卒中后抑郁病人藝術療法干預的研究進展

趙榮瑤，蓋海云，張榮強

1.陜西中醫(yī)藥大學護理學院，陜西 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院；3.陜西中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，一般見于老年病人，是一種情感障礙性疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、記憶力下降、注意力不集中、悲觀，嚴重者會出現(xiàn)自殺行為[1]。腦卒中后病人常伴有軀體功能障礙、語言功能障礙等并發(fā)癥，如果治療不及時，不僅會影響病人回歸家庭和社會，還會直接影響其他并發(fā)癥的預后，增加致死率。已有研究表明，抑郁癥對腦卒中后死亡有潛在影響，尤其是在年輕病人中影響較大，腦卒中后3 個月內發(fā)生的抑郁與死亡率有顯著關系，因此，醫(yī)務人員要重視PSD 的發(fā)生、早期預防，防止病情進一步加重[2-4]。現(xiàn)通過查閱文獻資料，對PSD 發(fā)病率、病因以及藝術療法對PSD 的作用進行綜述，以期為后續(xù)相關研究提供依據(jù)。

1 PSD 的發(fā)病率

PSD 是腦卒中后常見并發(fā)癥。1977 年，F(xiàn)olstein等[5]在辨別腦血管損傷是否會引起相應情緒障礙時首次報道了PSD，其發(fā)生率高達45%。Mitchell 等[6]在針對情緒障礙的研究中分析了PSD 病例資料，發(fā)現(xiàn)PSD患病率為33.5%。此外，已有研究顯示，1/6 的腦卒中病人有卒中前抑郁，卒中前抑郁會顯著增加PSD 的概率[7]。PSD 的發(fā)生會進一步增加腦卒中復發(fā)率和致殘率，從而影響病人生活質量。Paolucci[8]研究表明，近1/3 的腦卒中病人在腦卒中后早期或晚期患抑郁癥，但在臨床實踐中，只有少數(shù)病人被診斷，更少的病人被治療。Sun 等[9]在對我國465 例腦卒中病人進行調查后發(fā)現(xiàn)，入院病人中PSD 發(fā)生率為31.4%。PSD 具有高致死率、高發(fā)病率的流行病學特征，但在實際工作中，常被醫(yī)務工作者及家庭成員忽視，導致治療的時機延誤，治療難度增加，給家庭和社會造成嚴重的經濟負擔。

2 PSD 的病因

PSD 的發(fā)病機制復雜，目前認為其可能是生物學因素和社會心理學因素綜合作用的結果。生物學因素涉及方面較多，Bryer 等[10]研究后認為，單胺類神經遞質主要與抑郁、焦慮、自殺等行為有關，PSD 的發(fā)生與單胺類神經遞質減少有關。Pascoe 等[11]研究表明，炎性因子也可能參與了PSD 的發(fā)生，炎性因子增多會激活炎性反應，最終導致5-羥色胺耗竭，進而從免疫水平影響神經遞質平衡。神經營養(yǎng)因子（BDNF）是一種促進神經元發(fā)育和存活的分子，可減輕缺血性腦損傷的病理改變，減少神經元凋亡，有效改善腦卒中后病人神經 功 能。Nomoto 等[12]研 究 結 果 顯 示，BDNF 與PSD病情和預后密切相關，PSD 病人血清中BDNF 水平呈下降趨勢。此外，Milaneschi 等[13]通過分析發(fā)現(xiàn)，維生素D 水平與抑郁癥狀相關，是抑郁癥易感性的生物學基礎。社會心理學因素主要有社會支持、病人自身受教育程度、腦卒中導致的殘疾、病人性格特征、家庭關系等[14-16]。大多數(shù)腦血管病病人存在不同程度的生理功能障礙，導致家庭角色轉變、工作能力缺失、社會地位降低，易使病人產生悲傷、失望的情緒，加速PSD 發(fā)生。Whyte 等[17]研究指出，PSD 是多種因素綜合作用的結果，并且符合精神疾病的生物-心理-社會模式。PSD 嚴重影響病人生活質量，可為個人、家庭和社會造成負擔，PSD 患病因素復雜，深入探究和理解病因是防治PSD 的重要舉措。

3 藝術療法的發(fā)展與類型

藝術療法是一種被廣泛接受的社會心理治療方法，我國古代醫(yī)書《理瀹駢文》中記載：“七情之病者，看書解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者矣”，肯定了藝術在疾病治療中的作用。當代藝術療法起源于20 世紀20 年代，起源地為歐洲和美國[18]，2004 年，被德國科學醫(yī)學協(xié)會納入指南[19]。藝術療法包括音樂、舞蹈、繪畫、文學、園藝、作業(yè)、戲劇等，多被用于心理疾病和精神障礙病人。其針對的是人的心靈，也就是人的情感世界，讓病人通過文藝創(chuàng)作表達內在情感和思緒，維持和恢復精神健康，進而促進生理健康。Ali 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，應用藝術療法可以降低腦卒中病人住院期間抑郁和焦慮水平，提升腦卒中病人生活質量。

4 藝術療法在PSD 病人中的應用

4.1 音樂療法 音樂療法是在一種治療關系中系統(tǒng)地使用音樂，通過音樂改善情緒、恢復和維持身體和心理健康的治療手段，其可以從心理方面調節(jié)情緒，從生理方面增強身體活動量，進而改善體重、血壓、血糖等指標，改善病人健康狀況[21]。目前已被廣泛用于癌癥、疼痛管理、癡呆和精神障礙等疾病中，且取得了一定效果[22]。Aalbers 等[23]分析顯示，與單純的常規(guī)療法相比，音樂療法對抑郁癥病人效果良好。S?rk?m? 等[24]將60 例腦卒中病人隨機分為3 組進行為期2 個月的干預，結果表明，音樂組在語言記憶和注意力集中方面恢復效果顯著高于其他組，與對照組相比，音樂組抑郁、焦慮情緒更少，證明腦卒中后早期聽音樂可以預防負面情緒和促進認知恢復。Kim 等[25]對發(fā)病6 個月內的腦卒中病人進行為期4 周的音樂治療，結果顯示，病人情緒得到改善，且照料者對音樂療法的滿意度較高。萬鵬程等[26]的系統(tǒng)評價顯示，音樂療法改善PSD 病人抑郁水平效果良好，且無嚴重不良反應。可見，作為一種干預手段，音樂療法安全、經濟且無創(chuàng)，將音樂療法作為PSD 病人的輔助治療方法，是治療手段的創(chuàng)新與進步，但隨著音樂療法的不斷發(fā)展，五行音樂、古典音樂、流行音樂等各種音樂不斷出現(xiàn)，在應用音樂療法時，需針對不同病人的年齡和喜好，需注意音樂種類的選擇，以期更好地造福病人。

4.2 文學療法 文學療法可分為詩歌療法和故事療法，都屬于藝術療法范疇。詩歌療法是利用詩歌促進健康，病人通過聆聽、誦讀、創(chuàng)作等方式，收獲個人感悟和體會，引發(fā)共鳴，從而達到促進康復的效果。詩歌療法可以起到宣泄不良情緒、緩解焦慮和提高PSD 病人表達和感知自我能力的作用。故事療法是對別人講述自己的故事，病人將自己的生活閱歷、生活經驗通過語言的作用外化，能對敘述者和傾聽者都產生積極意義[27]。Reis 等[28]對病人進行30 d 的詩歌和音頻干預后發(fā)現(xiàn)，病人焦慮和睡眠障礙水平明顯降低。Keisari等[29]將故事與戲劇療法相結合作用于老年病人，研究結果顯示，病人在自我接納、人際關系、生活體驗感、減輕抑郁等方面治療效果明顯，且病人能夠正確面對衰老。盧瑋旎等[30]將醫(yī)院神經康復科的PSD 病人分為試驗組和對照組，對照組給予常規(guī)護理，試驗組在對照組基礎上增加與病人進行交流、講故事等一系列活動，結果表明，試驗組病人抑郁程度改善優(yōu)于對照組。可見，文學在治療心理疾病方面具有積極意義，可以增加積極情緒，對抗抑郁和消極情緒，但是在選擇文學療法時需要注意病人的教育背景和認知風格，針對文學水平較高的病人，應該積極發(fā)揮詩歌療法在維持心理健康、促進疾病治療等領域的獨特作用。

4.3 繪畫療法 繪畫療法作為一種藝術療法, 是通過非語言和符號方式達到表達、溝通和傳遞情感的目的，因此繪畫療法能夠達到言語治療所不能達到的效果，促進病人康復。目前，繪畫療法應用范圍不斷擴大，治療手段不斷創(chuàng)新。童捷等[31]的研究表明，團體繪畫藝術治療在提高慢性精神分裂癥病人社會功能康復與生活質量方面療效顯著。近年來，繪畫療法也被應用到PSD 病人中。劉霞等[32]將60 例PSD 病人隨機分為干預組和對照組，對照組采用常規(guī)治療和護理，干預組在對照組基礎上采用曼陀羅繪畫療法，有效改善了腦卒中病人的抑郁情緒。繪畫療法實施簡便，且對病人的認知能力、文化程度等沒有限制，對改善病人焦慮、抑郁等負性情緒均有所幫助，但是目前研究缺乏高質量的隨機對照試驗，樣本量相對較小，后續(xù)研究應加大樣本量、進行高質量研究，進一步探索繪畫療法的干預效果。

4.4 作業(yè)療法 作業(yè)療法是采取有目的、有選擇性地的作業(yè)活動[33]，如工作、勞動及文體活動，使病人在作業(yè)中獲得功能鍛煉，從而促進病人精神、身體和社會參與等各方面功能恢復。作業(yè)療法在早期主要用于治療精神病病人，隨著康復醫(yī)學興起，作業(yè)療法也發(fā)展至康復治療領域。Schiavi 等[34]的研究體現(xiàn)了作業(yè)療法對腦卒中后偏癱病人的良好治療作用。由麗等[35]在常規(guī)治療基礎上,給予干預組強化生活活動能力、文體活動和音樂欣賞等作業(yè)療法，結果顯示，該療法對PSD 病人的抑郁情緒及日常生活活動能力具有改善作用。吳奇勇等[36]將60 例PSD 病人分為干預組和對照組，干預組在常規(guī)治療基礎上增加刺繡、剪紙及貼畫等手工藝制作訓練，治療后進行評估，發(fā)現(xiàn)輔助手工藝制作訓練有助于改善腦卒中病人認知功能和抑郁癥狀，增強病人參與康復治療的主動性，提高整體健康水平。可見，作業(yè)療法可以通過幫助病人恢復正常的生活和工作能力，促進病人回歸家庭和社會，但對于機體功能差和年紀偏大的老年病人，在應用時應該注意考慮作業(yè)療法的強度及干預老年病人時是否會誘發(fā)其他并發(fā)癥，及時進行評估，確保作業(yè)療法的有效實施。

4.5 其他藝術療法 園藝療法也是一種藝術療法，移植、修剪等園藝活動可以增加身體活力，使病人心情愉悅，從而樹立生活的信心。Nicholas 等[37]的系統(tǒng)評價顯示，園藝療法對老年人焦慮、抑郁、社會關系、生活質量都有顯著改善作用。虛擬現(xiàn)實藝術（VR）[38]作為一種新的藝術治療手段正在快速發(fā)展，它是以新型人機對話為基礎的一種交互性藝術形式，是在藝術思維與科技產品交融中產生全新的心理體驗。Szczepańska-Gieracha 等[39]探討了虛擬現(xiàn)實藝術對腦卒中病人生理和心理康復方面的影響，證實各種形式的虛擬現(xiàn)實藝術在減輕心理抑郁狀態(tài)和行為問題方面具有有效性。藝術療法在我國的發(fā)展還處于起步階段，目前，依靠傳統(tǒng)療法不能完全解決PSD 所合并的失眠、焦慮、悲觀等心理問題，藝術療法的發(fā)展為PSD 病人提供了新的可能和方向，在今后研究中，相關研究人員應該積極發(fā)展藝術療法，創(chuàng)新治療手段，建立符合我國國情的藝術治療體系，發(fā)揮藝術療法的獨特優(yōu)勢。

5 小結

隨著我國人口老齡化程度加深，PSD 已經成為困擾老年病人身心健康的主要疾病之一，藝術療法能夠有效改善PSD 病人焦慮和抑郁情緒，促進病人回歸家庭和社會，提升生活幸福感和滿意度。藝術療法現(xiàn)已廣泛用于癌癥疼痛、癡呆等病人的管理，與其他治療相輔相成，是綜合治療的一部分，彌補了其他療法忽視病人心理狀態(tài)的不足之處。但目前藝術療法的實施缺乏統(tǒng)一標準，如干預時間、干預頻率、干預周期等尚未統(tǒng)一，且不同藝術療法在實施時的應用人群具有一定差別，實施前要對病人進行準確評估，如文學療法需要病人具備一定的文化背景，園藝療法和作業(yè)療法需要病人肢體功能無障礙。與國外相比，我國缺乏專業(yè)的藝術治療師，在對PSD 的效果評價方面可能受到個人態(tài)度和表達能力影響，缺乏相應的客觀指標，具有較強主觀性。在未來研究中，仍需不斷探索和完善藝術療法，為醫(yī)務工作者有效管理PSD 病人，提升其生活質量提供參考。