替羅非班對急性心肌梗死(AMI)患者PCI術后心肌血流灌注及左心重構的影響分析

徐譚

(河南省信陽市中心醫院 心血管一病區，河南 信陽 464000)

急性ST 段抬高型心肌梗死在醫學上是屬于冠狀動脈急性、持續性完全閉塞、導致缺氧所引起的心肌壞死[1]。臨床表現多為劇烈胸痛、時間持久的( 胸痛癥狀＞30 min)胸骨后疼痛，休息及含服藥物不能改善，伴或不伴有血清心肌損傷標記物活增高及進行性心電圖演變，可并發多種心律失常、心源性休克或并發心力衰竭，常可危及患者的生命[2]。因該病有極強的時效性，及時盡早地恢復心肌再灌注尤為重要。目前再灌注的治療方法主要為藥物溶栓治療和急診經皮冠脈介入治療(PPCI)。在臨床上治療目的為盡快開通閉塞相關血管(IRA)，恢復心肌細胞血流再灌注。《ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》更加強調PCI 治療。因急診經皮冠脈介入治療(PPCI)治療能更加持續，目前為指南I 類推薦。但急性心肌梗死罪犯血管的罪犯病變病理基礎為冠脈斑塊破裂、糜爛的基礎上合并血栓形成。冠脈再灌注后，因介入治療的器械作用，導致冠脈內斑塊脫落、新的血栓形成、冠脈微循痙攣、再灌注損傷等諸多因素導致冠脈無再流或慢血流(no-reflow)的發生。使患者心力衰竭發生率增高。目前臨床研究認為，PCI 術后無復流的發生與冠脈毛細血管栓塞、氧自由基生成、血管內皮損傷、血管內炎癥反應、應激反應等因素有關[3]。冠脈慢血流的發生是冠脈急診PCI 治療術后并發心衰的重要原因，增加了患者死亡發生風險，延長了患者的住院時間，增加了醫保的費用支出。如何降低PCI 術后慢血流的發生率，提高急性心肌梗死患者的預后，使患者出院后能夠健康回歸生活，成為需要解決的主要問題。隨著本院急診介入治療技術的發展，目前使用替羅非班聯合治療急診PCI 治療，對降低急診冠脈介入治療患者的慢血流的發生率，降低再灌注損傷等有保護作用。替羅非班為靜脈抗血小板藥物(血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑)，可迅速抑制血小板的活化聚積，全面阻斷血小板的形成[4]。臨床上主要用于急性冠脈綜合征(ACS)患者行冠脈血管成形術、冠脈內溶栓治療后的輔助用藥。也用于不穩定性心絞痛或非ST 段抬高型心肌梗死患者(與肝素或阿司匹林聯用)，預防心臟缺血事件的發生[5]。但是，急性心肌梗死(AMI)PCI 術后患者應用替羅非班對其左心重構及心肌血流灌注的影響研究較少，因此，本研究以采用PCI 與替羅非班聯合使用治療急性心肌梗死的患者作為對象，探討急性心肌梗死(AMI)PCI 術后患者應用替羅非班對其左心重構及心肌血流灌注的影響的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月-2020年1月在信陽市中心醫院心血管內科住院并行急診PCI 的急性心肌梗死患者80 例作為觀察對象，隨機分為替羅非班觀察組(n=40 例) 和對照組(n=40 例)，對照組男性27 例，女性13 例；年齡48 ～79 歲；平均年齡(60.54±7.87) 歲；體重54 ～79 kg；平均體重(67.95±7.75) kg；其中合并高血壓13 例；高脂血癥19 例；糖尿病13 例；吸煙13 例；飲酒10 例；Killps 心功能分級情況為Ⅰ～Ⅱ級37 例；Ⅲ～Ⅳ級3 例。觀察組中男性26 例；女性14 例；年齡49 ～80 歲；平均年齡(59.99±7.86) 歲；體重55 ～80 kg；平均體重(66.99±7.84)kg；其中合并高血壓14 例；高脂血癥20 例；糖尿病8 例；吸煙23 例；飲酒12；Killps 心功能分級情況為Ⅰ～Ⅱ級38 例；Ⅲ～Ⅳ級2 例。兩組患者上述一般資料均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

(1) 納入標準：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019》中AMI 的診斷標準[6]; 患者發病時間在12 h 以內的STEMI 患者; 存在提示心肌梗死的進行性心肌缺血的癥狀，但無ST 段抬高，出現以下一種情況( 血流動力學不穩定或心源性休克；反復或進行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失常或心臟驟停；機械并發癥；急性心力衰竭；ST 段抬高或T 波反復動態改變，尤其是間斷性ST 段抬高患者)；STEMI 發病超過12 h，但有臨床和/ 或心電圖進行性缺血的證據；伴有持續的心肌缺血的癥狀、血流動力學不穩定的致命性心律失常。可行急診PCI。治療前患者持續性胸痛超過30 min 且服用硝酸甘油后癥狀無法緩解；無其他原發臟器或系統嚴重疾病。

(2) 排除標準：發病超過48 h，手術前無心肌缺血相關表現、心電和血流動力學平穩定的患者；入院前植入主動脈內球囊反駁氣囊(IABP) 者；嚴重的肝功能、腎功能不全和腦血管疾病，近半年內有手術外傷史者；左主干狹窄病變程度≥50%，出現完全性左束支傳導阻滯者；神志不清，語言表達不清者。

1.3 造影檢查和PCl 治療方法

根據《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019》標準，STEMI 患者來本院就診后，進入胸痛中心綠色通道啟動急診冠脈介入治療。兩組患者均于發病PCI 時間窗內經橈動脈或股動脈穿刺，行冠狀動脈造影檢查及PCI 治療。冠狀動脈造影明確梗死血管及其病變程度，根據造影由術者決定PCI 治療策略，行血栓抽吸和/ 或球囊擴張或支架置入術，以殘余狹窄≤ 10% 為PCI 成功標準。術畢退出導管，經橈動脈穿刺者局部壓迫止血 6h，股動脈穿刺者局部壓迫止血24 h。術前均嚼服拜阿司匹林( 華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021407) 與氯吡格雷片( 深圳信立泰藥業股份有限公司生產，國藥準字J20130083)。對照組于PCI 術前予以患者靜脈注射肝素(100U/kg) 治療，若手術時間＞1h，需要時刻觀察患者全血凝固時間，并給予適當補充。替羅非班觀察組在開始操作PCI 術時，給予以患者靜脈泵注替羅非班( 魯南制藥廠，規格12.5 mg)，先給藥靜脈注射替羅非班負荷劑量(10 μg/kg) 于3 min 內推注完畢后，維持速度0.1 ～0.15 μg/(kg·min) 的替羅非班靜脈滴注，持續24 ～48 h[5]。常規予以肝素行冠脈造影，首先選擇右前斜位30° + 足位30°、右前斜位30° +頭位30°、左前斜位30° + 頭位30、左前斜位45° +頭位30°清晰顯示左冠脈各段角度；左前斜45°、正頭位30°顯示右冠脈各段。造影結束后，向患者告知病情，簽署介入治療同意書、冠脈介入治療高值耗材同意書、冠脈介入治療置入材料同意書；用指引工作導絲通過病變后，根據閉塞血管的血栓負荷情況絕對是否使用抽吸導管( 美國麥瑞通醫療設備有限公司，Merit Medical Systems) 行罪犯病變血栓抽吸或球囊擴張。冠脈內血栓負荷大時使用血栓抽吸，選擇距離病變遠端約2.0 cm 處將抽吸導管置入，持續負壓下操作導管緩慢后撤( 速度為1.0 mm/ s )，并使其通過病變部位，根據結果進行反復抽吸，當看到血栓影顯著縮小甚至消失即可停止。結束后冠脈內注射5 mg 替羅非班和硝酸甘油，根據患者情況進行常規PCI 術。對照組只行PCI 術。

1.4 觀察指標

(1) 比較兩組患者兩組急性心肌梗死(AMI) 手術后30 d 的左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末內徑及容積(LVEDD)

(2)比較兩組患者術后即刻TMP 心肌灌注分級比例、TIMI 血流分級。

(3) 對比兩組患者心臟不良心血管事件發生情況。包括梗死后胸痛、心力衰竭、靶血管血運重建、心肌再梗死、死亡。

1.5 無復流的判斷標準

若患者罪犯血管的向前血流 TIMI 分級≤ 2 級為無復流，或 TIMI 分級達到 3 級但是 TMPG 判斷為 0 ～1 級也視為無復流。

1.6 統計分析

采用SPSS 18.0 軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用n(%) 表示，計量資料采用t檢驗，采用±s表示，若P＜0.05 則有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床特征比較

比較替羅非班治療組與對照組兩組患者臨床特征，兩組患者年齡、體重指數(BMI)、發病至導絲通過時間、性別、高血壓患病率、高脂血癥患病率、2 型糖尿病患病率、吸煙、飲酒及心肌梗死后心功能情況無統計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較(± s )Table 1 Comparison of clinical characteristics betweent Tirofiban treatment group and control group (± s )

表1 兩組患者臨床特征比較(± s )Table 1 Comparison of clinical characteristics betweent Tirofiban treatment group and control group (± s )

指標 對照組(n=40) 觀察組(n=40)年齡/歲 60.54±7.87 59.99±7.86 BMI/(kg/m2) 24.5±2.5 24.8±2.7發病至導絲通過時間/h 6.7±1.50 6.9±1.95男/% 27(67.50) 26(65.00)女/% 13(32.50) 14(35.00)高血壓/% 13(32.50) 14(35.00))高脂血癥/% 19(47.5) 21(52.5)糖尿病/% 13(32.50) 8(20.0)吸煙/% 26(62.50) 23(57.5)飲酒/% 10(25.00) 12(30.00)Killps 分級/%Ⅰ～Ⅱ 37(92.50) 38(95.00)Ⅲ～Ⅳ 3(7.50) 2(5.00)

2.2 比較兩組患者兩組急性心肌梗死（AMl）患者手術前后的心臟收縮功能的相關指標

與對照組比較，替羅非班觀察組術后30 d 降低的幅度顯著低于對照組(P＜0.05)、左室舒張末內徑(LVEDD) 擴大的幅度顯著低于對照組(P＜0.05)。與對照組比較，替羅非班觀察組心肌灌注血流分級(TIMI血流分級)、心機染色分級(TMP 0 ～Ⅱ級) 的比例顯著較少(P＜0.05)，心肌血流灌注分級(TIMI 分級) 血流Ⅲ級及TMP 心肌灌注染色Ⅲ級患者所占比例顯著增高(P＜0.05)；治療后，與對照組比較，替羅非班觀察組不良心血管事件發生率顯著降低(P＜0.05)。見表2。

表2 比較兩組患者急性心肌梗死(AMI)患者心功能指標(± s )Table 2 Comparison of cardiac function between two groups before and 30 days after operation (± s )

表2 比較兩組患者急性心肌梗死(AMI)患者心功能指標(± s )Table 2 Comparison of cardiac function between two groups before and 30 days after operation (± s )

注：與治療前比較，①P ＜0.05，與對照組比較，②P ＜ 0.05。

組別 LVEF/% LVEDD/mm對照組(n=40)治療前 43.47±5.12 60.11±7.56治療后30 d 50.23±4.11① 55.33±8.37①觀察組(n=40)治療前 44.15±5.22 58.29±7.67治療后30 d 57.18±4.14①② 52.01±8.99①②

2.3 比較兩組患者術后即刻TlMl 血流分級及TMP 心肌灌注分級比例

對照組TIMI 及TMP0 ～Ⅱ級各分級例數多于觀察組，TIMI 血流Ⅲ級及TMP 心肌灌注Ⅲ級所占比例均高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 比較兩組患者TIMI 血流分級及TMP 心肌灌注分級比例[n(%)]Table 3 TIMI blood flow grade and TMP myocardial perfusion grade were compared between the two groups [n(%)]

2.4 對比兩組患者不良心血管事件的發生情況

治療后，替羅非班觀察組不良心血管事件低于對照組(P＜0.05)，見表4

表4 對比兩組患者不良心血管事件發生情況[n(%)]Table 4 Comparison of incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups [n(%)]

3 討 論

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI) 是冠心病最為嚴重的類型，發病急、死亡率高、預后差，患者住院期間易出現心力衰竭、心律失常等主要心血管不良事件，對臨床療效造成多種不良影響[9]。急性心肌梗死的患者發病的原因主要為在冠狀狹窄基礎上，冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出現、血液中的血小板被激活并聚集，繼發紅色血栓形成，阻塞了冠狀動脈管腔，導致心肌急性缺血、缺氧及壞死[10]。為挽救頻臨死忘的心肌細胞，及時盡早地恢復心肌血流為救治本病的重點。目前再灌注的治療方法主要為藥物溶栓治療和急診經皮冠脈介入治療(PPCI)，與靜脈溶栓治療相比，PCI 可更快的恢復冠脈血流，促進冠脈再通，有利于保存患者的左心室功能，降低死亡率。介入治療器械的異物刺激作用，導致新的凝血瀑布激活、冠脈內斑塊脫落、新的血栓形成并脫落、冠脈微循痙攣、再灌注損傷等諸多因素導致冠脈無再流或慢血流的發生[11]。急診PCI 前，多數患者存在抗血小板藥物口服時間短，抗血小板藥物吸收不充分；患者疼痛刺激、并發嘔吐藥物吸收未吸收等導致血液高凝進一步加重；急診PCI 手術的器械的，如導絲、導管、球囊等作為異物誘發凝血瀑布激活。以上諸多原因導致冠脈慢血流的發生，使患者在受到治療后并出現心力衰竭、心源性休克和心源性死亡等。本研究中，在常規急診PCI 的基礎上，圍手術期聯合使用替羅非班治療后患者心功能指標均較術前顯著改善，且替羅非班觀察組LVEF 顯著高于對照組，而LVEDD 顯著低于對照組(P＜0.05)，說明重癥急性心肌梗死患者PCI 術中聯合應用替羅非班治療，可顯著改善患者梗死相關動脈血流及心功能[12]。本研究發現觀察組患者術后即刻TIMI血流分級及TMP 心肌灌注分級比例高，說明替羅非班為可逆性血小板表面受體糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，具有高效的抑制血小板聚集的作用[13]。本研究中，治療后不良心血管事件發生率得到改善，說明治療效果顯著。綜上所述，急性ST 段抬高型心肌梗死患者急診PCI術中聯合使用替羅非班治療，可顯著改善患者的梗死相關動脈血流及心功能[10]，心肌損傷有所減輕，提高預后效果。