者自體血放入輸血科專用冰箱，待患者囊腫刮凈后，以0.05%氯己定溶液+生理鹽水交替沖洗囊腔，根據囊腔大小植入適量由1 mg骨粉(海奧骨修復材料，煙臺正海生物科技股份有限公司，國械注準20153630391)+1 mL新鮮自體血+1 mg替加環素(江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字：H20133167，規格：50 mg)制成的混合物，將修剪好的大小合適的生物膜(煙臺正海生物技術有限公司，型號：ZY-2×3)覆蓋在患者頜骨缺損區表面并超出骨缺損邊緣2～3 mm，固定生物膜后，縫合傷口。兩組患者均將刮除物送至病理科檢驗。

1.2.2 觀察指標(1)手術相關指標：記錄兩者患者的手術時間、住院時間，采用血栓彈力圖檢測術中出血量。(2)囊腫體積減小量和囊腫面積減小量：分別于術前、術后3個月、6個月，通過CT影像學檢查測量兩組患者頜骨囊腫橫徑、前后徑、上下徑，連續測量3次取平均值，計算兩組患者的囊腫體積和囊腫面積。囊腫體積=4π×a×b×c/3，其中a指頜骨囊腫橫徑，b指前后徑，c指上下徑。囊腫面積經CT影像學檢查得出。減小量為術后3個月、6個月與術前的差值。(3)分別于術后3個月、6個月，采用CBCT檢測兩組患者的骨密度、骨質增生厚度。(4)分別于術后3個月、6個月，采用CBCT測量兩組患者的頜骨高度、寬度，上頜骨高度為從牙槽嵴頂至上頜竇底的距離，下頜骨高度為從牙槽嵴頂至下頜神經管上緣的距離，寬度為植骨位點的頜骨頰側至舌側或腭側的距離。(5)治療效果：于術后6個月評價兩組患者的治療效果。治療效果包括痊愈、顯效、無效。痊愈：臨床癥狀消失、囊腫消失、頜骨完全對稱，骨密度、骨質增生厚度恢復到正常水平，頜骨高度和寬度提升>30%。顯效：臨床癥狀改善、囊腫明顯減小，頜骨對稱，骨密度、骨質增生厚度逐漸恢復正常，頜骨高度和寬度提升≤30%。無效：臨床癥狀未見明顯改善，囊腫體積無變化，頜骨未對稱，骨密度、骨質增生厚度無變化，頜骨高度和寬度未見提升。總有效率=(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。(6)疼痛、感染、復發情況：統計兩組患者術后6個月疼痛、牙髓神經感染、復發情況。復發判斷標準：術后6個月拍攝CBCT，觀察患者囊腫體積，如果患者囊腫體積與術前比較無差異或增加則說明患者術后復發。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 與對照組比較，聯合組手術時間、住院時間延長，術中出血量增多(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者術后囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度、骨質增生厚度的比較 與對照組相比，聯合組術后3個月、6個月的囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度、骨質增生厚度均升高(均P<0.05)。與術后3個月比較，兩組術后6個月的囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度、骨質增生厚度均升高(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度、骨質增生厚度的比較(x±s)

組別n骨密度(g/cm2)術后3個月術后6個月t值P值骨質增生厚度(mm)術后3個月術后6個月t值P值對照組440.25±0.090.40±0.100.0200.00113.35±3.3630.12±1.150.5350.001聯合組440.32±0.100.47±0.130.0250.00120.12±2.2634.17±3.250.5970.001 t值3.4512.83111.0907.793P值0.0010.006<0.001<0.001

2.3 兩組患者術后頜骨高度、寬度的比較 與對照組相比，聯合組術后3個月、6個月的上頜骨高度、下頜骨高度、寬度均升高(均P<0.05)。與術后3個月比較，兩組術后6個月的上頜骨高度、下頜骨高度、寬度均升高(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后頜骨高度、寬度的比較(x±s，mm)

2.4 兩組患者術后6個月治療效果的比較 聯合組術后6個月的治療總有效率為93.18%，高于對照組的77.27%(χ2=4.423，P=0.036)。見表4。

表4 兩組患者術后6個月的治療效果[n(%)]

2.5 兩組患者術后6個月恢復情況的比較 與對照組比較，聯合組術后6個月的疼痛發生率、復發率降低(P<0.05)，而兩組感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后6個月疼痛、感染、復發情況的比較[n(%)]

3 討 論

牙源性頜骨囊腫的發病位置較為隱匿，在早期一般無明顯的臨床特征，但如果患者不及時治療，囊腫會逐漸增大，對患者的肌肉、神經產生一定的壓迫，引發神經損傷、面部畸形，病情也隨之加重[7]。張新宇等[8]指出，牙源性頜骨囊腫會對患者的面部容貌、咀嚼功能產生嚴重的影響，尤其是對青少年患者，如果久治不愈，會對患者造成永久性的心理創傷。

囊腫刮治術是臨床治療牙源性頜骨囊腫的常用手術方式之一，該術式一般選擇在囊腫表面作切口，充分顯露囊腫后，將囊壁從骨面完整地剝離，之后再用磨頭將病變周邊的骨質去除[9-10]。患者頜面部血管神經分布較為豐富，隨著囊腫體積的不斷增大，囊腫會壓迫其周圍的血管和神經，導致嚴重的并發癥[11]。姜新娣等[12]認為，傳統的頜骨囊腫術后患者骨修復速度較慢，很難恢復到原有的骨性生理結構以及外形，并且患者術后容易發生傷口感染，從而影響其面容和義齒修復。傳統的頜骨缺損修復主要通過植骨術來完成，其中自體骨移植和異體骨移植是主要的手術方式。自體骨移植的效果顯著，但其來源有限，取材會導致患者自體損傷，而同種異體骨缺少自身成骨能力，愈合情況受骨傳導作用及骨誘導作用的影響[13-14]。杜輝等[15]指出，影響同種異體骨愈合及骨折愈合的主要原因是移植骨抗原性。本研究結果顯示，與單純頜骨囊腫刮治術相比，采用GBR技術聯合頜骨囊腫刮治術治療牙源性頜骨囊腫，患者手術時間延長，術中出血量增多(均P<0.05)，這可能是由于GBR技術聯合頜骨囊腫刮治術形成的傷口較大，需要進行翻瓣，將病灶充分暴露后才能將囊腫刮除干凈，再進行骨粉、生物膜填充，因此手術花費的時間較長，出血量增多，這與劉海濤等[16]的研究結果相似。

GBR生物膜的特點主要體現在對骨組織細胞具有引導骨再生作用，屬于一種組織再生的天然基質，直接參與骨折愈合過程[17]。GBR生物膜特有的三維網狀結構，具有細胞網狀聚集功能，在頜骨囊腫所致的局部骨缺損中修復效果顯著，有助于恢復患者的成骨質量和頜骨外形[18-19]。本研究結果顯示，GBR技術聯合頜骨囊腫刮治術治療能增加牙源性頜骨囊腫患者的囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度和骨質增生厚度(均P<0.05)，促進骨質生長，有助于患者恢復，同時還能提高患者上頜骨高度、下頜骨高度和頜骨寬度(均P<0.05)，促進頜骨發育。

有學者指出，GBR技術會限制機體組織的生長，進一步對患者軟組織受創區域的血供產生影響，患者術后傷口很容易裂開[20]。范永晶等[21]也指出，刮治術能將患者囊壁組織徹底清除，但有時需要將受累的牙齒拔除，因此對患者的創傷較大，導致出血量增加，嚴重損傷血管神經，患者感染、復發的風險也較大。本研究結果顯示，GBR技術聯合頜骨囊腫刮治術治療牙源性頜骨囊腫，能提高患者的治療總有效率，降低患者復發的風險，緩解患者疼痛(均P<0.05)，從而促進患者的早日康復。這可能是因為，GBR技術聯合頜骨囊腫刮治術治療后患者的復發風險低，患者術后恢復快，因此并發癥少，痛苦小。

綜上所述，GBR技術聯合頜骨囊腫刮治術治療牙源性頜骨囊腫的效果顯著，能有效地縮小囊腫體積和面積，促進骨質生長和頜骨發育，降低復發風險。