改良式體位引流聯合口腔清潔護理模式對重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者機械通氣時間及VAP風險的影響

張鵬

(河南省人民醫院 重癥監護室，鄭州大學人民醫院，河南 鄭州 450000)

哮喘為臨床一種常見呼吸系統病變，因氣道長時間受炎癥因子浸潤，使氣道壁結構出現肺間質增生、肺泡與氣道受損等病變，減退肺換氣功能，引起呼吸機疲勞，最終引發呼吸衰竭[1]。重癥哮喘合并呼吸衰竭的臨床治療以抗炎為基礎綜合治療，并輔以通氣干預。氣管插管為現有最可靠維持上呼吸道暢通方式，其經特制氣管導管，由口腔/ 鼻腔內插至氣管，具有氣道阻力小、簡易操作等優勢[2]。但臨床護理發現，經口氣管插管者下頜活動受限，在口腔護理時，口腔內分泌物難把握，極易引發導管移位脫出，甚至嚴重時可引發口咽損傷、牙齒脫落/ 松動等，加劇口腔護理難度[3]。因此需尋找有效口腔護理模式。本研究選取河南省人民醫院接收的重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管者200 例作為研究對象，旨在分析改良式體位引流聯合口腔清潔護理模式的應用效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年12月至2020年12月期間收治的重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者200 例作為研究對象，依據護理方案不同分為研究組與對照組，各100 例，對照組予以常規護理干預，研究組基于對照組加用改良式體位引流聯合口腔清潔護理模式。研究組：男性52例，女性48 例，年齡46 ～68 歲，平均(56.92±5.24)歲，文化程度為高中以及下21 例、大專46 例，本科及以上33 例；合并癥：高血壓23 例，糖尿病16 例，高脂血癥10 例；哮喘病程1 ～5年，平均(3.01±0.56)年。對照組：男性49 例，女性51 例，年齡45 ～66 歲，平均(55.18±4.97) 歲，文化程度為高中以及下20 例、大專49 例，本科及以上31 例；合并癥：高血壓26 例，糖尿病14 例，高脂血癥13 例；哮喘病程1 ～6年，平均(3.12±0.63)年。兩組年齡、性別、文化程度、合并癥及哮喘病程等一般資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 納入標準及排除標準

診斷標準：符合《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》[4]中哮喘診斷標準，并經血氣分析、X 線檢查等診斷為重癥哮喘者；經胸部影像學、肺功能、支氣管鏡等檢查診斷為呼吸衰竭者。

納入標準：與機械通氣等有關指征相符，且經口行氣管插管者；可耐受氣管插管者。

排除標準：伴腎、肝、心等臟器功能異常者；食管、氣管、口咽部等損傷者；合并精神障礙嚴重而無法配合者；意識不清楚者。

1.3 方法

對照組予以常規護理干預，即傳統口腔擦洗法與體位引流法，具體如下：取經口腔護理液浸潤后棉球，經止血鉗夾取后擦洗牙齒，弧形擦洗頰部—硬腭—舌面—舌下—口唇；抬高床腳10 ～15 cm，取頭低足高位，左側臥位與右側臥位交替實施，每天3 次，每次1 ～2 h，輔以叩背叩胸，促進分泌物排出體外。

研究組基于對照組基礎上加用改良式體位引流聯合口腔清潔護理模式，具體如下：(1) 改良式體位引流，即于每次引流前霧化吸入20 min，若感染處在肺下部，采用頭低足高體位，同時旋轉胸部60°，取軟枕墊于腰后，增加患者舒適度；若感染處在肺上部，取半臥位，靠枕墊于腰后，彈力腹帶固定上腹部便于咳嗽，每次引流約5 min，同時輔以由下而上叩背，每天早、中、晚3次實施體位引流。(2) 口腔清潔護理，即2 名護理人員配合實施，抬高床頭30°，頭偏至1 側；確保氣管插管氣囊充氣，氣囊測壓表檢測壓力；詳細記錄插管距離門齒深度，吸痰管將呼吸道與口腔中分泌物吸凈，后解除固定系帶與膠布，牙墊取出；插管移動到1 側角，1 名護理人員取去針頭注射器抽取護理液緩緩沖洗口腔各部，另1 護理人員1 手固定頭部與插管，另1 手用吸痰管于口腔低處實施同步負壓吸引；同樣方法沖洗對側處口腔，直到洗出液變為澄清停止，每8 h 實施1 次。

兩組持續護理7 d。

1.4 觀察指標

統計對比護理效果，即機械通氣時間、口腔感染率、呼吸機相關肺炎(VAP) 發生率。口腔感染判斷標準：口腔內伴有痛、熱、腫、紅以及功能異常甚至出血即可確診；VAP 判斷標準：機械通氣≥48 h 后出現肺部實變、咳嗽、肺部啰音、發熱、膿痰以及呼吸道伴大量膿性分泌物即可確診。

統計對比兩組干預前、干預7 d 口腔功能，依據Beck 口腔評分[5]予以評估，其內容涵蓋口唇、舌頭、牙齒、牙齦和口腔黏膜及唾液等5 個方面，總分為0 ～20 分，分值越高，口腔功能越差。

統計對比干預前、干預7 d 牙菌斑指數，其利用5級評分法，總分為0 ～4 分，分值越高，牙菌斑附著越嚴重。

統計對比兩組干預前、干預7 d 軟垢指數，利用4級評分法，總分為0 ～3 分，分值越高，軟垢殘留越嚴重。

統計對比兩組干預前、干預7 d 舒適度，通過問答形式經Kolcaba 舒適狀況量表(GCQ)[6]評價，其從心理(8個項目)、精神(6 個項目)、生理(9 個項目)、社會文化與環境(5 個項目) 等4 方面評估，共28 個項目，4級評分法，總分為28 ～112 分，分值越高，舒適度越好。

干預7 d 后根據綜合醫院住院病人滿意度(IPSQ)[7]量表涉及重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者滿意度調查量表，患者對護理人員的滿意度評價分為不滿意、滿意、非常滿意3 個等級，其中不滿意：護理人員服務態度差，護理不當，患者自我感覺不舒適，且無安全感，并出現焦慮、緊張等不良情緒反應；滿意：護理人員護理得當，服務態度好，患者感覺放松、舒適、有安全感，且未出現抑郁、焦慮、恐懼及緊張等不良心理狀態；非常滿意：護理人員護理工作十分得當，服務態度積極而熱情，患者感覺放松、舒適、有安全感，且未出現抑郁、焦慮、恐懼及緊張等不良心理狀態。以上通過問卷調查方式，于出院前1 d 發放給患者，由患者及其家屬共同填寫，問卷當場填寫當場回收。總滿意度=( 非常滿意+滿意)/ 總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料(機械通氣時間、軟垢指數、牙菌斑指數、Beck 口腔評分、GCQ 評 分) 以±s表示，行t檢驗，計數資料(VAP發生率、口腔感染率、護理滿意度) 以n(%) 表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組護理效果對比

研究組機械通氣時間短于對照組，VAP 發生率1.00%、口腔感染發生率1.00% 少于對照組9.00%、10.00%(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組護理效果對比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups [± s ，n(%)]

表1 兩組護理效果對比[± s ，n(%)]Table 1 Comparison of nursing effects between the two groups [± s ，n(%)]

組別 例數 機械通氣時間/d VAP 發生率 口腔感染率研究組 100 7.12±1.16 1(1.00) 1(1.00)對照組 100 12.01±1.39 9(9.00) 10(10.00)t/χ2 27.010 6.737 7.792 P＜0.001 0.009 0.005

2.2 兩組口腔狀況對比

兩組干預前軟垢指數、牙菌斑指數、Beck 口腔評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后研究組軟垢指數、牙菌斑指數、Beck 口腔評分少于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組干預前、干預7 d 后口腔狀況對比(± s ，分)Table 2 Comparison of oral conditions between the two groups before intervention and 7 days after intervention (x±s , points)

表2 兩組干預前、干預7 d 后口腔狀況對比(± s ，分)Table 2 Comparison of oral conditions between the two groups before intervention and 7 days after intervention (x±s , points)

注：與同組干預前對比，①P ＜0.05。

組別 例數 軟垢指數評分 牙菌斑指數評分 Beck 口腔評分評分干預前 干預7 d 后 干預前 干預7 d 后 干預前 干預7 d 后研究組 100 2.48±0.25 1.05±0.32① 2.90±0.51 1.42±0.30① 8.52±0.90 5.76±0.54①對照組 100 2.41±0.29 1.73±0.45① 2.88±0.53 2.01±0.23① 8.29±0.94 6.85±0.60①t 1.828 12.315 0.272 15.608 1.767 13.503 P 0.069 ＜0.001 0.786 ＜0.001 0.079 ＜0.001

2.3 兩組舒適度GCQ 評分對比

兩組干預前GCQ 評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預7 d 兩組GCQ 評分高于干預前，且研究組GCQ 量表心理、精神、生理、社會文化與環境等維度評分均高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 干預前、干預7 d 后兩組GCQ 評分對比(± s ，分)Table 3 Comparison of GCQ scores between the two groups before intervention and 7 days after intervention (± s , points)

表3 干預前、干預7 d 后兩組GCQ 評分對比(± s ，分)Table 3 Comparison of GCQ scores between the two groups before intervention and 7 days after intervention (± s , points)

注：與同組干預前對比，①P ＜0.05。

組別 例數 心理評分 精神評分 生理評分 社會文化與環境評分干預前觀察組 100 13.58±3.25 15.10±4.12 15.56±3.78 10.32±2.86對照組 100 14.15±3.74 15.78±3.56 16.32±4.42 11.10±3.10 t 1.150 1.249 1.132 1.849 P 0.251 0.213 0.268 0.066干預7 d 后觀察組 100 23.25±4.45① 20.69±3.11① 32.02±4.10① 17.10±2.74①對照組 100 18.32±3.22① 18.00±2.53① 23.28±5.00① 14.03±2.24①t 8.975 6.710 10.325 4.321 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組護理滿意度情況對比

研究組護理滿意度96.00% 明顯高于對照組84.00%(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組護理滿意度對比[n(%)]Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups [n(%)]

3 討 論

經口氣管插管為呼吸道管理方式中應用最為廣泛、有效、快捷措施，是將氣管中導管經口腔內置于氣管一項技術，為呼吸道吸引、通氣供氧、氣道通暢等提供條件[8-9]。氣管插管者口腔和外界相通，因唾液分泌減少、無法實施自主口腔護理和機械刺激損壞黏膜等，致使口腔中細菌大量繁殖，引發口腔潰瘍、感染、口臭等，甚至引起VAP，影響預后[10-11]。據統計[12]，氣管插管者VAP 發生率約為9% ～70%，病死率達50% ～69%。因此口腔清潔護理在預防VAP 發生方面具有積極意義。

本研究在傳統體位引流與口腔擦洗干預措施基礎上，予以改良式體位引流與口腔沖洗護理干預后，機械通氣時間明顯減少，且VAP 發生率與口腔感染發生率僅為1.00%，說明改良式體位引流聯合口腔清潔護理模式在口腔清潔中效果更佳。口腔沖洗護理可彌補傳統擦洗法中擦拭不徹底等不足，利用負壓吸引與沖洗裝置中吸引效果，能將無法擦洗到角落處附著菌斑與殘留軟垢沖洗干凈并吸出，增強清潔效果，從而降低口腔感染與VAP發生風險，且改良式體位引流時依據感染部位不同采用相應體位，更為有效促進病灶吸收，促進痰液排除，增強肺功能，為撤機提供條件，從而減少機械通氣時間。此外，在護理期間要求護理人員動作輕緩，以及各種體位時均予以軟枕與軟墊等墊于腰后等，均能增加患者舒適度[13]。

護理滿意度是醫療機構評估護理質量的直觀且重要指標，對于促進護患和諧關系、改善醫療環境、提升總體醫療水平具有積極作用[14]。鑒于此，本研究通過問卷調查得知，研究組護理滿意度高達96.00%，明顯高于對照組的84.00%(P＜0.05)，提示改良式體位引流聯合口腔清潔護理模式對增強重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者護理滿意度具有效果，可見該模式得到廣大患者認可和滿意。

綜上所述，重癥哮喘合并呼吸衰竭氣管插管患者臨床護理中應用改良式體位引流聯合口腔清潔護理模式，可明顯減少機械通氣時間，預防VAP、口腔感染發生，同時提高舒適度，臨床應用價值較高。但在臨床實際應用時對醫護人員熟練度要求較高，尤其是合作護理時協作性，故在臨床工作中應加強醫護人員技能培訓，提高其臨床操作技能，進一步為提升醫護質量，促進患者病情早期康復、改善預后效果奠定堅實基礎。