基于建構主義理論的藥學教學查房新模式的探索與實踐

張欣，王渝，符佩姝，靳迺詩，唐敏（陸軍軍醫大學第一附屬醫院藥學部，重慶 400038）

藥學查房是臨床藥師對住院患者藥物治療經過進行全程追蹤和藥學監護的過程，是臨床藥學實踐的核心組成部分[1]。藥學教學查房是臨床藥師培訓工作的重要組成部分，對于如何將藥學查房與臨床藥師帶教工作有機結合，形成一套科學高效的藥學教學查房工作模式，仍處于研究和探索階段。目前絕大部分醫院的藥學教學查房模式仍參考臨床醫師查房制度，即帶教臨床藥師為查房過程中的講授主體，培訓學員被動接受帶教老師的知識灌輸，使得培訓學員學習主觀能動性不強，不利于創新型、實踐型、綜合型臨床藥師人才的培養[2]。筆者以“臨床藥師培訓”“帶教”“教學查房”“藥學教學查房”等關鍵詞檢索中國期刊全文數據庫（中國知網）、中文科技期刊數據庫（維普網）、中國學術期刊數據庫（萬方數據）等中文數據庫，其中系統探討藥學教學查房的文獻僅2篇[3-4]，其作者所在單位均為臨床藥師師資培訓資質的教學基地，并由此建立了“臨床藥師學員、師資學員和帶教老師”的三級臨床藥師教學查房團隊，該教學查房模式，對臨床藥師師資培訓基地有一定的借鑒參考價值，但不太適用于非師資培訓基地。

建構主義是一種認知理論[5-6]。根據建構主義理論，學習的過程是學習者在原有知識和經驗的基礎上，在教師設計的特定情境下，利用必要的學習資料，借助他人，對外部信息進行主動地選擇、加工和處理，從而主動構建知識的過程[7]。建構主義的教學理念主張學生是認知的主體，是知識的建構者，而教師是教學過程的組織者，是學習情境的創設者，是學生意義建構過程中的指導者和促進者[8]。筆者結合自身藥學查房帶教經驗，將建構主義理論與藥學教學查房實踐相結合，進行了初步探索與實踐，形成了一套藥學查房帶教的新模式，并取得了預期的教學目標和成效。

1 基于建構主義理論建立藥學教學查房新模式

1.1 緊扣培訓大綱創設主題情境

建構主義理論提倡情境教學模式，認為學習發生的最佳情境不應是簡單抽象的，只有在真實世界的情境中才能使學習變得更為有效[5]。帶教臨床藥師正是在整個教學查房實踐中的情境創設者[9-10]。在藥學教學查房開始前，帶教臨床藥師依據本專業的培訓大綱要求，確定臨床藥師學員所在輪轉科室的重點學習病種。以抗感染藥物專業為例，緊扣培訓大綱要求，帶教老師可在呼吸科選取社區獲得性肺炎、普通外科選取急性闌尾炎等作為重點學習病種，并在輪轉病區中選取較為典型的且病情相對穩定的在院病例進行藥學教學查房實踐。

藥學教學查房前1～2日，帶教老師可將擬學習病種以及確定的教學病例患者告知學員，并設置3～4個相關問題，問題設置以能夠覆蓋所學病種的相關知識要點為宜。以社區獲得性肺炎為例，根據該病種的學習側重點設定問題可為該疾病的診斷要點、流行病原學特點、重癥病例的判斷標準以及初始抗感染方案的選擇等，讓學員帶著問題去查閱相關指南、文獻，熟悉教學病例的基本信息、病史、診治經過、當前的診斷以及現階段正在使用的藥物等，充分做好查房前資料準備工作。

1.2 建立以臨床藥師學員為主體的協作學習組

根據國家衛健委臨床藥師培訓管理的相關規定，一名專職的臨床藥師帶教師資一次最多招收三名學員，故我們設定由一名帶教老師、三名學員組成一個協作學習小組。對某一例教學病例患者進行藥學查房時，可指定學員A進行病史匯報、審核醫囑，學員B對患者進行藥學問診、用藥教育；學員C對患者藥物治療方案制訂藥學監護計劃。完成病房床旁教學的內容后，可在病區學習室進行相關問題討論以及學員查房過程的教學點評。藥學查房結束后，由學員共同整理藥學查房記錄，完成相關文書書寫，如藥學監護記錄、藥歷、患者用藥教育等。通過這樣的分工協作，學員共同完成一次完整的藥學教學查房實踐活動，而帶教臨床藥師則在整個過程中充當組織者、引導者和幫助者的角色。

基于建構主義理論的藥學查房實踐過程中，學員的臨床藥學知識以及實踐技能的獲得不再是被動地由外向內“輸入”，而是在通過查閱相關指南、工具書等完善自身藥學知識和進行臨床實踐的基礎上，在帶教老師創設的特定情境中自內而外的“生長”。這樣的實戰式教學查房過程，更有助于培養學員主動觀察、分析、解決臨床實際問題的能力，有助于形成獨立思考能力與臨床決斷力，有助于學員臨床藥學思維的建立和培養，同時還能鍛煉學員的語言表達能力和溝通協作能力[11]，最終達到藥學查房的教學目的。

對于不同病種的病例進行教學查房時，帶教老師對各學員分工負責的內容進行有序的輪換，注意確保在某個科室輪轉期間讓所有學員對學習病種的每部分藥學查房內容都能擔任相應的職能角色，讓每位學員都有充分的學習實踐機會。

1.3 藥學教學查房的具體實施過程

查房前，由學員A向帶教老師匯報擬查房教學病例的病史及藥物治療經過，并對患者正在使用的藥物治療方案進行合理性點評，帶教老師則對學員A病史匯報中不規范或不完整的地方進行補充和點評，引導學員是否還有需要補充詢問病史的情況，如初期學員容易忽略的既往用藥史、患者用藥后治療反應、用藥依從性、有無不良反應及處置史等，對學員醫囑審核中點評不準確的部分，進行補充和糾正。

在進入病房與患者交流時，帶教藥師需交代注意事項，例如：面對患者時自我介紹、溝通態度、用語技巧、詢問要點等。由學員B與患者進行藥學問診及用藥指導等藥學溝通，實時解答患者的用藥顧慮與疑問。帶教藥師從旁觀察，盡量不要打斷，除非患者出現不適或需要進行其他診療操作。

藥學問診完畢后，在學習室由學員C對患者當前的藥物治療制訂相應的藥學監護計劃，包括療效監護和安全性監護。最后，由帶教老師對整個藥學查房過程進行綜合點評，指出優點和欠缺的地方，這個過程也可以讓其他學員參與點評或學員間互評，增加學員的參與度。通過帶教老師的點評過程，最終讓學員完成對于該學習病種的新知識以及新技能的意義建構。

整個藥學教學查房過程中，帶教老師應當充分發揮“導向”作用，努力調動學員的積極性，幫助他們發現問題，引導他們解決問題。此外，我們將與患者無關的教學過程，如病史匯報、藥學監護計劃制訂與實施、帶教老師的指導點評以及相關問題討論等均放在病房外進行，而非床旁進行，避免將患者當作教學工具，充分體現臨床藥學以患者為中心的服務宗旨。

2 建構主義應用于藥學教學查房的難點與要求

2.1 建構主義應用于藥學教學查房的難點

首先，多數臨床藥師培訓學員均為初次接觸臨床，常常是熱情高于能力，但“打鐵終需自身硬”，沒有堅實的臨床理論基礎，是無法形成有效的自我知識體系的意義構建；其次，一些學員已習慣被動接受帶教老師知識傳授的傳統教學模式，對建構主義這種以學生為學習主體的教學模式存在一定的適應期；此外，各學員的臨床知識基礎參差不齊，個別學員初入臨床會出現緊張不安，面對病患手足無措的現象。同時臨床真實病例環境也存在不確定性，這對于帶教老師的人員協調能力、臨場把控能力也提出了新的挑戰。

2.2 建構主義應用于藥學教學查房對學員提出了更高的要求

基于建構主義理論的教學模式，將藥學查房的主動權交給了臨床藥師學員，而帶教老師則在整個教學查房過程中，扮演組織者、引導者、幫助者及促進者的角色，因此，對學員提出了較高的要求。

臨床藥師學員在進行教學查房實踐前，應做好充分的準備工作。對擬學習病種的疾病概念、發病機制、病理生理改變、臨床癥狀和體征、輔助檢查及治療原則、藥物治療方案、藥學監護隨訪、患者用藥教育等，進行系統的學習和有機的銜接，為后面構建臨床思維、臨床藥學思維奠定基石。學員通過主動查閱相關指南，工具書等完善自身臨床知識和藥學知識，在后續的臨床藥學實踐過程中，逐步實現從知識的被動接受者，轉變為自我知識體系的建構者。

2.3 建構主義教學理論對藥學查房帶教老師的要求

建構主義教學理論，特別突出和強調教學過程中學生的主體地位和實踐體驗，而帶教老師則由傳統教學中的講解者、執行者轉變為教學過程的組織者和學生學習的幫助者、引導者。這樣的轉變并不是對帶教臨床藥師作用的弱化，反而是對帶教老師提出了更高的要求。在臨床藥師教學查房實踐中，帶教臨床藥師和傳統教學模式一樣，除要具備扎實的臨床藥學知識、臨床藥學實踐技能以及嚴謹的臨床思維能力外，還應具備深厚的教學底蘊。帶教臨床藥師需要對各病種的學習要點深刻把握，并根據其精心設計教學情境并組織實施教學查房；在教學過程中充分調動臨床藥師學員的積極性和參與度，引導和啟發學員正確的思考方向和臨床實踐操作，順利完成自身臨床藥學知識體系的意義構建；遇到突發事件，帶教藥師還需要具備良好的控場能力，避免不必要的醫患糾紛。因此，帶教臨床藥師在進行藥學教學查房前，需要進行大量地和充分地情境推想和教學準備工作，才能最大限度地提升新模式下藥學教學查房的學習效果。

3 小結

目前，我國各臨床藥師培訓基地的藥學教學查房模式仍處于研究探索階段，國家亦無統一規定。筆者將建構主義教學理論與藥學查房帶教工作有機結合，形成以“服務患者為中心，以臨床藥師培訓學員為藥學查房實踐主體，以帶教臨床藥師為教學主導”的藥學教學查房新模式。通過兩年的教學實踐，該教學查房模式能夠充分激發臨床藥師學員的學習潛能，強化臨床思維和臨床藥學思維，增強臨床藥學實踐技能，從而提高臨床實踐教學質量，受到臨床藥師學員的好評。筆者認為基于建構主義理論的藥學教學查房模式更能培養臨床藥師學員的主動學習能力、獨立分析判斷能力以及溝通交流、語言表達等綜合競爭實力，更能適應新時期新形勢下對臨床藥學人才培養的要求，實行建構主義的藥學教學查房模式不僅是可行的，而且是必要的。