“互聯網+”延續護理在老年慢性病患者的應用

張櫻婷 于淑梅 宋紹征

（無錫太湖學院護理學院 江蘇無錫 214064）

隨著我國老齡化程度的加劇及醫療水平的提高，老年慢性病這一健康問題被更多人關注。截至2018年底，我國60歲及以上老年人口約2.49億，其中近1.8億老年人患有不同程度的慢性病[1]。目前，多項研究表明：延續護理可使患者在不同照顧場所及時得到照顧，有效提高患者生活質量，合理利用國家資源。同時，對于延續護理的開展，我國提出了相應政，《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》[2]明確提出要開拓新的護理領域，推進老年護理發展，將護理服務延伸至社區、家庭，然而我國的傳統延續護理模式，存在形式單一、資源短缺等缺陷，難以滿足患者個性化需求。“互聯網+”延續護理模式作為新型護理模式，突破傳統模式時間、空間上的限制，滿足患者多層次、個性化的健康需求。本文對“互聯網+”延續護理在老年慢性病患者應用進行綜述，旨在為促進“互聯網+”延續護理在老年慢性病患者護理發展提供參考。

一 、延續護理概述

（一）“互聯網+”延續護理的概念

延續護理也稱過渡期護理，主要目的是使患者能在疾病恢復期可獲得持續的衛生保健。對于延續護理定義，比較公認的是2003年美國老年醫學會（American Geriatrics Society）對延續護理的定義：通過一系列的行動設計用以確保病人在不同的健康照護場所，受到不同水平的協調性與延續性的照護[3]。

“互聯網”是指利用便捷、優化的互聯網平臺將大數據、物聯網等新型技術與傳統產業深度融合，形成新的經濟形態，推動我國各產業轉型升級[4]。目前，“互聯網+”應用在各領域發展較好，醫療服務領域也不例外，但“互聯網+”延續護理尚無明確和統一的定義，主要以互聯網思維和技術為基礎，協助傳統延續護理工作，使新型互聯網技術在延續護理中得到應用。

（二）“互聯網+”延續護理的發展背景

自20世紀80年代開始，為提高出院患者生活質量，以美國為首的國外護理研究學者開始重視信息技術在延續護理中的應用，對此進行研究。1999年美國護士協會（American Nurse Association ANA），正式將以信息技術為基礎的遠程護理納入護理實踐標準。發展至今，利用“互聯網+”技術進行醫療護理，已經較為成熟。受國外護理模式的啟發和國內延續護理服務需求影響，我國也開始關注互聯網技術在延續護理的應用。2019年1月國家衛生健康委員會在《關于開展“互聯網+”護理服務試點工作的通知》[5]中就“互聯網+護理服務”提供主體、服務項目、管理制度等做出規定，并指出要創新護理服務模式，探索培育護理服務新型業態。

（三）延續護理的特征

延續性護理具有復雜性、專業性、多邊性等屬性，強調患者在出院后能夠及時獲得所需的護理。對于延續護理的特征，我國黃金月教授以奧馬哈系統（Omaha System）為護理程序框架，以循證證據為COPD管理內容制定依據，創建了“4C”延續護理模式為COPD患者進行個案護理，4C延續護理模式指一系列具有全面性、合作性、協調性和延續性的護理活動，以保證患者在社區、家庭仍能獲得持續性、較全面的健康照顧，并在臨床、技術、成本和滿意度方面獲得護理成效[6]。

二、“互聯網+”延續護理的應用

（一）常規通信軟件的延續護理

常規通信軟件的延續護理是目前最常見的“互聯網+”延續護理應用形式。Keidel等[7]通過現代信息技術，可對出院后進行康復治療的帕金森氏病中風患者遠程互動式交流，減少患者轉移困難，幫助患者出院后能及時得到相應的康復治療。目前，國內微信、QQ等為最基本的常規通信軟件。王習春等[8]提出了通過微信、QQ等通信軟件實現護理小組與患者交流，及時向老年糖尿病患者進行管理，做好健康教育。

（二）移動健康應用程序APP、網絡平臺應用于延續護理

除了常規的通信軟件，近幾年出現的移動健康APP和網絡平臺對疾病有也一定針對性。KyleMorawski等[9]為了提高老年高血壓患者藥物的依從性，研發出MedISAFE-BP（參與型藥物依從性改善支持應用程序-血壓），在線招募參與的老年患者，進行隨機對照實驗，通過患者藥物清單來提醒患者服藥，生成每周依從性報告等，改善患者藥物依從性，但實驗對象基于線上招募，存在地區差異性、精準度誤差等，需要進一步完善。我國王媛媛等[10]設立網絡平臺跟蹤管理小組開發糖尿病網絡管理平臺，平臺分為平臺公共區域和個人主頁專區，通過平臺醫護人員教會患者自我管理知識和技能，為患者建立健康檔案，進行心理、生活質量的評估，從而有效為患者控制血糖，防止抑郁等不良心理反應，突破時空限制、個性化，實現醫患互動，進行多種形式的健康教育和指導，提高患者滿意度。

（三）醫院－社區-家庭三元聯動的患者管理網絡

較普通病人而言，老年慢性病患者出院后對醫院的需求較大，但現階段，我國以醫院為主的護理模式已不能滿足其需求，以醫院、社區、家庭等多元聯動將成為老年慢性病患者治療的主要趨勢。我國楊海苓等[11]遵循“大病在醫院，小病在社區，康復回家庭”的理念幫助出院慢性病患者設計一套能隨時使用的、智能高效的醫院-社區-家庭三元聯動延續護理平臺，建立完善的組織管理機構、多學科、跨專業的延續護理團隊和平臺運營團隊，實現所管轄區內老年患者的出院資料、住址、基本病情等信息能夠通過管理平臺三元共享；也有部分學者，通過醫院-社區聯動，將患者健康信息實現共享和合作。

（四）人工智能應用

隨著“互聯網+”時代背景的發展，人工智能這個詞漸漸融入各領域發展中，醫療方面也有所應用。在國外，美國、英國等國家研發了多款智能養老機器人，比如日常照顧型機器人、情緒調節型機器人、康復機器人等。這些機器人能夠輔助護理人員提供日常生活、康復、心理護理、疾病監測等護理服務。雖然沒有明確運用于老年慢性病患者的護理中，但是這些機器人能夠在一定程度上幫助患者提高生活能力，減少消極情緒，促進疾病恢復。我國陳瑜學者[12]就人工智能在護理方面應用進行綜述，其中，在老年慢性病管理上，應用AI隨訪助手，采用聲紋預測思維算法，語言識別準確率高達97.5%。這樣的隨訪方式可以改善我國醫療人力資源缺乏的現狀，提高隨訪效果和患者的自主性。

三、“互聯網+”延續護理存在問題和對策

（一）患者自身

隨著年齡的增長和疾病的發生，患者身體各種機能逐漸下降，如記憶力衰退、行走不便等，對于“互聯網+”技術的使用比如網頁的查找、字體、音量大小等等出現障礙。同時，患者受教育程度、主動接受度、網絡、地區限制等也會對這種護理模式造成影響。因此，研究者要從患者的角度，多方面換位思考，通過數據收集、資料查閱等完善應用程序或進行適合地設計網頁，做好健康教育和技術指導，滿足老人的需求。

（二）醫護信息素養水平參差不齊

“互聯網+”延續護理需要依托新一代信息技術，除了患者對應用技術熟悉掌握外，醫護人員作為指導者，也要具備一定的信息素養，而當前醫護文化知識水平參差不齊，信息素養欠缺，一定程度上制約“互聯網+延續護理”的發展。因此，醫護人員可通過院內開展的護理信息知識、軟件系統操作課程的培訓和網絡學習，提高自身的信息素養水平。

（三）多學科協作模式不完善

老年慢性病患者病程長，病情復雜，單一學科治療和護理難以滿足患者多樣化的需求，需醫生、護士、康復師等多學科的交叉協作為患者提供更系統全面的護理[13]，但目前我國慢性病領域的多學科協作模式并不成熟，成員構成、培訓方式、合作模式等尚未統一，多學科協作意識弱。因此，要形成適合我國國情的慢性病領域“互聯網+延續護理”多學科協作模式，需強化成員的協作意識，加強學科間的交流與合作，增加多學科協作的培訓，完善多學科協作效果評價體系。

（四）醫院－社區-家庭信息共享進展較慢

我國對于疾病的護理，醫院、社區、家庭相對獨立，合作不夠緊密，尚未形成整體的、高效的、科學的合作體系，且存在醫療資源地區差異，資源主要集中在城市醫院，社區醫院發展不足，同時我國的出院計劃多由病房護士承擔，缺少后續專業綜合醫學團隊的參與，導致整個衛生體系的延續護理服務能力稍低[14]，無法為醫院-社區-家庭聯動下的延續護理提供合理化的建議。目前，醫院-社區-家庭信息共享的延續護理還在發展階段，因此，需要三方共同努力，同時希望政府有關部門能夠提出政策推動互聯網+在此方面的發展。

（五）人工智能技術的挑戰

相較于國外，國內在人工智能技術研究比較緩慢，對于智能養老、輔助老年慢性病患者康復的技術很大程度上仍需依靠國外技術支持。因此，在價格方面，出售價格高，一般家庭難以承受。在倫理方面，雖然研究表明，未來機器人可以實現智能給藥、娛樂服務等諸多功能，但人工智能無法代替子女給予足夠的情感關懷。在技術方面，“互聯網+”延續護理在老年慢性病患者中的應用仍處于探索階段，護理服務的方式、內容指標未形成統一的標準，而老年慢性疾病具有多變性，操作難免出錯，可能會對患者造成傷害如醫療事故、健康信息泄露等。對于這些存在的挑戰，尚未有較好的應對方法，但是可以不斷完善。在經濟方面，國內的研究人員可以學習國外優秀經驗，從新的創新點和使用者角度出發，結合國情，研究屬于我國的新興技術，同時國家可以加強對技術人員的培養，加強科研力度。在倫理方面，未來可以將機器人優化，設計更加人文化，子女能夠通過人工智能給予老人愛的需要。在技術方面，研究者要保證使用的人工智能已經進行多次試驗，考慮多方面可能存在的問題，仔細記錄，不斷完善，國家也要及早地制定相應的法律來保障網絡安全、保護患者隱私。

四、展望

現如今，隨著全球老齡化的不斷發展和物質生活水平的極大提高，人們對健康生活也愈加重視，尤其我國是老齡化程度較高的國家之一，老年人的身心健康是人們關注的重點。如何更有效地達到護理效果，是一個很重要的問題。近些年，“互聯網+”技術在醫療服務方面應用較好，通過“互聯網”+技術緩解醫療資源短缺現象，讓老年慢性病患者出院后獲得及時、有效的護理，滿足患者多方面的身心需求是我們所期待的。雖然就目前來說，國內運用“互聯網+”技術還處于比較初級的階段，但是未來還有很大的發展空間，因此，我們要發揮創新意識，嘗試護理服務新模式，推動“互聯網+”技術對于老年慢性病患者進行延續護理。

五、結束語

通過梳理老年慢性病患者護理發展現狀，發現國內外對老年慢性病患者的護理越來越重視，尤其是出院后的延續護理。基于時代背景，“互聯網+”延續護理逐漸應用于老年慢性病患者，主要有常規通信軟件、移動健康應用程序APP、網絡平臺的延續護理、醫院-社區-家庭三元聯動的患者管理網絡、人工智能技術應用來彌補醫療資源短缺的現狀，但是“互聯網+”延續護理還處于發展階段，未來需要不斷探索和完善，實現更好地結合，形成“多層次、多樣化、高質量”的“互聯網+”延續護理模式，提高老年慢性病患者的護理質量。