全科醫生在神經電生理規范化培訓初探

鄧 瑤 甘 靖 喻 韜 羅 蓉 陳小璐

（[1]四川大學華西第二醫院兒科 四川·成都 610041；[2]出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室 四川·成都 610041）

全科醫學（General Practitioner）又稱家庭醫學，是整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科于一體，一個面向社區與家庭的綜合性醫學專業學科，其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病。我國全科醫療起步較晚，歐美發達國家早在20世紀60-70年代即已建立較為成熟完善的全科醫生培養制度，我國近年來也在探索符合中國特色的全科醫生教育培養制度。2011年7月，國務院印發《關于建立全科醫生制度的指導意見》，開啟了全科醫生制度建設的新篇章。2016年10月國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，文件提出將以全科醫生為重點，加強基層人才隊伍建設。2018年1月，國務院在《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中進一步加強了全科醫生的培養、使用與激勵政策。國內外經驗和實踐均表明了全科醫生制度的實施對于保障和維護人們健康發揮著不可替代的作用。因此，對全科醫生領域的研究展開分析，有利于為人們的健康提供保障，加快推進健康中國戰略目標的實現。

全科醫生是基層醫療的最佳實踐者，其在醫療保健系統中所扮演的角色及在預防保健方面所接受的特殊訓練，使其最有能力也最有條件在社區中提供個人、家庭、社區兼顧的連續性、綜合性和協調性預防保健服務。隨著我國人口老齡化、高齡化以及慢性病低齡化等問題的加劇，人們對健康的需求和期盼更加強烈，健康“守門人”——全科醫生的出現成為大勢所趨。

根據現代醫學服務體系的分級和發達國家的實踐，有效的醫療體系一般分為三個層次：第一是由全科醫生提供的基本醫療服務；第二是專科醫療或二級醫療，一般經全科服務轉診而至，由專科醫生提供進一步的專科服務診療，專科診所或醫院均可以是服務站點；第三是三級醫療，主要診療一、二級醫療轉診的疑難重癥，住院服務是其最主要的服務形式。相比于國外的醫療體系以市場或政府為主導，我國目前呈現的是以公立醫院為主的醫療服務體系，形成“倒三角”的資源配置結構，三級甲等醫院擁有最好、最多的醫生，層級越低，包括醫生在內的優質醫療資源越少，基層就更少。患者不能自發產生合理有序的就醫行為，其就醫行為受衛生資源分布的影響。與國際水平相比，國內在醫務人員的配置上仍存在一定差距，全科醫生人數更是遠低于其他國家。因此，完善全科與專科服務，協調全科與專科、診所的關系必將成為醫療建設重要的一個環節。從2020冬春之際全球爆發的新型冠狀病毒疫情來看，基層全科醫生全力參與流行病學調查、患者的診斷和治療、公眾教育及社區抗疫指導，使人們再次聚焦全科醫生及時、快速、長期、持續的醫療照顧。但此過程中也暴露出推進適當轉診、分診和維持有效的分級診療體系依然挑戰重重。

從體系設計來看，全科醫學教育培養體系一般包括高等醫學教育（學歷教育）、畢業后教育和繼續醫學教育三個階段。有些國家已將繼續醫學教育轉變為持續職業發展，充分考慮到全科醫生終生的職業規劃和發展，貫穿于全科醫學的整個職業生涯之中。新冠肺炎之役也充分體現了全科醫學在分級診療和公共衛生中的重要作用，應將更多資源投入到全科醫學的畢業后教育，在全國范圍內廣泛培養合格的全科醫生。多元化、跨專業的師資可以確保培養培訓中理論和實踐的充分結合。多數國家和地區全科醫生培訓地點也具有多樣化的特點，包括大學院校、醫院內部各科室和全科醫生診所等。

臨床神經電生理學(clinical eleetroneurophysiolo-gy)是研究神經系統和肌肉電活動并協助臨床診斷相關疾病的科學。它作為神經系統疾病的主要輔助檢查技術，在神經病學教學中不可或缺，常用的檢查項目包括腦電圖、腦電地形圖、腦磁圖、肌電圖、神經電圖、誘發電位等等，多年來已被廣泛應用于中樞神經系統疾病和神經肌肉疾病的診療中。其中肌電圖是研究周圍神經和肌肉的功能狀態的一項檢查，主要應用于周圍神經及肌肉系統疾病的診斷。腦電圖是通過安放腦表面/顱內電極，記錄和研究腦細胞功能狀態的檢查，對癲癇及神經系統發作性疾病具有重要的診斷價值。隨著神經電生理技術的進步，腦電圖儀已基本普及到縣市級二級醫院；肌電圖機/誘發電位儀已普及到部分二級醫院及大部分三級醫院。

神經電生理檢查是神經系統疾病診斷的進一步延伸，是其它任何一項檢查不可替代的，它同時也是一項操作嚴格，技術性、實踐性強的學科，其結果的準確與否直接與正規、嚴謹和準確的技術操作有關。可以為臨床醫生的診斷、治療、估計預后及療效評價提供重要的信息，為臨床診斷和科研帶來更大的便利和益處。

多年來，臨床神經電生理的學習一直被局限于在神經科專科培訓當中，就算在臨床醫師規范化培訓當中，基本上也是針對神經系統疾病的系統學習和臨床實踐，很少有要求專門到神經電生理檢查室進行專業的培訓和學習，加上神經病學相關知識本來就很抽象和深奧，單純的理解很難掌握到疾病的本質，而神經電生理檢查需要結合神經解剖學及電生理知識進行綜合判定。目前多數醫學院多無神經電生理教學內容的設置，進入規范化培訓基地的臨床醫師對神經電生理檢查內容、操作流程、診斷分析等知之甚少，短暫的見習時間通常不能解決這些問題。

目前，歐美等國家已經相繼建立了系統的神經電生理人才培養體系及從業醫師和技師的執業考試和準入制度。雖然目前國內各省、直轄市的住院醫師規范化培訓細則均對EEG的培訓目標作了詳細規定，實際工作中，由于各地專業水平和教學經驗參差不齊，醫學生在校期間沒有專門的EEG課程，培訓效果不甚滿意。

隨著生活方式、生活環境的改變以及老齡化進程的加速，人類疾病譜發生了根本性變化，威脅人類健康的主要疾病已由傳統意義的傳染病轉變為慢性非傳染性疾病，《中國老齡事業發展報告（2013）》數據顯示，我國60歲以上的老年人中慢性病患者已超過1億人，其中又有相當比例的老年人同時患有多種慢性病，慢病管理已成為病人管理的重要一環。英國皇家全科醫生學院曾提出對老年共病患者，要求全科醫生以患者為中心，將生物技術與患者個體相結合，針對每個患者的情況選擇個性化治療方案。全科醫生要認識到每個患者的醫療需求和承擔能力，即除了患者的疾病信息，還要了解其基本情況，并通過反思性監測，及時進行調整。全科醫學作為聯系個人、家庭、社區和整體健康的專業學科，一直以來在住院醫師規范化培訓中均未進行臨床神經電生理學的學習，這使得絕大多數全科醫師對此了解甚少，更別提對以此為輔助相關神經系統疾病的診斷和鑒別了。

隨著臨床神經電生理學的廣泛開展，此項技術不僅在我國大多數大型綜合性醫院及專科醫院陸續得到應用，一些基層或社區醫院也逐步開始開展，隨之而來的就是需要全科醫師對神經電生理知識有一定的了解和掌握，以便更好的為患者健康服務。多年來，神經電生理檢查已逐漸被應用于各器官系統疾病的管理中，如癲癇、腦出血、腦梗塞、腦功能障礙、糖尿病并發周圍神經病等，這類疾病的急性期診療固然重要，但后期的疾病管理更和病人的生活質量息息相關，因此迫切的需要全科醫生來參與其中。但目前的情況是，全科醫師多數不涉獵臨床神經電生理學培訓，對大多慢性疾病的后期管理束手束腳，跟蹤隨訪檢查不到位，影響患者生活，這和我們的國情不相符合。因此，將全科醫生納入到臨床神經電生理學的規范化培訓中來，對加強對慢病病人特別是慢性神經系統疾病病人的全程管理有著十分重要的臨床意義。綜合國內外的全科醫生規范化培訓模式和神經內科在臨床神經電生理學的專科培訓，我們認為可以從以下幾個方面來逐漸推廣和普及全科醫生在臨床神經電生理學的規范化培訓：

（1）增加全科醫生規范化培訓時間。國內全科醫師規范化培訓年限為3年（實際培訓時間不少于33個月），包含神經內科培訓2個月，其目的是通過神經內科培訓，系統學習神經內科常見疾病的基礎理論和基本知識，掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫等臨床技能，了解CT、MRI等必要的診療技術，培養正確的臨床思維；掌握神經內科常見疾病的診斷和處理，從培訓內容上看并未要求對神經電生理相關的學習，建議結合社區或基層醫院的實際情況加強全科醫生的繼續教育學習，可以增加2-3個月神經電生理專業的學習，旨在掌握神經電生理檢查（腦電圖、肌電圖、誘發電位）的適應證和注意事項；神經電生理檢查結果的判讀和臨床意義。掌握常見疾病的腦電圖、肌電圖、誘發電位表現及其臨床意義等。

（2）加強臨床神經電生理培訓師資隊伍。社區教學基地全科醫學師資學歷普遍偏低，帶教經驗及帶教意識相對欠缺，缺乏規范性，因而無法滿足全科醫生教育與培訓的實踐需要。綜合性三級醫院具備優質的醫療資源、較高的診療水平及科研能力，將綜合性三級醫院各專業科室及社區連接在一起形成醫療聯合體，有助于培養慢性病管理的專業全科醫生。以專業的神經電生理醫師帶頭培訓社區全科醫生相信可以取得更好的實際效果。

（3）完善神經電生理培訓教學模式。傳統的教學模式一般是住院醫師跟隨當班醫師進行神經電生理操作和日常學習以及常規理論小講課，比較空洞和抽象。多年來，國內多個學者根據臨床情況結合專業特點在傳統教學模式上進行了新式的探索，發現在神經電生理臨床教學中融入病例為基礎(CBL)及以問題為基礎(PBL)的整合教學模式不僅可以增強研究生和規培醫師的基礎理論和臨床綜合技能，還可以充分調動學習的積極性，獨立思考、分析和解決問題的臨床思維能力。多媒體教學結合典型病例分析模式將多媒體、圖文、錄像等形式加入到理論小講課、操作培訓和典型病例探討中去，有益于住院醫師對理論知識的理解和記憶，培養他們利用檢查解決臨床問題的能力，通過與典型病例的結合，可以形成更加立體的神經解剖框架，提高對神經系統疾病診療的能力。

神經電生理技術應用廣泛，不僅對神經系統的診療有重要意義還可以幫助一些慢性疾病，如糖尿病、腦功能障礙等病人的后期管理。全科醫學作為健康的“守門人”，主要服務于基層和社區醫院，重在病人的綜合性疾病管理，其在日后的病程發展過程中將或多或少的會有臨床神經電生理學的介入需求。本文在全科醫生在臨床神經電生理學的規范化培訓這個課題上進行了初步的探討，希望為更加健全、科學合理的全科醫生規范化培訓做出有益嘗試。