單病種質量管理系統的設計與應用

陶 毅

（廣西壯族自治區南溪山醫院，廣西 桂林 541002）

引言

近年來，隨著我國醫療衛生體制改革的深化和國家醫療事業的蓬勃發展，如何為患者提供更優質高效的醫療服務，有效降低患者的成本負擔，已成為現代醫院的重點研究課題之一[1]。單病種質量管理系統綜合利用醫院現代化信息智能平臺。通過對特定疾病醫療全過程的科學控制，可以有效幫助醫務人員縮短平均住院時間，提高病床周轉率。在充分保證醫療服務質量的同時，可以大大節約醫療資源，大大降低醫療費用。截至2020年9月，國家衛委辦公廳發布《關于進一步加強單病種質量管理和控制的通知》，要求二級以上醫院盡快開展相關工作，指定專人跟蹤，督促醫療機構按本通知要求填寫相關資料，確保資料填寫的真實性和準確性[2]。一些省市將向醫院通報數據偽造、虛假報告和隱瞞等問題。情節嚴重的，取消當年醫院評審申請資格。

一、單病種管理現狀

單一疾病表包含廣泛的數據項，據統計，一個案例中填寫的平均項目數超過100個，并且大多數數據項是獨立的[3]。如果采用手工填寫的方式，一方面，醫生需要判斷是否符合報告標準；另一方面，醫生需要閱讀大量的患者治療數據進行填寫，因此，報告一個病例平均需要25min，這對醫院來說無疑是一個巨大的壓力。對于報告的病例數據，由于手工填寫表格，醫院很難保存完整的報告過程和數據記錄。管理部門基本無法對數據上報質量進行監督，當需要對上報數據進行統計分析時卻無法啟動。

二、單病種質量管理系統的建設目標與預期效果

1.建設目標

為了解決人工報告面臨的上述問題，我們提出了以下建設目標。目標1，利用數據錄入和分析技術，自動篩選可根據其他醫院信息系統確定的單病種病例；目標2，使用數據提取技術自動捕獲報告病例所需的數據項；目標3，以松散耦合的方式集成報告接口，以實現批量報告；目標4，定制每種疾病的統計規則。

2.預期效果

對于單病種質量管理系統的應用，我們做了以下預期效果。預期效果1：減少臨床報告員報告出院患者單一疾病的篩查工作；預期效果2：將報告每個病例所需的平均時間縮短到5 min以內；預期效果3：消除手動報告造成的人為錯誤；預期效果4：根據單病種指標統計結果，為醫院決策者提供數據支持；預期效果5：實現全院單病種報告規范化[4]。

三、單病種質量管理系統的設計流程

1.病歷篩選

只有在患者出院并對病歷系統進行編碼后，才能對單一疾病病例進行篩查。篩選過程主要包括確定條件和排除條件的篩選。這個過程可以產生兩種狀態的病例，即無效和確定的單一疾病病例，流程如圖1所示。

圖1 病歷篩選

2.作廢病歷閉環工作流程

某些單一疾病的篩查往往包含一些主觀因素。對于這些案例的取消，我們需要設計一個閉環工作流，并在每個案例的狀態發生變化時記錄流程，以便跟蹤，流程如圖2所示。

圖2 作廢病歷閉環工作流程

3.單病種填報審核流程

對于涉及單病種填報的科室，應授予每位醫生填報權限，每個科室應設置一名審核員，醫療科室應建立一份疾病管理和最終審核員名單。這在最大程度上確保了數據的完整性和準確性。申請人點擊案例開始填寫。系統根據患者住院次數+次數獲取患者基本信息，根據患者對應的單病種獲取待報數據項，并自動注入待報表單。操作員在提交本案例數據之前需要手動補充未自動注入的數據項，在提交之前可以臨時保存并反復編輯，直到提交成功。提交的病歷經科室審核員審核后，可升級為科室最終審核員。經審查后，可向國家單一疾病平臺報告[5]。當然如果填寫內容有誤，可以返回給填寫人并附上備注，以便于糾正和改變所有案例的狀態，系統會做出相應的記錄，流程圖如圖3所示。

圖3 單病種填報審核流程

四、單病種質量管理的系統核心

單一疾病系統需要正確識別患者并提取治療過程中每個環節的數據。因此，系統的核心和難點是制定工作流程，正確識別符合要求的患者，有效收集數據。

1.數據提取流程

患者出院并生成相關診斷和治療數據后，開始進行單一疾病報告，對于自動數據提取的起源，是找出要提取的目標對象所在的醫院信息子系統，并將數據源集成到單病種管理系統。針對不同的情況，擬定不同的采集方案，具體方案如下。

1.1 如果醫院建立了數據中心，即院內數據業務中樞平臺，系統具備webservice client訪問。市場上的第三方數據服務中心平臺大致分為傳統的web service接口和MQ消息隊列作為服務方。這兩種接口都是采用java來模擬接口請求報文，并拼裝業務所需的請求參數，根據返回的報文以xml和json解析返回結果。

1.2 醫院系統相對獨立，各業務系統生成的數據存儲在系統自身的數據庫中，不建立數據中心，系統之間以接口的形式相互連接。則考慮以dblink的形式集成。引入mybatis作為數據源持久層的建立，同時引入阿里druid開源框架作為數據源管理，該方案支持市場上大多數關系數據庫，包 括Oracle、SQL server、mysql、DB2、H2、，SQLite和Sybase。此外，引入Druid框架，方便我們追蹤各個sql的執行情況，為SQL安全性和性能的監控提供強有力的保證[6]。

1.3 如果醫院已經建立了數據中心，但一些需要集成的子系統尚未納入數據中心管理，則系統采用Web Service+dblink的混合模式作為解決方案。利用java面向接口編程的特點，在后臺建立了一套標準的數據抽取接口，為將來更多的數據抽取方法鋪平了道路。完成上述數據的集成之后，系統利用java創建的數據對象存儲待計算患者的基本信息和診療信息。例如，要計算患者是否使用某些抗生素，請首先獲取醫院藥物詞典，然后從系統中配置表單與它之間的映射關系。然后，在遍歷患者的所有醫囑時，可以確定其是否符合范圍，從而確定是否使用抗菌藥物[7]。

2.疾病種類的識別

國家衛生委員會的單一疾病平臺為每種已公布的疾病制定了詳細的篩查標準，并給出了填寫要求。例如，剖宮產[CS]需要從以下維度排除。

2.1 在其他醫院剖宮產后轉入我院的病例。

2.2 涉及臨床藥物和設備試驗的案例。

2.3 未滿十八歲者。

2.4 同一疾病發生后30 d內重復入院。

2.5 住院時間超過120 d。

2.6 病歷記錄的妊娠期少于28周或未知。

我院單病種系統內置病例篩查引擎，可將上述條件轉化為系統工作流，自動篩查出院病例是否符合上報條件。如果它們滿足報告條件，它們將自動包含在系統中。對于無法確定的情況，系統將為臨床報告員和審核員保留一個完整的取消流程，強制記錄本案取消的原因，以便后期追查來源，作廢記錄將包括作廢人員、作廢原因、作廢人員Id、部門和發生日期，鑒于國家使用的ICD10和ICD9與醫院使用的版本可能存在差異，我們在系統中實現了一系列數據字典比較功能，醫院可結合病案科對國家標準診斷和操作代碼的解釋，在系統中映射雙邊關系[8]。

3.數據智能分析

對于單病種上報病例，根據醫院實際情況設置疾病指數邏輯，按科室、組、疾病類型、時間窗口維度計算指標，如病例數、指標完成率等，并以表格和圖形形式顯示。使用Java jexl執行用戶創建的指標邏輯表達式，獲得當前指標計算結果。如果后續國家發布新的單一疾病，醫院可以根據自身情況添加或編輯存量指標的邏輯表達式，實現新指標的統計[9]。

五、單病種質量管理系統應用效果

單病種質量管理系統能夠覆蓋醫院各科室出院病例，積極判斷和準確定位漏報病例，在醫生工作站提示醫生的病例報告情況，合理分配報告任務，大大縮短臨床醫生的報告時間，業務流程清晰，每個環節都設置了審計節點，并對操作進行了記錄，使醫療部門能夠有效地監督和報告工作，單病種管理更注重過程監控[10]。通過準確的數據分析，更容易掌握診療過程中各個環節的醫療質量，提高醫療安全。

結語

在使用本項目的過程中，我們發現由于判斷條件較多，很多判斷需要對非索引數據和大型文本數據進行大規模檢索，并進行二次判斷。因此，一些業務系統的查詢時間長，使用體驗不理想。為了解決提取速度問題，我們定期將慢業務系統數據同步到單病種系統庫，形成小型數據中心。由于醫院的基本信息會經常發生變化，如科室調整、人員調整等，會在一定程度上影響指標的判斷，系統設置每天定期將業務系統的基本信息同步到單病種系統，確保基本信息的及時性和準確性。