類風濕關節炎病人體力活動研究進展

陳 遷，施春香，張 云

上海中醫藥大學附屬光華醫院，上海 200052

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關節侵害為主的慢性炎癥性疾病，主要表現為疼痛、疲勞、關節功能障礙等，易引發各種并發癥，如貧血、心腦血管疾病、肺間質病變、干眼癥等[1]，其中，心腦血管疾病是引起RA 病人死亡率增加的最常見并發癥之一[2]。盡管抗風濕藥物可緩解疾病活動性，但有很高比例的RA 病人仍遭受身體功能喪失的困擾[3]。體力活動是指骨骼肌產生的任何導致能量消耗的身體運動，包括步行、做家務及各種體育運動[4]。國外多項研究顯示，體力活動是疾病管理過程中不可或缺的一部分，經常進行體力活動不僅不會對RA 病人產生不良影響，還可以改善RA 病人各種癥狀以及降低心血管疾病發生風險[5-8]。但就目前來看，大部分RA 病人的體力活動水平仍未達到世界衛生組織推薦標準[9-10]。現圍繞RA病人的體力活動研究現狀展開綜述，以期為提高病人體力活動水平提供指導。

1 RA 病人體力活動的影響因素

識別影響體力活動水平的相關因素有助于制訂有效的干預措施，綜合國內外文獻，將相關因素歸納為以下方面。

1.1 病人自身因素 除缺乏時間、動機等一般障礙外，疼痛、疲勞、關節僵硬等因素也在一定程度上影響了病人體力活動水平。部分病人由于疲勞和嚴重的關節功能障礙，需在他人幫助下才能活動，病人多為避免增加照顧者負擔而減少體力活動。積極的心態是促進病人進行體力活動的重要因素[11]，由于疾病緩解期和加重期反復交替，以及病人對體力活動相關知識了解匱乏，病人易產生負性情緒[12]。已有研究表明，RA 病人對體力活動的恐懼感與體力活動水平降低有很大關系，主要在于該群體的運動自我效能偏低[13-14]。深入剖析可知體力活動恐懼感在伴有心腦血管疾病的RA病人中更為常見，病人對安全鍛煉的強度、頻率以及持續時間不夠明晰，擔心過度鍛煉會加重疼痛、對關節造成損害，是引起該群體體力活動水平低下的重要原因之一。

1.2 醫護人員相關因素 醫護人員與病人聯系最為密切，他們的指導意見及對體力活動的態度往往影響著病人體力活動的積極性。由于衛生保健人員自身知識儲備和臨床經驗存在較大差異，其對體力活動的看法也不盡相同。Iversen 等[15]指出，由于風濕科醫生在為病人開具體力活動處方方面缺乏相關知識和信心，且不確定RA 病人進行高強度體力活動是否安全，對RA 病人是否積極進行體力活動產生了較為嚴重的影響。Mckenna 等[16]的調查顯示，大多數醫護人員將體力活動作為干預手段，但只有10%的醫護人員對此有較為正確的認識。提示，有必要加強醫護人員相關知識培訓。

1.3 其他 病人缺乏相應社會支持、藥物副反應以及天氣惡劣等因素也會導致病人體力活動減少[17]。

2 改善RA 病人體力活動的策略

2.1 建立多學科康復團隊 多學科康復團隊是指由從事康復醫學領域的不同專業人員組成的醫療衛生隊伍[18]，旨在改善病人的疾病、身體和心理社會等結果，被認為是RA 病人的最佳管理模式之一。為了給病人提供更好的體力活動指導，在制訂體力活動處方時常需采納病人本人意見，他們獨特的疾病體驗可補充研究人員分析過程中的不足[19]。Tenten-Diepenmaat等[20]成立了包括病人、風濕病專家、康復科醫生、骨科醫生、專科護士、矯形師、足部護理師等在內的多學科康復團隊，在改善RA 病人疼痛、關節功能障礙方面取得了良好效果，提高了病人活動依從性，改善了病人生活質量。

2.2 確定個體化的活動強度 活動強度是影響RA病人體力活動處方有效性及安全性的關鍵因素，過度活動可能導致免疫系統暫時性抑制，病人大約需要休息24 h 才能恢復正常，如果休息時間不足，可能轉變為慢性免疫系統抑制[21]。Mckenna 等[16]研究顯示，幾乎所有受訪者都建議RA 病人進行低強度體力活動，只有1/3 的受訪者認為RA 病人可以進行高強度體力活動。Van Den Ende 等[22]在研究中對100 例RA 病人進行為期12 周的低強度和高強度體力活動（心率維持在最大心率的70%～85%），結果發現，與低強度體力活動相比，對疾病控制良好的RA 病人實施高強度體力活動，可使病人有氧運動能力提高、關節活動度增大、肌肉力量增強。有研究表明，RA 病人進行中高強度的體力活動之后不僅不會加劇疾病活動或關節損害，還能改善有氧能力，增強肌肉力量，減輕關節功能障礙[23]。提示在病人耐受范圍內推薦其進行中高強度的體力活動，可能是改善RA 病人身體功能和生活質量的較為有效的訓練方式。

2.3 實施“互聯網+體力活動”干預 研究發現，通過互聯網傳播的形式提供體力活動干預，可有效提高病人自我管理能力和活動意愿。關于RA 病人的一項質性研究顯示，大約1/3 的病人因缺乏時間或對體力活動缺乏興趣而拒絕參與體力活動[14]。Zernicke 等[3]的研究指出，讓病人用Wii 游戲機玩游戲作為體力活動干預方案，可以激發病人參與活動的興趣，有效提高病人活動依從性，為RA 病人開辟了一種新的體力活動方 案。Rodríguez-Sánchez-Laulhé 等[24]基 于 循 證 研 究開發的一款應用程序通過記錄病人癥狀和活動進度及時調整活動方案，減少了衛生保健人員和病人面對面會診次數，不僅在一定程度上為病人節約了時間和經濟成本，還提高了病人滿意度。

3 RA 病人體力活動效果評價指標

主要通過評估RA 病人心血管疾病危險因素、炎性標志物、負性情緒改善情況及跌倒發生率判斷體力活動干預效果。

3.1 心血管疾病危險因素 許多RA 病人存在多種心血管疾病相關危險因素，包括肥胖、最大攝氧量較高以及與代謝綜合征相關的共病。其中，最大攝氧量是發生心血管疾病和死亡的強有力獨立預測因子。已有研究顯示，經過一段時間的體力活動后，RA 病人的最大攝氧量從23.2 mL/（kg·min）提升至27.6 mL/（kg·min）[25]，改善最大攝氧量水平可以減少心血管疾病患病率，減輕心血管疾病嚴重程度[26]。此外，C-反應蛋白水平升高也會增加RA 病人心血管疾病發生風險[27]。Azeez等[25]研究后指出，經過21 周的體力活動訓練后，RA 病人C-反應蛋白水平、腹部脂肪和腰圍顯著減少。可見，定期進行體育鍛煉可以改善心血管疾病發生的危險因素，降低RA 病人心血管疾病發生風險。

3.2 炎性標志物 隨著疾病進展，RA 病人機體抵抗力和抑制炎癥介質釋放的能力被削弱，其體內的促炎和抗炎細胞因子處于失衡狀態[21,28]。體力活動改變免疫反應的機制尚不完全清楚，可能與炎性因子的急性釋放有關，特別是白細胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)刺激IL-1 受體拮抗劑(IL-1 receptor antagonist，IL-1ra)和白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）等抗炎細胞因子釋放，可以起到保護軟骨不受損害的作用[29]。已有研究指出，在抗阻力訓練后2 h 內，RA 病人體內白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)濃度下降，而IL-10 和IL-1ra濃度顯著升高，兩者均在24 h 內恢復到基線水平[21]。Smith 等[30]在一項評估抗阻力訓練對健康男性炎癥標志物影響的研究中發現，研究對象抗阻力訓練后5 d 內IL-1β 濃度顯著降低，而IL-10 濃度逐漸升高，并可持續6 d。此 外，腫 瘤 壞 死 因 子-α（tumor necrosis factoralpha，TNF-α）也是RA 病人的炎性標志物之一，TNF-α濃度下降可使心血管疾病發生風險降低[31]。Perandini等[32]認為，定期進行體力活動可以降低RA 病人體內TNF-α 濃度。而Pereira Nunes Pinto 等[21]指出，進行中高強度的體力活動之后，病人體內TNF-α 濃度并不會發生改變，對于體力活動能否改變病人體內TNF-α 的濃度尚存爭議[21]，有待進一步研究。

3.3 負性情緒改善情況 由于病人長期遭受病痛折磨，承受著巨大的心理壓力，負性情緒發生率往往是普通人群的2～3 倍[33]。病人負性情緒會在一定程度上對病人疾病活動性及生活質量等產生嚴重負面影響[34-35]。因此，改善病人心理狀況是疾病管理的重中之重，體力活動干預是改善心理狀況的非藥物管理的重要組成部分。病人體驗到體力活動帶來的益處之后，可激發繼續進行體力活動的動機，提高運動自我效能感[36]。相關研究顯示，運動自我效能感是體力活動水平的預測因子，因而在干預過程中培養病人的運動自我效能感對維持體力活動尤其重要[37]。

3.4 跌倒發生率 與普通人群相比，老年RA 病人跌倒風險更大，每年發生率為36%～50%，延長了病人住院時間，增加了病人醫療費用，給病人造成了嚴重的經濟負擔[38-40]。跌倒常由于平衡不良或步行障礙所引發，已有研究證實，進行體力活動可通過增加病人肌肉力量、提高病人平衡能力降低潛在的跌倒風險，減少跌倒發生率[41-42]。因此，積極進行體力活動是RA 病人減少跌倒發生的有利條件之一。

4 研究局限性

我國RA 病人體力活動干預研究起步較晚，目前尚缺乏大樣本、多中心隨機對照研究，且各研究干預方案、評估工具及評價結局指標不盡相同，關于何種體力活動方案對改善RA 病人癥狀、功能和其他以病人為中心的結果最有效還存在不確定性，在一定程度上影響了對RA 病人體力活動干預效果的判斷。研究人員通常采用劑量遞增方法確定藥物最佳劑量，而評估體力活動干預效果較少使用該方法。歐洲抗風濕聯盟指出，該法可以提高活動依從性、降低肌肉骨骼損傷和心腦血管疾病發生風險[43]，后續可在循證基礎上借用該方法確定對RA 病人更加有益的體力活動方案。