淺談DRGs預付制對公立醫院的影響

鄧雪華

（杭州市第一人民醫院 浙江杭州 310006）

DRGs是國際上最流行的病種付費方式，它把一些相互聯系但又有區別病人的病情、治療必要性、治療難度、預后及醫療資源消耗強度等5個方面特征進行分組歸類；它作為一種醫療費用預付制度，構成了世界各國家醫療保險支付方式的基礎，是醫療費用預付實施的先決條件，也為醫院質量管理提供了寶貴經驗和指導方法[1]。2018年，在國家醫療保障局組建背景下，醫保供給側改革就緒，醫保局采購、定價、支付三權合一，主導“三醫聯動”，結構調整開啟，堅持醫療、醫保、醫藥三醫聯動，聚焦解決看病難、看病貴等重點難點問題[2]。同時要求加強醫保經辦管理職能，整合城鄉居民基本醫療保險制度，進一步發揮醫保對醫療費用不合理增長的控制作用，全面推進DRGs預付費方式改革，創新公立醫院醫療質量精細化管理服務模式。2018年12月，國家醫保局正式推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，旨在規范醫療服務行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長。國家衛健委等12部委聯合發布通知指出，加快推進醫保支付方式改革，全面推進建立以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式，逐步減少按項目付費；鼓勵探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式。

一、方法

利用OTSW分析法分析DRGs預付制對醫院帶來的影響情況。OTSW分析法也被稱為倒SWOT分析法，首先分析市場的機遇和挑戰，再分析企業的優勢和劣勢。

二、結果

（一）DRGs 預付制給醫院帶來的機遇

DRGs預付制對醫院來說是一次醫療創新改革，醫院將引來艱巨的挑戰，同時也是一次自我精細化革新，深層次查漏補缺的決心。用積極的心態挑戰醫保控費機制改革，加強醫院精細化管理水平。醫院按病種進行治療，規范醫院醫療行為，解決“看病貴、看病難”的問題。醫院可通過醫保改革，加強醫院內部績效管理，走精細化管理的道路，提升醫院醫療技術水平；衛計委通過醫保控費對醫院進行考核管理，加強醫院分級診療；醫院通過探索DRGs預付費方式，改革新的醫保支付方式，保障醫保基金安全，確保醫保、醫院、醫生、患者四方面共贏的局面。讓醫院管理上更加精細化、規范化，合理化，加強多部門間合作配合力度，提升醫院醫療質量的同時增加醫院知名度。

（二）DRGs 預付制給醫院帶來的挑戰

DRGs預付制的實施對醫院的信息化要求、病種質量、醫療流程等方面的技術質量要求嚴格。醫院信息化技能水平關系著準確采集病案資料的完整信息，保障大數據信息的正確性；病案首頁診斷填寫要求準確無誤，能準確做出病種管理的區分，符合臨床路徑的要求，這就不僅要求醫生能準確填寫病案診斷，而且病案室要合理審核診斷是否正確，確保書寫病歷的準確性；醫院中不乏過度檢查、誘導醫療、小病大治、短病長治的醫療服務方式，這本身就考究著醫生的技術水平和職業道德。醫院臨床路徑實施標準是否規范，是否存在監控機制。

實施DRGs，可進一步科學配置醫院資源，制定符合實際的臨床路徑，按病種設計最佳的醫療和護理方案，在確保醫療質量的前提下有效控制醫療成本，以達到醫保結余。同時鼓勵醫院多看病，多使用性價比高的藥物和材料，減少不必要的檢查，節約醫療成本，增加醫療收入，提高醫生薪酬水平。

（三）醫院實施DRGs 預付制的優勢

DRGs預付制激活了醫院間的良性競爭，增強醫院發展的活力。DRGs預付費是根據病人的年齡、性別、住院時間、臨床診斷、手術、合并癥與并發癥及轉歸等因素進行診斷相關組分類，醫療保險按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件分類的疾病相關分組來預定額支付費用。而醫院根據患者的實際醫療費用和DRGs預付費用比較，實際費用低于預付費用，則結余歸己，反之超支自負。醫院為了結余自用，優化醫療治療服務水平，規范臨床診療路徑，減少誘導性和過渡性的醫療費用，改善病種質量管理，能夠控制醫療費用的增長，提高醫院的管理水平，有利于醫院知名度提升，增加患者滿意度。

（四）醫院實施DRGs 預付制的劣勢

目前的醫院醫療收費價格并不不合理，相同的疾病診斷，不同科室醫療組由于醫療水平、治療方法、藥品和耗材使用廠家等的不同，以及過度醫技檢查，導致醫療費用差異較為突出；醫院為了控制過度的費用，可能出現選擇治療患者的現象，比如，急重癥以及合并癥或并發癥較多的患者，同時新技術的使用和新治療項目的開發也會因為控費而受到限制，從而不利于醫療技術水平的發展；病案首頁診斷填寫也會因為應和DRGs診斷組標準而不規范；醫院為了控費盡可能的縮短平均住院日或者拆分手術治療等，而再來醫療質量下降和醫療安全隱患；醫院也會通過給患者推薦自費項目的方式達到控費效果，卻增加了患者的自身負擔。

三、措施

（一）醫院管理認識明確，方向正確，加強醫院經營管理

醫院成立DRGs質控小組，全院宣傳DRGs預付費制度標準，結合臨床、財務、醫保、病案、統計等相關部門做好信息聯通合作工作，做出積極應對措施。醫院的數據質量圍繞醫療服務能力、醫療服務效率、醫療服務質量、醫療服務安全、醫療療效測量、醫療費用監測、重點考核科室醫療能力，比如重點專科等；合理規范制定DRGs付費標準，有利于患者優先選擇治療醫院，有利于提高醫院間的競爭力，有利于控制醫療服務成本，有利于提高醫院的管理水平，使得醫院有效的利用衛生資源、發揮其最大的醫療效益，加強醫院經營管理。

（二）掌握病種診斷分組標準，加強醫療服務質量和病案質控管理

加強單病種管理和臨床路徑管理，合理規范病種范圍，嚴格把控病種管理制度。病案首頁診斷填寫規范管理，加強臨床診斷選擇培訓，與臨床一線多溝通交流，相互取經；多培訓交流使得臨床醫護充分了解DRGs管理機制，了解DRGs帶來的機遇與優勢，加強各科室之間的醫療服務合作，提高工作效率，有效控制醫療服務費用，加強醫療服務水平，避免一些不合理不規范的醫療服務操作，節約醫療資源，提高服務質量。病案室診斷錄入人員，增加科室內診斷錄入隨堂小課，人員間增加交流溝通，對有疑問病案擇期進行大討論，定期進行技術分享，經驗互動。使全院充分了解病種診斷分組標準，做好病案、病種質量管控。

（三）實施有效精細化管理措施，重視加強醫療服務績效考核

醫療服務產出因治療的病例以及其診治的轉歸不同而有許多的病種醫療種類，所以需指定更精細的管理機制來針對不同的病種進行有效的績效控制和醫療服務定價。DRGs正是為有效地劃分病種醫療服務為目標，通過并按數據的質量與標準化，指定病種類型，規范醫生誘導需求和道德風險，減少平均住院日，減低藥品費用在收入中的比例，使部分費用相對較高的住院費用向門診轉移，從而控制院內醫療費用的不合理增長，制定科學合理的醫療服務績效評價至關重要，規范的DRGs管理工具，通過更精細的管理指標，如：CMI、總權重、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險死亡率等，從大數據角度，剖析醫院、科室、醫師、病組四個層面，規范管理，及時發現問題，深入解析原因，精細到每一個病種的方方面面。

（四）加強醫院信息化水平發展

建立健全的醫院信息化支持環境，保障完善的電子病歷系統運行，實現病案首頁診斷信息與出院記錄診斷自動信息提取。疾病診斷庫電子病歷與病案首頁系統保持一致穩定，保證病案首頁診斷信息完整性與一致性，提高病案的內外質量與準確性。穩定的信息化數據技術支持，保障DRGs醫療服務績效管理工具大數據分析與檢索多維度展示。運用信息智能化水平，合理調控整合DRGs系統與單病種、臨床路徑、用藥預警等之間的配合使用，及時給出數據信息，為臨床提供監控與干預的反饋，保證DRGs管理在醫院有效、安全的實施[3]。同時，按疾病診斷相關分組DRGs精準控費，需要加強信息共享業務，醫院、基本醫保和商業保險業務協同；地域信息共享，實現跨層級、跨區域的信息共享模式；加強信息系統的標準化，加強基礎信息化的互聯互通[4]。

四、結論

DRGs預付制出發點是為了在病種范圍內有效的解決看病貴，看病難，推動衛生事業發展，合理調整醫療資源結構，提高醫療服務機構的整體效能質量。醫院需要改變傳統的醫療付費方式，積極應對新的醫保控費機制，把握機遇和優勢，通過良好的醫院管理、病種質量控制、醫療資源合理分配、信息化技術支持下，勇于承擔挑戰，轉變存在的劣勢，滿足醫保控費改革，增加患者就醫滿意度，提高醫療服務質量，增加醫院經濟效益，提升醫院知名度。通過DRGs預付制的特點，保證醫療服務質量，堅持以人為本的服務理念；合理控制醫療費用醫保預付總額范圍內，保障醫療利潤。