骨髓細胞形態學聯合細胞化學染色檢查對白血病的診斷價值

王毓銓，劉文剛

(1.鄭州市第三人民醫院 檢驗科，河南 鄭州 450000；2.鄭州市第三人民醫院 干細胞實驗室，河南 鄭州 450000)

白血病是一種惡性腫瘤，由于骨髓里大量的原始細胞聚集，導致血液系統正常造血受抑制，患者可能會出現感染、咳嗽、尿痛或者腸道感染、腹痛、腹瀉等癥狀。通常會在外周血表現為中性粒細胞的減少，紅細胞和血小板的減少，進一步會引起出血的癥狀，嚴重時可能會出現尿血、咯血等癥狀[1-2]。白血病患者因不良基因組特征頻率高、合并基礎疾病、免疫功能低下等原因對誘導化療反應不佳[1]。常用的低強度誘導方案包括低甲基化劑阿扎胞苷、地西他濱、阿柔比星、阿糖胞苷等，此類方案治療反應率低，約10% ～50%，并且不能治愈，中位生存期不到1年[3]。臨床迫切需要能夠快速誘導高臨床反應率、對老年白血病患者具有更好耐受性和持久反應的靶向療法以及有效可行的診斷方案。此外，白血病還會引起患者出現一些腫瘤細胞浸潤的癥狀，如肝脾淋巴結腫大。白血病通過臨床上化療，或者有部分患者通過造血干細胞移植可以將白血病治愈。目前臨床上若未能找到合理有效白血病的診斷治療方案，將造成白血病患者死亡。因此，需要盡早發現白血病，通過采取有針對性地措施及時診斷治療，更有利于好預后改善。為進一步提高白血病患者的早期發現，本研究將骨髓細胞形態學與細胞化學染色聯合應用白血病中，探討其診斷價值，期待為白血病患者提供一種有效可行的診斷方案。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第三人民醫院2018年2月至2019年3月的92 例白血病門診病例，其中男51 例，女41 例；年齡21 ～34 歲，平均(27.82±4.02) 歲。本研究符合醫院醫學倫理委員會制定相關標準。

納入標準：(1) 均確診為白血病，符合《中國急性早幼粒細胞白血病診療指南》診斷標準[4]；(2) 患者的資料記錄完整；(3) 家屬均知情并簽署同意書。

排除標準：(1) 存在失語或嚴重偏癱等神經功能缺損疾病；(2) 合并有其他腎，心臟等疾病；(3) 患有精神疾病，如精神分裂癥、情感心境障礙等；(4) 自身有造血系統內分泌系統等疾病。

1.2 方法

骨髓細胞形態學檢查：首先取白血病患者骨髓，進行染色。選擇單克隆F3，使用熒光標記II 抗，進一步進行免疫熒光染色操作處理。

細胞化學染色：使用過氧化物酶(POX)、堿性磷酸酶(NAP) 等方法行細胞化學染色，判定白血病類型。白血病陽性細胞不足3%是POX 陰性判定標準。NAP 染色，采用濃度為10% 的甲醛甲醇固定液，處理30 s 后水洗，將涂片浸入到基質孵育液當中，實施鏡檢。

陽性率及積分值：陽性率= 陽性細胞/ 總細胞。陽性細胞以“+”表示，1 分記錄為“+”，2 分記錄為“++”，3 分記錄為“+++”，4 分記錄為“++++”，積分值：陽性的細胞換算積分總和。

白血病確診采取的檢查手段：首先通過常規的物理學檢查，觀察患者的外觀，有無出血點，用手觸摸看淋巴、肝脾是否腫大。血常規檢查：檢查白血病、紅細胞、血小板的數量。最后通過骨髓穿刺檢查進一步確診白血病。

1.3 觀察指標

(1) 骨髓細胞形態學檢出率。(2) 聯合檢查與骨髓細胞形態學陽性檢出率。

1.4 統計學方法

將SPSS 25.0 軟件作為統計學工具，采用檢驗計數資料(%)，以受試者工作特征曲線(ROC)分析骨髓細胞形態學聯合細胞化學染色對白血病的診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 骨髓細胞形態學檢出率統計

經骨髓細胞形態學檢查，92 例白血病門診患者診斷為72 例，診斷準確率為78.26% (72/92)。其中，20 例患者無法分辨白血病亞型，20 例中包含8 例病態造血者，8 例中三系細胞病態，2 例兩系細胞存在病態，2 例一系細胞存在病態。

2.2 聯合檢查與骨髓細胞形態學陽性檢出率比較

聯合檢查陽性檢出率91.30%(84/92) 高于骨髓細胞形態學，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 聯合檢查與骨髓細胞形態學陽性檢出率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the positive detection rate between combined detection and bone marrow cell morphology [n(%)]

2.3 骨髓細胞形態學聯合細胞化學染色對白血病的診斷效能分析的ROC 診斷

ROC 分析結果顯示，骨髓細胞形態學、細胞化學染色單一檢查及聯合檢查對白血病ROC 診斷的靈敏度分別為71.25%、90.11%、70.58%，特異度分別為90.35%、72.85%、98.56%，曲線下面積(AUC) 分別為0.840、0.871、0.912，聯合診斷白血病的靈敏度、AUC 均高于單獨鑒別(靈敏度：χ2=5.684，P=0.001；χ2=5.052，P=0.002；AUC：Z=3.956，P=0.001；Z=2.622，P=0.004)，特異度與單獨鑒別對比差異均無統計學意義(χ2=0.000，P=1.000；χ2=0.335，P=0.745)，見表2。

表2 骨髓細胞形態學聯合細胞化學染色對白血病的診斷效能分析的ROC 診斷Table 2 ROC diagnosis of bone marrow cell morphology combined with cytochemical staining for diagnosis of leukemia

3 討 論

白血病屬于癌癥的范疇內，它往往是由于造血細胞癌變而引起的造血功能異常，病變通常隨血液遍及全身，而不是某一個器官。患者臨床癥狀表現為突發性出血、失血、貧血。病毒原因、藥物原因、化學因素是引發白血病的原因，當某些病毒進入機體，并影響DNA 的正常合成會導致基因突變，從而引發白血病[5]。白血病標準治愈性方案包括強化誘導化療、鞏固化療及同種異體干細胞移植，但由于高齡、合并疾病等原因，白血病患者通常不適合標準化療，多接受強度較低的低甲基化藥物、低劑量阿糖胞苷治療方案，預后不佳風險較高。有資料顯示[6-7]，初治白血病患者進行低甲基化藥物治療的緩解率甚至低于30%，1年死亡風險較高。白血病患者對低劑量阿糖胞苷作為一線治療的緩解率同樣較差，在11% ～19% 左右，中位生存時間≤6 個月[8-9]。隨著醫學技術的不斷進展，成人白血病治療已逐漸轉變為個性化治療，適合白血病特征的靶向治療已逐漸用于臨床，但同時也需要找到白血病的診斷方法。此外，長期服用抗腫瘤的藥物以及各種X 線輻射會導致白血病的發生率增高。臨床現階段最常用的診斷白血病方法是血常規檢查。通過對患者血液標本與白細胞計數等有關指標相結合，采用血細胞分析儀分析，但往往因儀器設備設計的不足，易產生準段準確率不高的問題，影響患者的最佳治療時機[10]。在白血病的篩查當中，最為準確有效的檢驗方法就是骨髓細胞形態學，但其檢查結果容易有偏差，除了骨髓細胞形態學檢查之外，細胞化學染色檢查也是白血病檢查中常用的檢查方法。但骨髓細胞形態學聯合細胞化學染色對白血病的診斷價值需要作出進一步的探討。但介于部分患者早期臨床診斷難度較高，往往錯失最佳治療期，預后不佳。隨著近些年生物醫學領域的不斷進步，細胞化學染色逐漸應用于提高惡性病變患者的臨床檢出率[11-12]。因此，尋找高精確度因子以提高白血病的臨床分期診斷效能，繼而改善患者預后，成為近些年臨床學者亟需攻克的難點。

本研究中，骨髓細胞形態學檢查，72 例患者呈陽性，診斷準確率為78.26%，提示骨髓細胞形態學對白血病陽性檢出率具有一定效能。究其原因可能是采用骨髓細胞形象學檢查，免疫學分型在診斷具有高異質性的白血病時，骨髓細胞形象學檢查診斷方式對白血病患者進行鑒別和診斷[13-15]。因此可以采用骨髓細胞形態學對白血病進行初步診斷。

本研究還發現，聯合檢查陽性率高于骨髓細胞形態學，提示骨髓細胞形態學聯合細胞化學染色對白血病效能較高，有研究指出[16]，細胞化學染色的POX 主要存在于粒系中，該酶活性隨著白血病患者細胞的分化成熟而逐漸增強。對白血病診斷中，完成血常規檢查后，通過骨髓細胞形態學檢查，有利于提高確診白血病的準確度，增強對白血病細胞形態學改變進行準確觀察和了解。還有研究表明[17-18]，相對于骨髓細胞形態學檢查方法而言，細胞化學染色檢查方法可使白血病細胞達到更高的檢出數量比例。由于白血病患者自身的血細胞具有一定的特殊形態學表現、骨髓細胞形態學對病態細胞往往不能進行較好的觀察，而細胞化學染色檢查方法有利于獲得更理想的檢查結果。此外，采用細胞化學染色方法對部分白血病L 是陰性，采用髓細胞形態學聯合細胞化學染色方法的成熟度更高，所以，髓細胞形態學聯合細胞化學染色可對一些原始單核細胞準確鑒別。

本研究還發現，ROC 分析結果顯示，骨髓細胞形態學聯合細胞化學染色單一及聯合對白血病ROC 診斷的靈敏度分別為71.25%、90.11%、70.58%，特異度分別為90.35%、72.85%、98.56%，曲線下面積(AUC) 分別為0.840、0.871、0.912，聯合診斷白血病的靈敏度、AUC均高于單獨鑒別，提示骨髓細胞形態學聯合細胞化學染色對白血病的診斷效能較高。細胞化學染色的原理主要是僅用于對活細胞的細胞生存能力測試和短期標記。因此，細胞化學染色與死細胞熒光探針如碘化丙啶等聯合使用，有利于進行活細胞和死細胞的熒光雙重染色，提高對白血病的診斷效能，細胞化學染色不能穿過活細胞的細胞膜，有利于依據對比劑逐漸擴散至周圍組織和利用專業軟件得到無序區域的細胞核，有利于從而產生紅色熒光，提高效能。研究發現[19]，細胞化學染色能夠顯示白血病組織微血管特征，進而評估白血病患者的腫瘤組織微血管循環。 骨髓細胞形態學是目前唯一能觀察粒細胞系列的內容，分別為原始粒細胞、嗜酸性粒細胞。骨髓細胞形態學在白血病腫瘤的診斷中，有利于發現幼粒細胞、中幼粒細胞，對周圍侵犯情況及淋巴結轉移的判定有重要價值，研究指出[20]，骨髓細胞形態學有利于對機體晚幼粒細胞，桿狀核粒細胞進行觀察描述，對中性分葉核粒細胞的探測，發現嗜堿性的細胞，提高診斷效能。基于此研究結果，本研究認為臨床實踐中對白血病的臨床診斷中可重視患者骨髓細胞形態學聯合的細胞化學染色，以降低患者的臨床誤診、漏診率，同樣為早期制定合理有效的臨床治療干預方案提供了協助，繼而有望改善患者預后。

綜上所述，髓細胞形態學聯合細胞化學染色有利于更好地診斷鑒別白血病，聯合診斷有利于提高白血病的診斷率，并且方法穩定，通過簡便操作，有利于大多數醫院接受。盡管聯合診斷的效能較好，但仍有少數白血病由于其病情的特殊性，此時診斷白血病還需結合免疫學等方法進行更加系統綜合的分析與研究。