新時代背景下醫保智能審核系統的實踐與發展

川北醫學院管理學院 劉勇，楊雪

一、背景

醫保智能審核是國內外廣泛應用的利用醫保對醫療服務監控的手段，是醫保基金監管方式的創新，主要是利用現代化信息技術，通過監控規則對診療過程實行監控，對醫保利用相關方進行管理約束，從而提高審核效率，規范診療行為、控制不合理醫療費用。2016年以來，我國基本醫療保險的參保率穩定在95%以上，為醫保基金的籌集提供了較穩定的資金來源，但基本醫療保險的參保問題也進入攻堅克難階段。2020年9月，國家醫保局、財政部、國家稅務總局聯合發文，要求加強和改進基本醫療保險參保工作，特別是要加強改進重點人群的參保繳費服務，落實全民參保工作，進一步保障了醫療保障基金籌資的穩定性。截至2020年底，我國基本醫療保險參保人數近14億，較上一年增長4.6%。基本醫療保險基金收入24638億元，支出20949億元，總體上未出現收不抵支的狀況。2020年四川省各地開展醫保基金監管專項治理，累計追回醫保基金223億元，查處違規違約機構40.07萬家，醫保基金原本應是人民群眾的“保命錢”，但在不少醫藥機構、醫藥服務者眼中卻成了“唐僧肉”。綜合來看，醫保基金仍面臨很大的風險，除了通過落實全民參保工作進行開源，醫保基金仍需要在落實基金監管這條節流的道路上多下功夫。新時代背景下，現代信息技術和大數據計算不斷融入醫療保障發展各要素，相比于傳統的基金監管方式，現代醫療保障基金監管更加順應時代的發展，解決了醫保基金監管人手不足、過度醫療行為和醫保違規欺詐等問題，逐漸形成以醫保信息系統為主體的醫療保障智慧化體系，其中醫保智能審核系統運用大數據促進和改善民生，是醫保智能化發展中醫保基金監管手段和監管方式創新的體現，推進了“互聯網+醫保”的新發展，使醫保基金監控、醫保醫療醫藥大數據的應用得到進一步提升，成為智慧醫保發展的范本。

二、醫保智能審核系統發展現狀

（一）醫保智能審核系統發展歷程

醫保智能審核監控的發展大致經歷了兩個階段：一個是試點階段，醫保智能審核系統最早開始于2001年的大連，主要針對醫療服務的監控。隨后上海、邯鄲、天津、武漢等多地開展醫保智能審核系統的試驗，為后續正式開展試點提供了寶貴經驗。2012年人社部正式發文準備在18個地市開展試點。2013年，試點城市擴大到45個地區。另一個階段是全面發展階段，醫保智能審核系統的試點讓不少地區都認識到醫保基金監管智能化帶來的便利，國家在2014年后也出臺了許多關于醫保智能監控的政策，為醫保智能審核系統的發展提供了政策支撐。2015年以來國家發布了一系列通知，進一步規范了醫保智能監控的發展。2016年人社部明確要求全面推廣醫保智能審核系統。2020年12月國務院明確要求“醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督”，并提出“醫療保障行政部門要創新監督管理方式，推廣使用信息技術，實施大數據實時動態智能監控”。至此，我國醫療保障基金監控有了專屬的行政法規。

（二）醫保智能審核系統的發展現狀

醫保智能審核系統發展至今，部分地區已經實現了對醫藥服務的全過程監控，對過度醫療行為及醫保違規欺詐行為等進行有效監控，基本實現了由事后稽核向事前提醒、事中監控、事后稽核的轉變。由于我國醫療保障并未實現全國統一，仍舊處于碎片化發展局面，導致智慧醫保審核系統在全國各地出現了多種系統模式。根據學者們對智慧審核系統模式的總結，大致可以分為“杭州模式”“寧波模式”“徐州模式”和“太倉模式”。以“徐州模式”為例。徐州2012年推出了醫保智能審核系統，并將醫保智能審核系統與定點藥店進銷存信息管理系統、定點機構遠程視頻監控實現數據的互聯互通，形成了獨有的“徐州模式”。2013年，醫保智能審核系統就發揮了重要作用，同比節省8023萬元。2016年，南充市充分利用智能審核和智能監控系統，借助信息化手段，提高對“兩定單位”醫保服務行為的監管水平。“十三五”期間追回醫保違規費用1.39億元。

三、醫保智能審核系統實踐中存在的問題

醫保智能審核系統的應用大大提高了醫保基金監管的工作效率，為智慧醫保的發展、健康數據的應用創造了條件，但醫保智能審核系統的運行也存在一些重點問題，使得醫保、醫療、醫藥無法形成有效聯動機制，制約了我國醫療衛生事業的發展。

（一）法治建設落后于技術發展

醫保智能審核系統的出現得益于現代信息技術的高速發展，從2012年人社部正式發文試點到現在，涉及醫保基金監管、醫保智能審核系統的文件，從國家到各省市都已經比較多，但依舊不能掩蓋其法治建設缺位的問題。醫保基金是人民群眾的“保命錢”，涉及14億人口，容不得亂用、濫用、騙用，醫保基金的監管不是簡單的行政手段和經濟手段就能遏制不法行為，而是要通過法律的制裁，發揮法律的權威，打消不法分子的違法企圖。自2010年以來，《社會保險法》作為社會保險領域唯一的專屬法律，涵蓋了社會保險方方面面，但隨著時代的發展，矛盾的轉變，我國社會保障不斷充實完善，僅僅依靠《社會保險法》已經顯得力不從心，而基金監管人員無執法權，更是制約了工作的開展。2020年12月，國務院審議通過了《醫療保障基金使用監督管理條例》，為醫保基金的法治化奠定了基礎。目前醫保智能審核系統的約束主要來源于醫保與醫院之間的協議約束，醫保智能審核系統在不斷完善的同時卻沒有明確的法治支撐，這就導致醫保經辦機構對醫院的管理只能通過簡單的違規處理和整治，而無法形成有效制約。

（二）隊伍建設不能滿足實際需要

醫保隊伍建設是長期困擾醫保發展的難題，醫保智能審核系統還不是完全智能的系統，仍然需要醫保人員在其中發揮主導作用。特別是基金監管執法隊伍，基本處于缺位狀態。醫保隊伍的發展受到當地政府人員規劃發展的制約，需要建立執法隊伍，但是既缺少相應法律文件支撐，又無對應的行政編制，導致目前各地醫保局都處于人手不足的尷尬狀態。另一方面是醫保隊伍專業能力較差，現有醫保智能審核系統大多以醫保藥品目錄庫、疾病診斷編碼庫、特殊醫用材料、診療項目庫等數據庫為基礎，通過自動審核大大減輕了醫保經辦、監管人員負擔，但大部分醫保工作人員沒有專業醫學知識，要想對系統篩選出來的違規信息、申述管理等進行人工審核，篩查出相關疑點、重點難度較大。在對醫院調研過程中發現，大部分醫院的醫保部門都希望醫保局能夠加強對醫保政策的解讀，對醫院醫保人員的培養與指導。

（三）醫保智能審核系統建設發展緩慢

醫保智能審核系統以醫保規則庫為核心，包括了藥品相關規則、診療項目相關規則、統計相關規則、臨床規則，通過規則庫實現對醫藥服務的全過程監管，盡可能地從源頭來保障醫保基金安全。受醫保智能審核系統規則庫的限制，醫護人員在醫療服務的過程中往往要考慮是否會觸及系統規則，一旦觸及規則庫中的限制性內容，就會引發事前提醒。醫保智能審核系統對于醫藥服務的監管發揮了很大的作用，但同時規則庫也掣肘了醫護人員行醫用藥，在調研中發現，當前智能審核規則不完全適應臨床診療需要和臨床診療指南，對于限制性用藥反饋意見比較大，多種藥品需要重復申訴，且同一問題申訴通過后反復被剔除審核，除此之外，很多新技術新項目無相應收費標準，致使相應的新技術新項目無法開展，診斷技術和水平無法提高，無法滿足老百姓的就醫需求。

四、醫保智能審核系統未來發展重點

（一）法制先行，構建醫療保障制度法制體系

我國現代醫療保障制度的發展已有40年，經過不斷的改革與完善，已經構建起一個多層次的醫療保障體系，基本實現了全民醫保，但醫療保障制度的碎片化依然存在，醫保基金安全仍然面臨風險，醫療保障制度的法制化建設仍比較落后。醫保智能審核系統的發展過程中缺少法律制度的支撐，無法形成有效約束。縱觀世界社會保障制度發展歷程，法制的建設一直走在前面，利用法律制度來保障社保制度的實施、系統的運行。因此，醫保智能審核系統在未來的發展中將更加依賴于頂層制度的設計，加強醫療保障制度的法制建設，為智慧醫保及多種智能系統的應用提供法制支撐。

（二）組織領導，加強醫保隊伍專項治理工作

《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺為后續醫保基金監管隊伍的完善創造了條件，在最近的醫療保障事業“十四五”規劃中，可以看到各地醫保局都在提出要加強醫保隊伍專項治理工作，一方面是建立醫保基金監管的人員專業隊伍，在招聘專業上更加注重專業的多元化和專業化，另一面是加強基金監管人員醫保專業知識和職業素養培訓，對常見的疑難雜點進行系統性梳理，對醫院醫保人員開展專項培訓，做到兩個凡是，“凡是有新政策必有政策的解讀，凡是有關鍵技術更新系統換代必有技術培訓”。

（三）政策引領，完善醫保智能審核系統功能

現有的大數據挖掘、區塊鏈技術、軟件開發等技術都已經有了較大發展，能夠滿足當前醫保智能審核系統的不斷升級和完善，但缺乏政策引導和資金的支持導致目前大部分地區的醫保智能審核系統停留在簡單的審核階段，在運行的過程中出現了一些難操作、不協調、醫院系統接入困難、信息共享機制難以實現等問題，在對健康數據的應用上，也無法實現對患者、醫院數據的進一步挖掘應用。因此，醫保智能審核系統涉及多個部門，醫保部門要發揮主導作用，協同衛健部門、財政部門、鄉村振興、人社等部門共同完善醫保智能審核系統，開發系統功能服務項，逐步實現醫保智能審核系統信息的互聯互通，加大對醫保大數據、健康大數據的開發合理利用。醫保部門要會同其他部門做好頂層制度設計，做好配套政策，發揮政策的引領作用，在系統建設、運行、數據應用上都有制度政策的保障。醫保智能審核系統的完善是一個長期的過程，需要大量的資金支持，應逐步加大市與市、省與省的合作，實現醫保智能審核系統的共同開發與利用，最終形成區域化發展，在具備制度條件、技術條件、資金條件的基礎上，逐步實現系統的整合與統一。