卒中后認知障礙病人的中醫特色護理研究進展

魏成俠，盧根娣，倪 惠，談曉紅

上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203

腦卒中是我國成年人首要致殘、致死原因，具有高發病率、高致殘率、高死亡率和高復發率的特點[1]，可導致肢體功能障礙、言語障礙、吞咽障礙及認知障礙等多種癥狀[2]。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中后常見并發癥，指與腦卒中密切相關或由腦卒中引起的認知障礙，會在腦卒中后6 個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，包括非癡呆至癡呆不同程度的認知障礙[3]，主要表現為精神行為改變及執行功能、注意力、記憶力等障礙。我國PSCI 的總體發病率高達80.97%[4]，伴隨著人類壽命延長及腦卒中后生存率提高，患病人數將繼續增加，可提高腦卒中復發率和死亡率，增加家庭經濟負擔與社會負擔[5-6]。故對PSCI 病人實施合適的干預有著重要意義。相關專家共識指出，為PSCI 病人實施多模式干預（控制腦卒中危險因素、藥物治療、認知康復療法、運動療法、改善精神行為癥狀、均衡營養），有助于預防和延緩PSCI 進展，促進PSCI 康復[5,7]。但臨床實際中未能實施因人而異的個體化治療[8]。《“健康中國2030”規劃綱要》強調要充分發揮中醫藥防病治病的獨特優勢和作用。中醫特色護理具有簡便廉價的優勢，可以從中醫護理適宜技術、中醫傳統功法、情志調攝、辯證施膳方面對PSCI 病人進行干預，除與多模式干預理念不謀而合外，還可體現個體化的因人、因時、因地制宜和辨證施護理念，中西結合，優勢互補，可在促進PSCI 病人康復方面取得良好效果[9]。現對PSCI 的中醫特色護理現狀進行綜述，旨在為PSCI 病人的臨床護理提供更廣闊視角。

1 PSCI 病因病機及證候分型

中醫學無PSCI 病名記載，根據臨床表現可歸為中醫學神志病的范疇[10]。病位在腦，與五臟皆相關，主責在腎[10-11]。《靈樞》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎藏精主智，腎精虧虛則腦髓生成不足，“元神”失養；心主神明，統帥人的精神、意識和思維，“神”的產生與心腎相交功能的實現有關[10]；脾主運化，功能失調則痰濁內生，積于胸中，盤于心外，則神明不清；肝主疏泄和藏血，肝氣阻滯致血瘀，或氣血精微運輸障礙則肝腎不和影響意識。病機與腦髓不足，腎精虧損有關，病性為虛實夾雜，本虛標實，虛在精虧，髓海失養，實在血瘀、痰濁[11-12]。常見證型為腎精虧虛、瘀血阻絡、痰濁蒙竅[13-14]。

2 PSCI 的中醫特色護理

中醫特色護理是以中醫理論為指導，以整體護理觀念為基礎，以辨證施護為精髓指導臨床護理工作，其將人看成有機的整體，通過分析中醫四診信息確定疾病證候，以此制定特色的護理措施，最終使人體自身、自然和社會環境三者處于一種動態平衡的整體健康觀和生命觀中[9,15]。

2.1 中醫護理技術

2.1.1 艾灸 艾葉秉性純陽，燃燒過程中的復雜化學成分可通過經絡傳遞到整個系統并作用于病變部位發揮療效。動物實驗證實，艾灸改善模型大鼠認知功能的機制與艾灸可抑制腦內PS-1mRNA、BACE-1mRNA 的基因表達，阻斷β-淀粉樣蛋白（Aβ）的產生和過度表達引發的神經免疫炎性反應有關[16]。臨床治療多取督脈經穴，解剖學表明督脈與人體脊髓在同一位置，皮質脊髓束是督脈在項背部的實質內容，灸督脈經穴可醒腦開竅和安神定志[17]。艾灸形式多樣，可采用溫和灸、隔物灸、化膿灸干預輕、中、重度的PSCI 病人。嚴宏達等[18]將病人分為兩組，對照組行基礎治療和認知訓練，干預組在基礎治療和認知訓練基礎上，取大椎、腎俞行溫和灸，每日1 次，每周5 d，治療8 周后對比兩組簡易精神狀態檢查表（Minimum Mental State Examination,MMSE）、蒙特利爾認知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、改良Barthel 指數評定量表（Modified Barthel Index,MBI）評分，結果顯示差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預組總有效率為84.44%，表明缺血性腦卒中后病人的輕度認知障礙和日常生活能力得到顯著改善。馮曉東等[17]在常規內科治療和康復鍛煉基礎上為中度PSCI 病人行督灸治療，主穴（神庭、百會等）行隔附子灸，配穴（大椎、身柱等）行溫和灸，每次20 min，每日1 次，每周6 d，治療8 周后病人認知水平和日常生活能力得到提高。曾萍萍[19]取百會、少商、隱白進行化膿灸治療，每穴各5 壯，每日1次，每周6 d，治療6 周后評定MMSE 評分和神經行為認知狀態檢查結果，結果表明，化膿灸可顯著改善腦卒中后病人的重度認知障礙。可見，艾灸可有效改善不同程度PSCI 病人的認知障礙，但目前未根據不同證型的PSCI 病人辨證取穴，今后還需進一步探究。

2.1.2 耳穴埋豆 耳穴埋豆是基于耳與臟腑經絡的聯系及生物全息理論的療法，耳部具有豐富的神經網絡系統，通過低強度和長時間刺激耳部腧穴，可以調控下丘腦神經-體液系統，增強神經遞質釋放和腦細胞活性，調節腦代謝紊亂，從而改善腦血管循環，達到鎮靜安神和補髓益腦的功效[20]。耳穴埋豆多取皮質下、腎、心等穴[21]。皮質下穴為人體大腦皮質的代表區，可雙向調節自主神經中樞的興奮和抑制作用；腎穴可補髓益精，滋養腦髓；心穴可養血生脈、養心安神[22]。史海鋒[23]將病人分為兩組，對照組采用常規治療和奧拉西坦治療，干預組在常規治療加奧拉西坦的基礎上取皮質下及肝、心、腦干等穴進行耳穴埋豆，囑病人每次按揉5 min，每日5 次，治療12 周后兩組病人MoCA 和日常生活能力評定量表評分均提高，且干預組高于對照組；同時，干預組總有效率為89.74%，高于對照組，表明PSCI 病人認知障礙和生活質量得到顯著改善。也有學者采取辨證取穴，腎精虧虛者取腎、皮質下、腎上腺等穴，痰濁阻竅者取交感、內分泌、三焦等穴[24]。該法簡單易行，刺激持久，可取得與針灸相似的效果，護理中應教會病人自行按壓的方法，及時更換受潮或污染的耳貼。

2.1.3 經穴推拿 經穴推拿作為傳統康復理療手法，具有疏經通絡，調節氣血的功效。機制研究表明，推拿產生的壓力刺激可傳遞到組織的血管感受器和神經末梢，抑制交感神經興奮，降低血管緊張度，擴張周圍血管；也可促進腦損傷區域的側支循環建立和組織血管網重建，增加腦部血流量，改善認知水平[25-26]。方素珠等[27]采用數據挖掘技術探究經穴推拿治療PSCI 的選穴規律，取穴多分布在頭枕部，以循經取穴為原則，督脈出現頻率最高，百會穴最為常用。點按百會穴具有振奮督脈、統率陽氣和激發本身穴位主治的雙重作用，以達開竅醒神之效[28]。龍凌[28]在認知訓練基礎上為腦梗死后輕度認知障礙病人行頭枕部推拿，頭部按照開天門、點按百會和四神聰、推坎宮、揉太陽、上下推抹耳屏，掐揉耳后高骨、左右分推臉頰、拿肩井的順序推拿，枕部點按風池、風府等穴，重點按揉枕后隆突與乳突之間形成的類三角區域，每側3 min，反復操作3 次，以15 d 為1 個療程，連續6 個療程后進行MMSE、MoCA、總有效率評價，效果較好，干預組總有效率為90%。表明頭枕部推拿可作為非藥物手段有效改善病人認知水平，且對合并睡眠障礙的輕度認知障礙病人療效更佳。經穴推拿時應評估病人是否存在血栓、出血等操作禁忌證；施術者應注意手法柔和、動作連貫和力度適中。

2.2 中醫傳統功法 運動功能與認知功能間存在密切聯系，改善PSCI 病人運動功能可改善其認知功能[29]。已有研究表明，有氧運動可顯著改善PSCI[30]。八段錦和太極拳是中醫傳統功法的代表，屬于中等強度的有氧運動，可通過調整呼吸、姿勢和意念等調節臟腑，疏通經絡[29]，達到“有病治病，無病養生”的目的。該功法主要用于腦卒中恢復期病人的認知障礙干預，由于康復鍛煉時間較長，病人需在回歸家庭和社區后繼續堅持鍛煉，以保證疾病后期的康復療效[31]。其對病人及照顧者的專業知識和技能要求較低，簡單易學，場地限制較小，在社區和家庭康復中被廣泛接受[29,31]。鄭玉惠[31]對PSCI 病人進行每次40 min，每周3 次，連續24 周的八段錦干預，干預后MoCA 測評結果顯示，病人整體認知功能得到改善，同時認知功能各維度測評結果顯示，八段錦在改善執行力、記憶力及處理速度方面效果更明顯，但對視空間能力的改善作用不顯著。劉思[32]對PSCI 病人進行每次40 min，每周2 次，連續24 周的太極拳干預，觀察病人工作記憶和抑制功能的變化程度、趨勢及MoCA 評分，結果顯示，太極拳有助于改善病人工作記憶，提高病人抑制能力，改善病人執行功能和整體認知水平。為保障病人安全，進行中醫傳統功法干預過程中應監測血壓和心率，運動強度以病人略出汗又不感疲勞為度。中醫傳統功法可有效改善肢體功能正常的PSCI 病人的認知水平，對于伴有記憶障礙的PSCI 病人，需針對病人居家練習的推廣性、安全性和規范性進一步開展研究，同時可開展新興的虛擬現實技術，保證操作的規范性。對于肢體功能障礙的PSCI 病人，應注意采用主動運動訓練方式，以促進病人康復。

2.3 情志調攝 中醫認為“七情”是人的臟腑氣血對外在環境應答所產生的情緒反應，屬于人體正常的應激反應。情志過極可引起臟腑功能失調，間接導致PSCI 發生。PSCI 病人易出現抑郁和焦慮等精神行為癥狀[3]。Swartz 等[33]研究表明，腦卒中后的抑郁、睡眠障礙、認知障礙是穩定的癥狀群，彼此之間相互作用，導致不良結局發生。也有研究表明，抑郁和焦慮是PSCI 發生的獨立危險因素[34-35]。從癥狀群角度看，改善病人抑郁癥狀可有效改善PSCI[36]。《醫方考》曰“情志過極，非藥可愈，須以情勝”，情志調攝可促進病人心理康復[37]。①以情勝情法：醫護人員應及時評估PSCI病人現有情志，治療時以悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐為指導，選用另一情志與其相克，以達情志相勝的目的，緩解不良情緒[38]。②中醫五色療法：以中醫五色理論為指導營造的病室環境有利于病人健康，黃色可刺激神經系統和改善大腦功能，令人思維敏捷，紅色可治療抑郁癥，可基于此進行病室內植物、墻壁和床單位等顏色選擇[39]。③中醫五行音樂療法：Baylan等[40]研究表明，音樂療法可有效改善腦卒中后病人的情緒和認知。根據“五音療疾理論”和“五行原理”，形成五音-五臟-五志的聯系[41]，可搭配子午流注辨證施樂，如腎精虧虛者可在每日申時、酉時（15:00～19:00）取羽調（羽音屬水，通于腎），如《梁祝》，以達潛藏滋陰之效；瘀血阻絡者可在子時、丑時（23:00 至次日03:00）取角調（角音屬木，與肝相應），如《落雁平沙》，以活血行氣；痰濁蒙竅者可在辰時、巳時（07:00～11:00）取宮調（宮音屬土，通于脾），如《十面埋伏》，以化痰祛濕。此外，還可根據五音與五色之間的配屬關系，尋找巧妙的音-色搭配方式，穩定病人不良情緒，促進認知功能恢復。對于出院后仍存在認知障礙或抑郁的病人，醫護人員應隨訪其認知變化。

2.4 辨證施膳 《黃帝內經太素》曰：“五谷、五畜、五果、五菜，用之充饑則謂之食，以其療病則謂之藥”[42]。辨證施膳是根據病性（寒、熱、虛、實）選擇不同食性（性味歸經）的食物，遵循“寒者熱之”“熱者寒之”“虛則補之”“實則瀉之”的原則，制訂個性化的飲食方案[43]。已有研究證實，健康的生活方式和不同的飲食模式（如地中海飲食模式和生酮飲食）在預防或延緩認知障礙中有重要作用[44-46]。①預防PSCI 發生的飲食調護[47]：主要控制高血壓、高血脂、高血糖等腦卒中危險因素。肝火上炎、肝腎陰虛的高血壓病人，可食苦瓜、決明子、蓮子等清肝火、平肝陽之品。痰濕阻滯、痰熱內蘊的高血脂病人，可食薏苡仁、荷葉、冬瓜等利濕化痰之品。肺腎陰虛的糖尿病病人，可食百合、冬蟲夏草等益氣生津之品。②已發生PSCI 的飲食調護：遵循葷素搭配，保證高纖維、優質蛋白、維生素及不飽和脂肪酸等營養成分的攝入量，減少反式脂肪和飽和脂肪攝入的原則[42,45]，再根據個體差異辨證施膳，如腎精虧虛者可食核桃粥、黑木耳、桑葚、鱸魚等補腎益智的食物；瘀血阻絡者可食玉米粥、菠菜、荔枝、羊肉等活血化瘀之物；痰濁蒙竅者可食山藥粥、胡蘿卜、蓮藕、鯽魚等健脾化痰之物[48]。飲食調護時應了解食物之間以及食物與藥物之間的禁忌關系，避免不良反應發生，以達藥食協同調理的作用。

3 小結與展望

中醫特色護理為PSCI 病人的護理提供了新思路，可有效改善腦卒中病人的認知障礙和日常生活能力。治療本病中醫護理適宜技術包括艾灸、耳穴埋豆和經穴推拿，具有療效顯著、操作簡單、病人接受度高等優勢。以八段錦和太極拳為主的中醫傳統功法，在PSCI疾病后期康復中發揮著重要作用，其受場地限制較小，簡單易學，推廣性高。情志調攝根據中醫五行學說，采用以情勝情法、中醫五色療法和中醫五行音樂療法緩解PSCI 病人精神行為癥狀，進而改善其認知水平。辨證施膳依據中醫飲食調養的原則，從預防和已發生PSCI 角度出發，根據證型不同選擇食物，有利于預防或延緩認知障礙。但PSCI 病人的中醫特色護理也存在一定問題：①中醫護理技術研究多未針對不同分期和證型的PSCI 病人采取不同技術并辨證取穴，今后可采用循證醫學方法進行辨證取穴；研究缺乏客觀指標評價，今后可基于P300 事件相關電位或頭顱核磁探究療效。②情志調攝和辨證施膳臨床研究較少，需進一步開展效果研究。③腦卒中作為優勢病種已在臨床形成中醫護理方案，但PSCI 尚缺乏中醫護理方案，現有的中醫護理措施呈片狀化、零散化，今后可采用循證醫學方法將PSCI 的中醫護理措施進行標準化和系統化。④PSCI 癥狀持續時間較長，多數病人回歸家庭或社區需繼續堅持進行后期康復，今后可基于移動醫療和醫院、社區、家庭三元聯動護理模式將中醫護理推廣至社區和家庭，為PSCI 病人提供延續護理。