舞蹈療法在腦卒中病人中的應用研究進展

周王青，劉力碩，尹曉彤，朱藍玉長春中醫藥大學，吉林 130117

腦卒中是指由腦血流供應異常引起的中樞神經系統損害，主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中[1]，該病可能引起病人發生認知功能障礙以及運動障礙(平衡、步態、肌肉張力、軀體協調等異常)[2]。目前，腦卒中的發病率呈逐年增加趨勢[3]，作為世界第二大死因，全世界每年約有1 600 萬人發病，其中約570 萬人死亡，500 萬人致殘[4]。據統計，卒中是國內人群首位的死亡原因[5]。相關研究表明，非藥物治療對腦卒中后康復具有一定價值，且早在2014 年的蘇格蘭卒中護士論壇(SSNF)中制定的腦卒中后的10 個優先事項，最重要的干預就是運動鍛煉[6]。近年來，我國出臺的《健康中國行動(2019—2030 年)》指出，要以“加強廣大人民群眾的身體健康和社會主義精神文明建設與和諧社會的發展”為目標，大力普及以健康、快樂、和諧為理念的社區舞蹈活動[7]。在國家政策的支持下，舞蹈療法發展趨勢良好。相比傳統的物理治療，舞蹈療法憑借其低成本、易實施、療效好等優勢逐漸被國內外學者研究采納和接受，其所呈現出的一種游戲性、社會性、整合性的樂趣體驗成為腦卒中后恢復期病人參與康復計劃的動力關鍵[8]。目前，國外有關舞蹈療法在腦卒中病人的康復護理中應用較多，我國舞蹈療法對腦卒中的應用興起較晚且相關研究較少。

1 舞蹈療法相關概念及作用機制

1.1 舞蹈療法的定義 舞蹈療法又稱運動療法、運動心理療法或舞蹈運動療法（dance movement therapy，DMT），早期發展來源于3 個方面：①舞蹈的治療方面；②現代舞蹈中的表現性和交流性部分；③在團體和個人心理治療中強調的人際互動[9]。因其作用學科和領域廣泛，且不同國家和地區受不同文化、經濟、醫療水平等因素影響，國際上并沒有對舞蹈療法做出統一的學科定義[10]。1966 年，美國成立了舞蹈治療協會（American Dance Therapy Association,ADTA），將舞蹈療法定義為：“通過結合心理治療與舞蹈動作，從而達到病人生理、心理的整合”。在英國，它作為一種正式職業由英國舞蹈運動心理治療協會管理，至今由英國舞蹈運動心理治療協會和英國心理治療師理事會共同監管[11]。而國內將舞蹈療法定義為：“舞蹈治療是指通過一系列特定的舞蹈動作來治療在身體、情感、社會等方面存在一定缺陷或障礙的人，通過舞蹈動作的心理學效應改善參與者的心智，增強其意識信念，化為治療驅動力”[12]。舞蹈療法可以用于所有年齡、種族和性別的人[13]，它是綜合運動和舞蹈的特殊心理治療，同時也是一種藝術療法[14]。

1.2 舞蹈療法的干預方式 舞蹈療法的干預方式大致分為3 種。①主動型：是指在康復治療師和舞蹈老師在場確保病人運動安全的情況下保持安靜，通常在沒有音樂影響的情況下，觀察病人動態，使病人在之前規范的舞蹈動作指導下自行鍛煉，從而達到強化腦部記憶和肌肉記憶的效果[15]。②被動型：強調治療師與參與者雙方之間的非語言運動，即治療師運用鏡像學說，通過精確動作的模仿與病人協調呼應，從而產生共情，增強彼此的情感聯系，并促進參與者的情感、認知、身體和社會的重新調整[16]。③綜合型：主要依靠舞蹈療法，不論治療師或參與者是否采取主動運動，都應根據病人當下的生理、心理情況作出適當調整，以能達到最佳療效的運動方案為主要依據，增強病人的康復參與度[17]。

1.3 舞蹈療法的作用機制

1.3.1 神經生物學說 研究表明，舞蹈療法可以誘導大腦神經的可塑性改變[18]。舞蹈療法可促使齒狀回產生更多新神經元并對大腦結構和功能變化產生積極作用[19]。結構變化包括海馬體體積、左側大腦半球腹前區的灰質體積增加[20]。功能性變化包括認知功能改變，如記憶力、注意力顯著提高，平衡控制，社會心理參數穩步提升以及外周神經營養因子情況的改善[21]。另外，當病人模仿一項動作時，其大腦鏡像神經元系統（mirror neuron system，MNS）的神經回路就會被激活[22]。它存在于后額葉、喙下頂葉區、杏仁核、腦島和前額皮層等處，可提供外部感知的內部模擬，并向邊緣系統發送信號，從而整合個體感知覺[23]。

1.3.2 體液調節機制 舞蹈療法的動作行為會刺激神經肌肉，從而影響內分泌系統，激發其調控體內激素水平變化的功能。人體的內分泌系統與中樞神經系統的生理功能聯系緊密，主要包括分布在體內的一些內、外分泌腺及其分泌的激素。當感覺器官傳遞信號至中樞神經系統，就會使內分泌系統分泌相應的激素來進行體液調節，產生應激反應，還可調節營養物質的代謝和促進細胞分裂，從而改善神經系統功能，增強大腦靈敏性[24]。

1.3.3 心理學機制 舞蹈療法能為病人提供一個新的治療環境，而且在集體治療的環境中,個體會感到一種安全感和信任感，因此，更容易產生共情，這使病人能夠自由表達其想法和感受。治療過程中病人所體驗到的積極情緒對個體的意識和行動有著廣泛的影響，使病人在更好地掌握對自我身體層面的控制并加強自我信任感的同時，積極地重新評估自己的活動能力。此外，病人能夠積極調整他們的正常狀態，因其意識到自身的優勢和能力，并體驗到相互激勵所帶來的小組共同體意識和團體成員的參與感[25]。

2 舞蹈療法的應用成效

2.1 促進運動平衡，改善軀體功能 腦卒中可導致一系列的身體損傷，而各種肌肉力量損傷和平衡力控制的下降是導致活動受限的主要原因[26]。與傳統康復(traditional rehabilitation,TR)相比，舞蹈療法在改善運動平衡、肌肉力量與耐力等方面似乎更有效[27]。Hackney等[28]研究表明，30 h 的調適探戈課程可有效提高腦卒中病人的運動平衡、行動能力、耐力和雙重任務能力。正如Gibson[29]2016 年指出的那樣：“教授和學習安全和有效的活動方式，以活動為重點的康復治療是非常重要的”。Subramaniam 等[30]選取了13 例腦卒中后持續上肢運動障礙的病人，經舞蹈訓練后，參與者表現出肩部肌肉活動的改善，說明訓練對改善持續上肢運動障礙具有積極作用，并且訓練引起的效益也與跌倒的改善呈正相關。此外，舞蹈療法還與改善病人步態、穩定性及步行耐力有關，有學者以班杜拉的“自我效能”和“結果原則”為基礎，并引用芭蕾舞為靈感的舞蹈療法[31]，結果證明方案具有可行性，能有效提高病人平衡運動能力。Rochetti 等[32]對11 例腦卒中后病人采用了波萊羅舞改善平衡運動，即古巴的一種節奏輕微且緩慢的舞步動作，每周兩次，每次平均時間為50 min，伸展運動每次持續30 s，在伸展運動后，再練習波萊羅舞步，且根據病人自身情況逐漸增加難度。結果表明，采用博萊羅舞步的訓練方法及課程的時間制定對病人來說均展現了良好的效果，并且病人在平衡運動方面有顯著改善。

2.2 改善大腦功能，提高認知能力 卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment,PSCI）具有較高的發病率，是血管性認知障礙（vascular cognitive impairment,VCI）的一個亞型，與缺血性腦卒中的復發和康復密切相關[33]。認知屬于大腦高級功能的范疇，PSCI 病人可能有1 個或多個認知領域的損害，包括方向、記憶力、注意力、延遲記憶、視覺空間功能等障礙[34]。Karkou等[35]認為舞蹈療法是一種具有明顯療效和適宜的干預措施，尤其適用于那些PSCI 病人，或只是覺得很難用語言表達和探索自己情感的人。Bar 等[36]研究表明，芭蕾舞訓練結束后的MRI 掃描顯示受試者大腦皮層區域的激活增加，并捕捉到顯著的大腦網絡模型，說明學習和練習一項舞蹈運動對病人大腦的受損部位包括神經退化具有積極影響。Rektorova 等[37]的研究結果顯示，參與舞蹈訓練的病人右側顳下區、梭形區和枕骨外側區明顯增厚，在參與者的不同白質區，徑向擴散系數和平均擴散系數均有顯著增加，表明病人在動作學習和熟練度方面有積極變化，且認知能力有顯著改善。Zhu 等[38]研究者將60 例輕度認知障礙病人隨機分為兩組，結果表明，有氧舞蹈治療對病人集中注意力，特別是情景記憶上有顯著效果，并指出運動對認知功能的影響是必不可少的。

2.3 增強正性情緒，帶動積極康復 腦卒中后病人的社區重新融合往往具有挑戰性，這一時期病人陷入的困境多為個人難以適應其改變的身體，及重新定義他們與他人的關系和在社區中的角色，進而出現一系列消極康復的心理和行為[39]。其中，卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)是最常見的心理問題，大約33%的腦卒中幸存者受到影響。伴抑郁的腦卒中后病人，其死亡率較高，認知障礙更明顯，生活質量更低，也顯著增加了神經血管疾病復發的可能性[40-41]。舞蹈療法通過結合音樂、運動和感官的三重刺激，提供一種心理、生理方面的非藥物治療。一項關于舞蹈方法對10 例病人步態和平衡影響的可行性研究表明，病人在接受舞蹈療法后能明顯感覺受到了積極的影響，心情變得愉快，想法變得樂觀[42]。Beaudry 等[43]研究表明，舞蹈療法有助于腦卒中后病人在社會人際關系中交往的流動性。報告指出，病人能從參與過程中獲得幸福感和自我效能感，他們享受舞蹈課程帶來的樂趣，并希望繼續學習下去，盡管有些參與者會感到不同程度的疲勞。McCurley 等[44]研究認為，應以復原力為基礎幫助腦卒中后病人預防或緩解其不良情緒，進行運動指導，傳達樂觀積極的信念，從而轉化為健康行為的動力。Koch 等[45]研究結果表明，舞蹈組的參與者抑郁程度顯著下降，運動活力和愉快情緒有效提升，抑郁、乏力、焦慮、緊張和疲倦等消極情感則相應減少。Jeong等[46]研究證明，舞蹈訓練后參與者的血漿5-羥色胺濃度增加，多巴胺濃度下降，抑郁、緊張等情緒障礙得到明顯改善，說明舞蹈療法具有緩解抑郁和改善心理癥狀的作用，促使病人的自我行為向積極康復的方向轉化。

3 展望

3.1 積極開展舞蹈療法試驗性研究 目前，國內針對腦卒中后康復病人舞蹈療法的多中心、大樣本且同期開展的隨機對照試驗研究不足，基于循證醫學的薈萃分析質量不高，缺乏可信度，未對不同類型舞蹈療法的作用機制進行探究，無法明確其最佳治療方案，使舞蹈療法發展存在阻礙。因此，國內可開展更多大樣本、多中心且多學科融合的高質量研究來證明舞蹈療法對腦卒中后病人康復的療效并提供有力的理論支撐。

3.2 完善舞蹈療法政策、指南 國內現階段尚無科學、嚴謹的舞蹈療法應用指南，各指標評價體系未建立，可能造成研究方法選擇不當或結果的一定偏倚。同時，因缺乏治療后的長期隨訪觀察，導致無法確定舞蹈療法的長遠療效。未來相關部門應制定完善的舞蹈療法政策，發表權威指南，作為舞蹈療法發展的奠基石和風向標，利于實踐的更好開展，加快舞蹈療法應用進程，為專科護士提供新的職業發展機遇，也為腦卒中后病人提供更有效且經濟、方便的新式康復治療。

3.3 基于互聯網+舞蹈療法的專科護士培養 可借鑒ADTA 的培養、考核及認證模式，制定符合國內的標準。醫療機構委派優秀護士到專門培訓基地進行一定期限的進修學習，內容包括舞蹈療法的不同類型和作用機制、對腦卒中及并發癥的掌握等，培訓過程中對突發事件的處理要有標準，經考核合格后頒發結業證書，或取得ADTA 的合作交流，在疫情時期采用遠程線上教學課程，增加互動性，夯實理論與實踐能力。舞蹈療法專科護士學習結束返回醫院后，應使其學有所用，標準劃分工作職能、完善績效考核、合理調控薪資和職稱評定等規章制度，并提供一定的科研基金支持，激發舞蹈療法專科護士的職業憧憬、熱情和科研創新動力，在提升自身水平的同時為病人及醫院帶來可觀效益。在國家大力發展互聯網+醫療的政策背景下，護士可在醫護APP 注冊崗位，為相關需求病人提供上門護理治療服務；另在微信公眾號等平臺提供門診護理，評估病人自身情況、教授適宜舞蹈療法，給予正確動作指導并發放視頻或手冊、充分了解舞蹈療法的應用方式、腦卒中病人康復的需求，與病人共同決策制定康復治療計劃。

3.4 探究多形式康復之路 近年來，音樂療法、舞蹈療法等新式藝術療法逐漸增多，大量國外研究證實了這些療法的效應，給人啟發跨學科之間的融合奧秘。單一學科的作用現已不能滿足醫療發展的需要，應不斷創新，在中醫領域，可探尋基于陰陽五行學說的五禽戲、太極、七星功、氣功等中醫保健療法結合子午流注，選擇最佳治療時間和方案，加強與舞蹈療法的合并創新，發揮中西醫結合作用；在西醫領域，可結合深呼吸、冥想、瑜伽、漸進松弛訓練等心身療法，幫助病人放松活動肌肉，增加心理彈性，舒緩身心，因人制宜制定康復計劃，探究腦卒中后病人的多形式康復之路。

4 小結

目前，舞蹈療法作為一種非藥物干預方法，對腦卒中后病人康復治療的有效性被大眾認可，但其嚴謹性、科學性、治療性有待系統化，需在循證基礎下有科學的依據和評價標準來支持。現有文獻仍缺乏可靠的多中心、大樣本的隨機對照研究，對舞蹈療法作用機制的研究涉及學科局限，也無統一、規范的指標評價體系和指南導向。因此，國內外學者應加強此方面的學術交流，不斷完善舞蹈療法的應用機制研究和干預方式創新，可結合數字化醫療系統或中醫理論知識等，探討最佳治療方案，更好地促進舞蹈療法在腦卒中后病人治療中的應用發展。