淺談兒童康復醫學專科進修醫師的臨床教學體會

馮 英 段曉玲

（重慶醫科大學附屬兒童醫院康復醫學科 重慶 404100）

進修學習是醫務人員實現繼續醫學教育的重要手段，是提高業務水平及更新知識的重要途徑。進修學習具有實用性強且見效快的優勢，已成為廣大醫務工作者重要的學習方法和手段。兒童康復醫學科與兒童神經內科、神經外科、呼吸科、心內科、骨科等多學科密切相關，具有學科綜合特性；作為一級學科，兒童康復醫學獨立于兒科學，具有非常明顯的專業性。綜合性及專業性決定了兒童康復醫學科醫師非常需要專業的學習及培訓[1]。隨著我國經濟及衛生診療水平不斷提高，腦損傷高危兒、兒童遺傳代謝病、感染外傷等疾病后的功能障礙發病率逐年上升，需要早期系統康復介入。目前省級兒童醫院、市級綜合醫院均已逐步開展兒童康復科門診及病房，較多區縣級醫院正在探索或已開展兒童康復診療實踐，兒科醫師進行兒童康復醫學專科進修學習十分必要。

重慶醫科大學附屬兒童醫院康復中心成立于1990年，目前康復中心是西南地區最大的兒童殘疾預防和治療綜合康復機構，系中華醫學會兒科分會康復醫學組組長單位，中國康復醫學會兒童康復專業委員會醫教結合學組西部地區負責人單位，重慶市康復醫學會兒童康復專業委員會主任委員單位等。我中心已陸續培訓兩百多名兒童康復醫學專科進修醫師，具備豐富的兒童康復醫學專科進修醫師臨床教學經驗。現就我科在兒童康復醫學專科進修醫師的臨床教學經驗方面進行以下幾方面總結。

一、重視院前教育及崗前培訓

我院兒童康復醫學專科進修醫師的崗前培訓主要分為三階段。第一階段：我院醫務處、畢教科對每一批進修醫師進行3-5天的崗前培訓，內容涉及醫院介紹、醫療法規、醫德醫風、醫院的規章制度、電子病歷培訓等。第二階段為科前培訓，由總住院醫師、護士長、治療師長及教學秘書共同完成，培訓對象為兒童康復醫學專科進修醫師、進修護士及進修治療師。培訓內容為康復醫學科部門及人員構成、科室規章制度、住院患兒及門診患兒管理流程、值班制度、輪崗制度等。第三階段為進修醫師專科培訓，培訓實施者為總住院醫師、醫療組長，培訓內容為醫療核心制度、專科進修醫師的科內輪轉計劃、兒童康復醫學科危重癥的搶救等。通過以上培訓加強進修醫師的法制觀念，依法行醫，杜絕違法違紀行為，盡量避免醫療過錯及醫療事故，降低醫療風險。

二、重視康復醫學科急重癥識別及處理的培訓

我科在全國范圍內領先開展了兒童神經重癥康復，設置了重癥康復小組，收治的患兒病情危重、變化快。當病情變化或進展時，需要立即且有效地搶救治療。大多進修醫師常年的基層工作，缺乏兒童神經系統疾病危重癥搶救的經驗，危重癥的識別及處理能力不足。因此，對進修醫師進行上崗前康復科常見危重癥的知識培訓非常重要。常見危重情況包括：驚厥持續狀態、中樞性呼吸衰竭、循環衰竭、喉痙攣等。扎實的崗前急救培訓既提高了專科進修醫師的臨床急救水平，又減少了診療過程中的潛在醫療風險。

三、注意醫患溝通技能及人文關懷的培訓

醫患溝通是臨床診療的重要組成部分，良好的醫患溝通能力反映了醫務工作者的人文素養、對患兒及家屬的關愛、良好的職業水準，保證臨床診療活動的順利開展，有效預防醫患矛盾發生[2]。由于兒童疾病進展的快速性和不確定性、兒童遺傳代謝病診斷的未知性等因素，康復治療效果可能不能滿足部分患兒家屬過高的期望，不可避免地產生醫療安全隱患，醫患糾紛隨之增多。另一方面，兒童康復醫學科的病種廣泛，重癥康復患兒主要來自重癥監護室、神經外科、神經內科、心胸外科、腫瘤科等科室，使得兒童康復醫學科實際為醫療糾紛的高危科室。故對兒童康復醫學專科進修醫師進行醫患溝通的技巧培訓十分重要，良好的培訓能有效避免醫患矛盾、降低醫療風險。充分的醫患溝通使家屬充分理解病情，降低家屬過高的期望值，預防醫患矛盾。

四、重視兒童康復醫學體系及相關基礎知識的培訓

兒童康復醫學科疾病譜較廣，我科已開展神經重癥康復，按功能障礙主要分為兒童意識障礙管理、呼吸功能障礙管理、吞咽功能障礙管理、膀胱功能障礙管理、肌骨及運動功能障礙管理等[3]。除了神經重癥康復，遺傳代謝病的康復治療及其他發育障礙性疾病的功能障礙康復是兒童康復醫學重要的組成部分。

對于發育遲緩的兒童，了解各能區發育里程碑及常見發育性疾病如注意力多動障礙、孤獨癥譜系障礙等是兒童康復的基石。向進修醫師進行兒童發育學的培訓，并展示如何進行各發育能區的查體及評估。發育遲緩的常見病因是遺傳代謝病，進修醫師可能沒有相關的診治經驗，需加強對進修醫師進行遺傳病如染色體病、拷貝數變異導致的疾病、基因病等的培訓，指導他們如何診斷及鑒別診斷，根據病因及功能情況選擇合適的診療計劃。

因神經功能障礙為兒童康復科的主要組成之一，神經科的定位診斷、定性診斷思維亦貫穿在兒童康復科的診療活動中。兒童康復醫學專科進修醫師基本沒有接受過兒童神經系統專科培訓，因此進行神經系統的培訓必不可少。首先，示范規范的神經系統體格檢查，講解各種陽性體征的意義；其次，培訓神經病學理論知識，教授神經解剖學；再次，根據輔助檢查結果協助定性診斷。神經系統輔助檢查是除了病史、查體之外重要的定性診斷工具，神經影像學、神經電生理、神經病理、神經生化檢查的解讀貫穿于整個進修培訓過程中。

對于神經重癥的專科進修醫師，意識障礙的綜合評估與康復治療、脊髓損傷的綜合評估與康復治療等是學習重點。即使從事兒童康復臨床工作多年的兒童康復醫師，可能對重癥康復的接觸及經驗基本為零。除了以上提到的神經影像學、神經電生理培訓，功能障礙特異性評估如改良的昏迷量表（CRS-R）、ASIA量表等的規范操作及評定是重癥康復醫師必備技能。氣管切開患兒的呼吸道管理、吞咽功能障礙患兒的營養管理及隱形誤吸的識別、運動障礙的管理及保護關節遠期功能等是重癥康復醫師的關注重點[4]。規范的培訓能促進進修來源醫院兒童重癥康復的順利開展，造福當地患兒。

五、重視臨床能力培養、制定系統的臨床進修教學計劃

（一）根據進修學習的目的設定科內輪轉計劃

我科的兒童康復醫學專科進修醫師來源較廣，需結合進修目的及進修醫師的學習能力量體裁衣。如進修醫師既往無康復醫學、神經學工作經歷，其學習目的為開展門診兒童保健及發育障礙的早期篩查，科內輪轉側重于普通康復組，技能培訓側重于兒童康復醫學科的基本查體、病歷書寫及康復評定。如進修醫師既往有一定的神經學科或骨科等專科工作經歷，進修目的為學習如神經發育障礙性疾病、肌骨、神經肌肉病等特定方向的康復治療，科內輪轉計劃側重于相應的專業組及治療室。某些來自三級醫院且從事兒童康復多年、有豐富兒童康復醫學工作經驗的進修醫師，其學習目的為重癥康復，則科內輪轉主要在重癥康復組，培訓重點為神經重癥康復的危重癥搶救及氣神經重癥功能障礙的康復。

（二）重視臨床能力培養計劃

臨床醫學為一門實用性學科，帶教老師教授的知識和經驗能提高進修醫師的診治能力，而臨床思維的培養貫穿于疾病診療的全過程。為了落實培養計劃，我科具體采取了以下方式：

首先，除了進修醫師每天兩次及以上臨床查房，每天都有上級醫師床旁臨床教學查房，每周至少一次主任醫師床旁臨床教學查房。三級醫師查房制度作為我院的醫療安全核心制度之一，既是確保患兒得到及時且安全診治的醫療活動，又是上級醫師對住院醫師進行臨床實踐培訓的教學行為[5]。進修醫師首先對患兒的病史進行匯報及總結，并向上級醫師提出診療疑問，上級醫師針對性回答，即時應答的方式培養進修醫師的臨床思維。

其次，我科每周一次主任教學查房，主要采取以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL），所選病例為科內有代表性的典型病例，查房前所有住院醫師查看病人并詢問病史，主任提前提出啟發性問題，住院醫師包括進修醫師根據病例討論、查閱文獻，查房時以Powerpoint形式匯報學習成果，最后由主任總結點評并解惑。整個過程由提出問題、建立假設、收集資料、驗證假設及歸納總結五部分組成，通過該途徑，進修醫師獨立思考、文獻查閱、歸納總結及演講表述能力得到提高，拓寬了知識面，臨床思維能力得到全面鍛煉[6]。

再次，我科每月至少一次三基技能培訓，內容涉及心肺復蘇、康復治療技術、康復功能評定技術、我科常見病例的專題講座等，授課對象為全科醫師，以強化醫師的基本康復技能；每月至少一次疑難病例討論，參加人員為三級醫師，進修醫師作為住院醫師必須發言，針對患兒的診斷、鑒別診斷、下一步處置計劃提出意見，以提高進修醫師的疑難病例診治思路；針對我科專科進修醫師，我科以每半年為循環設置了系統課程，連續4個月每周授課一次，授課對象為進修康復醫師、進修康復護士及進修治療師，授課教師為具備豐富臨床及教學經驗的康復團隊，針對性提高康復醫學進修人員的理論基礎。此外，我科定期邀請神經外科、影像科、神經電生理科、營養科、骨科等科室醫師來科開展專題講座，鼓勵進修醫師參加并發言，以提高專科進修醫師的綜合素養。

六、重視臨床科學研究能力及臨床研究論文的寫作能力

作為一所以醫療、教學、科研為一體的附屬教學醫院，我院除了豐富的臨床資源，還有便捷的圖書系統便于文獻學習，亦有專業的醫療技術平臺支持醫療新技術的推進。除此之外，醫院定期邀請國內外科學研究學者開展科研講座。進修醫師既往可能因各種因素未能開展醫學研究，或對撰寫醫學論文缺乏經驗，甚至無進行臨床研究的意識。除了利用院級資源，我科為每位專科進修醫師匹配了責任導師，不僅針對性指導臨床技能，還啟發性引導進修醫師總結、思考問題，進而輔助進修醫師利用醫院及學校平臺公共資源針對問題檢索及閱讀醫學文獻、撰寫醫學論文。責任導師定期跟進所分配的專科進修醫師的研究進展，鼓勵其發表至少一篇臨床研究論文。

綜上，兒童神經康復醫學專科進修挑戰較大，教學科室需規范教學計劃，在多管齊下的基礎上因材施教，并結合進修源單位的目的側重培養，保證教學目的的同時滿足康復進修醫師的進修要求。一方面以嚴格的教學管理制度為醫院、科室源源不斷地培養醫療隊伍，另一方面以系統的培訓制度促進兒童康復醫學進修醫師實現滿意的醫學繼續教育。