基于“血脈相關”理論探析血管性癡呆中醫辨治思路

倪文超，曹克剛，王慶國，程發峰，王雪茜

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京中醫藥大學中醫學院，北京 102401

血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是由腦血管疾病所致嚴重認知功能障礙的臨床綜合征[1]。屬中醫學“呆病”“健忘”“郁證”等范疇，瘀血內阻是其重要證型，脈道不利、血行不暢導致血瘀于脈是產生該證型的重要原因。血瘀證與活血化瘀是VaD中醫研究的熱點領域，前期對“血脈相關”概念進行了系統梳理，概括性闡釋了不同疾病血瘀證的“同證異象”和“活血脈、化瘀滯”方藥的確切療效[2]。茲進一步從“血脈相關”角度認識VaD，以期為臨床從血瘀論治提供參考。

1 “血脈相關”與癡呆的共有理論基礎

血脈密不可分，血與脈的生理關系主要體現在“血主濡之”和“脈為血之府”，血中含有豐富的營養物質，脈為奇恒之腑，其正常生理功能離不開血的濡養滋潤；同時，脈為血府，其舒縮功能、脈道通暢與否也是影響血液容量和約束血液循環不休的重要因素。關于“血脈相關”，《靈樞·營衛生會》有“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端”。生理狀態下血液在脈管中運行不息，流布全身，環周不休，以營養周身內外上下，所謂“脈者血脈也，血脈之中氣道行焉。五臟六腑以及奇經，各有經脈，氣血流行，周而復始，循環無端，百骸之間，莫不貫通”（《醫宗必讀·新著四言脈訣》）。氣為血之帥、血為氣之母，血管無氣必停留而瘀；病理上，氣虛不能推動血液運行，則出現血液凝滯而成瘀，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之”，是從瘀論治呆病的起源。后世醫家在此基礎上均有不同論述，《類證治裁》有“若血瘀于內，而善忘如狂”，《血證論》提出“血在上，則濁蔽不明矣”，《證治準繩》“瘀血在上，令人健忘”。由此可見，脈道不利、血行不暢導致瘀血閉阻腦絡是癡呆的重要發病機制。

2 瘀血內阻是血管性癡呆的重要機制

《中藏經·脈要論》言：“脈者，乃氣血之先也。氣血盛，則脈盛；氣血衰，則脈衰；氣血熱，則脈數；氣血寒，則脈遲；氣血微，則脈弱；氣血平，則脈緩。”氣虛、氣滯、血虛、濕阻所致瘀血多與血流形態改變相關；因外傷脈管破損、寒凝血脈攣縮、血熱熱灼脈絡形成的瘀血則多與脈絡通利失常有關。而痰濁致瘀則可能是血流形態改變和脈道通利失常共同作用的結果，同時也是VaD目前研究熱點。臨床上不少VaD患者伴有額面、四肢老年斑及鞏膜瘀絲、肌膚甲錯、舌紫黯或有紫斑等瘀血征象，顯示血瘀與癡呆的密切關系[4]。“腦髓純者靈，雜者鈍”（《醫述》），腦為清靈之府，因瘀而不能與臟氣相接，腦失所養，遂致雜者鈍而發病。VaD多發于老年，其“形氣雖衰，心亦自壯”（《養老奉親書》），形衰則氣虛，心壯則氣郁，氣虛、氣郁均可引起血流不暢而致血瘀。若瘀血隨經脈流行于腦，與精髓錯雜，致清竅受蒙，靈機呆鈍，則見神志不清、表情癡呆、日夜顛倒、癲狂時作諸癥。同時，由于瘀血內阻，使腦氣與臟氣不接，氣血無法上注于頭，腦失所養，日久則精髓逐漸枯萎，故而病情呈進行性加劇[5]。根據“雜者鈍”病機，《景岳全書》提出“瘀血有所留臟，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，還當治本”，并認為“氣血凝滯腦氣，與臟腑之氣不相接”致癡呆，瘀血不去，氣血壅滯，加重其害。

3 “血脈相關”是血管性癡呆病機的重要基礎

3.1 營血虧虛，脈絡阻滯

血脈和利，精神乃居。脈道充盈通利有賴血液的濡養，“血注之于脈，充則實，少則澀，生旺則諸經恃其長養，衰竭則百脈由此空虛”（《玉機微義》）。脈中氣血虧虛，脈道失于濡養，則脈絡運送氣血流通輸布的功能失常而脈道阻滯，易受邪侵襲。脈絡虧虛，不耐風襲則為中風；腦絡失養，血不養神，則見表情呆滯、沉默寡言、記憶減退、面色?白，及語言、思維、運動障礙等呆病表現。

3.2 痰瘀交阻，脈絡瘀塞

氣為血帥，氣行則血行，氣滯則脈絡阻遏，血運不暢，血液停滯于體內而成瘀血；脾胃為氣血生化之源，若脾胃受損，生化不足，則血液運行遲緩致瘀；血得溫而行，得寒則凝，外感寒邪，寒性收引凝滯，則血液凝結阻滯為瘀；七情太過或不及，氣機不暢亦可致瘀；“津血同源”，若津液代謝輸布失常可聚而為痰濁水濕，水能病血，血能病水，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，日久痰瘀交結，壅滯于脈而致瘀。痰瘀壅滯阻于腦脈，可見中風仆倒、語言不利等，是導致VaD病程長、病情復雜的重要因素。《靈樞·陰陽二十五人》“其結絡者，脈結血不行”，明確指出血瘀痹阻是脈絡病理改變的主要因素。

3.3 血行失度，脈絡損傷

“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”（《醫林改錯》）。血行脈中靠氣的統攝和推動，若氣虛不能攝血，則血液外溢；外感溫熱邪氣，或體內陽盛化火，火熱邪氣煎熬津血，血液黏滯不暢，或熱入營血，血熱互結，或熱灼脈絡，迫血妄行，血不循經而出血，積于體內則成瘀血；痰濁瘀毒滯于脈絡、脈絡形態受損，血不循脈而溢出脈外則為“惡血”，不能及時排出體外，又會阻礙新血化生[6]。

4 “血脈同調”是血管性癡呆的基本治法

血液凝滯、脈絡瘀阻是VaD的病機，二者相互影響，因此治療上應“血脈同調”，同時改善脈絡通利功能和血液循環狀態，才能使脈道通暢、營衛調和、氣血得行，所謂“病在脈，調之血，病在血，調之絡”（《素問·調經論篇》），“孫絡病者治其孫絡血”（《素問·三部九候論篇》），這也為從“血脈相關”論治VaD提供理論支持。

4.1 活血化瘀通絡

目前VaD發病機制雖未形成統一意見，但瘀血阻絡是迄今的共識，因此活血化瘀通絡是治療VaD的關鍵。臨床觀察表明，補陽還五湯[7-9]、通竅活血湯[10-11]、血府逐瘀湯[12]等對VaD相關癥狀的改善具有較好療效。補陽還五湯出自《醫林改錯》，具有補氣、活血、通絡的作用，可以推動氣血運行、濡養腦髓，使神機得用。通竅活血湯亦出自《醫林改錯》，具有活血化瘀、通竅活絡功效，臨床廣泛應用于VaD等腦病的治療。化瘀通絡灸法是我國著名針灸專家楊駿教授根據多年臨床經驗提出的以艾灸頭部腧穴為主的治療方法，該方法對改善VaD患者的抑郁焦慮癥狀有較好的作用，可以明顯提高患者的生活質量[13]。

4.2 祛痰解毒通絡

痰瘀蘊結，痹阻腦絡，腦絡不通，化生熱毒，影響氣血津液運行，煉液為痰、停血為瘀，促進痰瘀濁毒的產生，阻礙腦“元神之府”功能發揮，促進癡呆的產生發展[14]。王永炎院士提出“濁毒損傷腦絡”理論[15]，認為年邁之人臟腑漸虛，髓海漸衰，水津失布，痰瘀內生，濁毒化生，絡脈結滯，腦絡痹阻，神機失統而發為呆病。因此，祛痰解毒通絡同樣是治療VaD重要方法。臨床常用藥物有白附子、膽南星、瓜蔞、昆布、三棱、僵蠶、地龍等具有祛痰解毒之品，或用金銀花、連翹、虎杖、黃連、黃芩、黃柏、大黃、野菊花、半邊蓮、白花蛇舌草、山慈菇等清熱解毒之品。

4.3 益氣養血通絡

“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦……髓則腎主之”（《醫學入門》），腦為元神之府、髓之海，腦髓依賴腎氣充盛和血液滋養才能發揮正常生理功能。髓海得養，腦發育健全，則思維敏捷，精力充沛；反之，腎氣不足，精血虧虛，腦失所養，則發為呆病。治當益氣養血通絡，代表方為地黃飲子，該方具有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之功效。研究顯示，應用該方可有效改善VaD腎虛痰瘀證患者的記憶力、定向力、注意力、語言能力及日常生活能力[16]。

5 小結

血于脈中周流不休，濡養全身，保證機體正常的生命活動。血脈和利是機體健康的重要前提，血脈失和是導致VaD等心腦血管疾病的主要因素。張仲景認為，內有瘀血和脈絡不通是導致“喜忘”的重要因素，故現代醫家將破血逐瘀、通脈活絡之治療大法用于VaD的臨床防治[17]。清代醫家王清任在《醫林改錯》中有論：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”而脈為氣血通行的通道，氣血傷則脈病，故血脈病成矣。VaD的病理生理機制與“血脈相關”理論的中醫內涵高度契合，血行不暢引起血瘀而導致脈絡受阻貫穿VaD病程的始終。因此，厘清“血脈相關”理論的具體表現和應用，從血液形態改變和脈道通利失常兩個角度，綜合考慮二者的內在聯系，以指導辨證論治和處方用藥，能夠為VaD的研究和臨床診治提供重要的參考。