黃煌運用經方辨治感覺神經元病驗案解析

朱丹，申宣鎬，指導：黃煌

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023

感覺神經元病（sensory neuronopathies，SN）是周圍神經疾病的一個特殊亞群，1948年由Denny-Brown[1]首次提出，病變主要累及背根神經節，以不對稱性感覺缺失為主要臨床特點，并伴有神經電生理特征性異常。其病因復雜，可由多種疾病引起，發病機制尚不明確。黃煌教授是我國現代著名經方家、第二屆全國名中醫、江蘇省第三批老中醫藥專家學術經驗指導老師，長期致力于經方的推廣和應用，擅長運用經方治療疑難病。黃教授以“方證相應”為核心，開創性提出經方體質學說，并構建“方-病-人”診療模式。茲結合案例介紹黃教授運用“方-病-人”診療模式辨治SN，并就相關思路加以分析。

1 典型病例

患者，男，42歲，身高178 cm，體質量85 kg，情緒問卷評分A13D13，2019年12月31日初診。2015年4月因外界刺激、精神壓力過大出現右側腳趾疼痛，逐漸累及左側腳趾，后疼痛范圍擴大至雙足，雙下肢感覺減退，期間視物模糊，行走困難，伴小便不利、有不盡感，大便干結，2015年12月于北京協和醫院診斷為“感覺神經元病”，住院期間予營養神經、抗病毒、丙種球蛋白、激素等對癥支持治療，出院后長期口服多種維生素、營養神經、抗焦慮等藥物。刻下：手足麻木，腳如踩棉花，手如戴手套，雙下肢乏力，行走需輪椅輔助，易疲勞，視力下降，易怒，易被驚嚇，胸悶，胸部緊縮感，腹脹、矢氣頻且臭，四肢發冷，納差，夜間頭痛，入睡困難、易醒，汗出明顯，便秘、大便無力，舌質紅，脈弦滑。查體：咽喉黯紅，雙髖關節以下針刺覺減退、振動覺減退、位置覺減退，閉目難立征陽性。形體壯實，肌肉緊實，表情淡漠，語速平緩，臉紅，面部痤瘡、以左側頰部為主，腹力偏強，兩肋弓下抵抗，有臍跳，唇紫。心率108次/min。西醫診斷：感覺神經元病。中醫診斷：痹證。辨證：邪郁少陽、熱擾心神。治法：和解少陽、調達樞機、重鎮安神、清熱除煩、寬中消滿。方以柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，生曬參（另煎）10g，桂枝10g，茯苓20g，龍骨（先煎）20 g，煅牡蠣（先煎）20 g，制大黃10 g，梔子15 g，厚樸20 g，枳殼20 g，干姜5 g，紅棗20 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月14日二診：大便成形、每日2次，睡眠好轉，晨起四肢麻木好轉，手足冰涼，唇部麻木，胸口緊縮感，汗出減少，盜汗，脈滑。守方加生石膏（先煎）40 g。每日1劑，每服5劑停2 d，繼服30劑。

2020年3月24日三診：大便通暢、每日1次，在家行走已擺脫輪椅，食欲好轉，仍覺乏力。守方（2019 年12 月31 日方）改柴胡為20 g，加連翹30 g。每日1劑，每服5劑停2 d，繼服20劑。

2020年4月29日四診：下肢自覺有力，在家可自行走路、每日1萬步，入睡困難及易醒好轉，緊張感好轉，汗出減少，情緒漸佳，仍覺困倦，易驚恐。守方（2019年12月31日方）加生石膏（先煎）30 g。每日1劑，每服5劑停2 d，繼服15劑。

2020年6月16日五診：整體協調性好轉，胸部緊縮感未有好轉。守方繼服，隔日1劑，繼服40劑。

2021年1月19日六診：精神好轉，四肢麻木好轉，家中行走尚可，但戶外仍需借助拐杖，行至不熟悉的黑暗環境易摔倒。守方（2019年12月31日方）繼服，隔日1劑，繼服40劑。囑心情差時改每日服。

2021年3月23日七診：睡眠明顯改善，行至黑暗環境摔倒次數減少。守方加百合30 g、知母15 g，隔日1劑，繼服30劑善后。

2 討論

SN為周圍神經病的特殊類型，以背根神經節感覺神經元損害為主要特征的非長度依賴性周圍神經病，特點是多灶性感覺減退或缺失，臨床表現為淺感覺障礙、感覺性共濟失調及腱反射減退等，可累及四肢遠端及近端。這主要與受累的神經纖維有關。其病因主要有副腫瘤性、免疫性、炎癥性、中毒性等。由于該病罕見，故常被誤診。由于相關治療仍在探索中，缺乏大樣本臨床試驗，西醫治療效果并不顯著。免疫性相關的SN，腎上腺皮質激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、血漿置換等可恢復部分癥狀，而副腫瘤性SN雖有丙種球蛋白、免疫抑制劑、血漿置換治療有效的個別報道[2-3]，但仍無循證醫學證據或專家共識的肯定。因此，對癌癥的早期診斷和早期治療對副腫瘤性SN的預后更為重要。炎癥性、中毒性的SN主要是針對原發病治療。

本案患者亞急性起病，漸進性發展，以感覺神經元的丟失為其病因，呈不對稱分布，初始以陽性感覺癥狀為主，表現為雙足疼痛，提示小直徑有髓神經纖維受累，后逐漸發展為陰性感覺癥狀為主，表現為麻木和觸覺喪失，提示大直徑有髓神經纖維受累，閉目難立征陽性亦提示傳遞本體感覺的大直徑有髓神經纖維受累。后期患者的肌無力是一種陰性運動癥狀，也提示大直徑有髓神經纖維受累。本案患者自主神經亦受累，引起尿潴留、便秘。經腎上腺皮質激素、丙種球蛋白治療，患者病情雖停止發展，但未能緩解。

2.1 “方-病-人”診療模式解析

一般而言，疑難病可歸屬多個病種，根據臟腑辨證、經絡辨證、八綱辨證、六經辨證等確定治則治法會出現多個病種、多個證型，加之患者因焦慮而產生的抵觸情緒，常影響療效。對此，黃教授根據望診如體型、面色、表情等明確患者的基礎體質類型，結合癥狀、脈診、咽診、腹診及腿診確立對應之方。此即基于經方體質學說的“方-病-人”診療模式。其中“方”指經方，主要為《傷寒論》《金匱要略》方及后世經典有效方，如溫膽湯、防風通圣散等；“病”指疾病，可理解為現代疾病，亦可為患者之苦，即最為痛苦的癥狀；“人”指體質，該方適合人群的體型體貌及其外在表現。但三者并不孤立，而是互相支撐又互相印證，或以方測人，或由病推方，或因人及方，是一種思維模式的體現。“方-病-人”診療模式的本質是方證相應，方證是《傷寒論》的精華，正如胡希恕胡老所言“辨方證是辨證的尖端”[4]，而療效取決于方證對應與否。疑難病的癥狀多樣，醫者只有從中抽絲剝繭，尋找出最有力的證據，即經方的適應證，才能尋找到最為有效的經方。由此方證相應的科學性證實了“方-病-人”診療模式的科學性。本案患者體型壯實、肌肉緊實、表情淡漠、兩肋弓下抵抗感，是典型的柴胡體質，再以手足麻木、疲乏、抑郁、寐差為證據，與柴胡加龍骨牡蠣湯方證一致，結合患者胸悶、腹脹，故合用梔子厚樸湯，增強清熱除煩之力。二診時加用生石膏清熱瀉火、除煩止渴。三診時加連翹增加清心除煩、解郁透結的作用。本案患者堅持服用1年余，諸癥改善明顯，可謂經方治病，方證相應，效如桴鼓。

2.2 柴胡加龍骨牡蠣湯解析

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。該條文闡述病邪內陷，彌漫全身，形成表里俱病、虛實互見的變證。邪陷少陽，則見胸滿而煩；少陽相火上炎，加之胃熱上蒸，心氣被擾，神明不安，故令驚惕譫語；少陽樞機不利，三焦決瀆失職，則小便不利；陽氣內郁，不得宣達于外，故一身盡重而不可轉側。從方藥結構分析，本方由小柴胡湯加減變化而成，小柴胡湯和解樞機扶正祛邪，桂枝通陽和表，大黃瀉熱清里，龍骨、牡蠣重鎮理怯而安神明，茯苓寧心安神，因邪熱彌漫于全身，故去甘草之緩，以專除熱之力，使表里錯雜之邪得以速解。《注解傷寒論》言“傷寒八九日，邪氣已成熱，而復傳陽經之時，下之虛其里而熱不除。胸滿而煩者，陽熱客于胸中也。驚者，心惡熱而神不守也。小便不利者，里虛津液不行也。譫語者，胃熱也。一身盡重，不可轉側者，陽氣內行于里，不營于表也。”

黃教授指出，長期精神刺激可導致“柴胡體質”患者的精神神經系統平衡失調，出現更為嚴重的精神神經癥狀，表現在行為、情感、感覺知覺、睡眠等方面。原文“胸滿”可看作是以胸脅苦滿為主的柴胡證，如本案患者的胸悶、胸部緊縮感；“煩”，可表現為失眠、輾轉反側、坐立不安；“驚”，可表現為膽小、易受驚嚇、緊張、多夢易醒，如本案患者易被手機聲響驚嚇；而“小便不利”可看作心身疾患的尿失禁，如本案患者的尿不盡感；“譫語”，可看作言語思維障礙。“一身盡重，不可轉側者”，可分為兩種層次，一為重度抑郁狀態，如表情淡漠、默默不語、眼神呆滯、不欲飲食，此為主觀思想之“不可轉側”；另一種為客觀存在的因素，如神經肌肉的病變，可理解為行動不便，如中風后遺癥、帕金森病。臍腹動悸，是張仲景使用龍骨、牡蠣的重要指征。本案患者腹力偏強，兩肋弓下抵抗，有臍跳，即為臍腹動悸的表現。因此，柴胡加龍骨牡蠣湯有除胸滿、定煩驚、除譫語、輕身之效，尤適用于表情淡漠、腹硬有臍跳、心律偏快、苔厚、便秘者。

2.3 梔子厚樸湯解析

梔子厚樸湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒下后，心煩，腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”。該條文闡述傷寒邪在表，表邪內陷化熱，邪熱郁于胸膈而擾心則心煩，累及胃脘則腹滿、臥起不安。《傷寒論集注·太陽篇》釋：“此言傷寒下后，余熱留于胸腹胃者，梔子厚樸湯主之也。夫熱留于胸則心煩，留于腹則腹滿，留于胃則臥起不安。”然無疼痛拒按、大便不通等實證，猶是無形邪熱之郁結，非陽明可下之證。方中梔子苦寒，清熱除煩；厚樸苦溫，行氣消痞；枳實苦寒，破結消痞。三藥配伍以奏清熱除煩、寬中消滿之效。

梔子厚樸湯為經典除煩方，有除煩熱、消腹脹、通大便功效。原文中“心煩”可表現為胸中窒悶堵塞感，亦可表現為短氣、氣喘、胸中灼熱疼痛；“腹滿”即為腹脹腹痛，腹部充實有力，伴有嘈雜易饑、食欲不振、便秘；“臥起不安”可看作患者焦躁不安的狀態，表現為入睡困難、輾轉反側、夢多。上述均為自覺癥狀，無器質性障礙，相當于抑郁、焦慮、強迫、失眠，以及與此相伴的癥狀如身體的熱感、出汗。此方尤適用于莫名煩躁、坐起不安、眉頭緊鎖、咽喉充血、唇紅、舌紅苔黏膩者。

3 結語

對疑難病的治療，黃教授重視中西醫結合，以中醫為本，主張古方今用，活法在人，從體質入手，將病與人合二為一成證，以方為單位，以人為本，從而實現方證相應。應用經方須結合現代疾病的生理病理特點，開拓思路，尋找古方與今病的聯系，重新詮釋經典條文，從中尋找對應于現代疾病的方證，搭建經方與現代疾病的橋梁。以此能撥開迷霧看真相，從整體出發，在辨病基礎上辨明寒熱虛實，根據患者體質，著重于病的人，尋找最為有效的經方，從而減輕患者所苦。