經方在心力衰竭中的臨床應用

郭玉娜 陳麗名 劉坤

1.中國中醫科學院廣安門醫院綜合科，北京 100053；2.陜西中醫藥大學基礎醫學院，陜西咸陽 712046

心力衰竭（heart failure，HF）是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發生障礙引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環淤血及外周水腫）等[1]。據報告顯示，我國HF 患者高達890 萬，隨著醫療技術的進步，HF 治療水平雖不斷提升，但近年HF 入院率仍不斷增長[2]。降低HF 的病死率及再住院率，提高患者的生活質量，是臨床亟待解決的難點。

中醫對HF 的認識多根據患者的癥狀將其歸納為“心水”“喘證”“水腫”“心痹”等范疇。基于古籍及現代文獻資料研究認為[3-4]，HF 的中醫辨證主要分為本虛與標實兩類，本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標實包括水停、痰阻、血瘀[5]。另有學者認為HF 中醫病位在心，涉及肺、脾、腎四臟，按照臟腑辨證結合八綱辨證的方法，將HF 分為心肺氣虛、飲停心肺、心脾陽虛、心腎陽虛、肺腎氣虛、脾腎陽虛、心陽虛、肺瘀血證等[6-7]。中醫在HF 治療中改善臨床癥狀，提高患者生活質量等方面存在明顯優勢，故本文通過總結經方中涉及HF的方劑分析，探索中醫經方在HF 治療中的應用，以期更好地為臨床提供辨證選方思路。

1 HF 的現代病因病機認識及臨床治療

HF 是多種心臟疾病進展的終末階段，其主要的病因包括冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血，心肌炎、心肌病、高血壓及心臟瓣膜病。HF 形成的病理機制主要包括氧化應激、炎癥反應、線粒體功能障礙、鈣循環異常等。根據HF 的發生位置，HF 可分為左HF、右HF、全HF。根據左心射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），HF 可分為LVEF 降低的HF（HFrEF），射血分數保留HF（HFpEF），射血分數中間的HF（HFrEF）和射血分數改善的HF（HFimpEF）。HFrEF 是臨床上最常見的HF，針對HFrEF，2021 版HF 指南的導向藥物治療包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β 受體阻滯劑；醛固酮受體拮抗劑；新增藥物為鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 抑制劑[1]。然而長期服用西藥不僅導致低血壓、電解質紊亂等不良反應，甚至會增加再入院的風險，此外，針對HF 乏力、呼吸困難、咳嗽等癥狀及由于胃腸瘀血導致的納差、惡心、胃腸不適等，西醫治療也存在一定局限性。

2 經方在HF 中的應用

中醫藥治療HF 歷史悠久，早在東漢末年，張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中涉及HF 癥狀描述的方劑就多達七首，包括苓桂術甘湯、茯苓甘草湯、小青龍湯、桂枝去芍藥湯、腎氣丸、真武湯、四逆湯。歷代醫家認為“陽虛水泛”為HF 基本病機。本文結合經方方劑，進一步深入探索上述方劑的方證，作用機制及臨床應用經驗，為HF 中醫治療提供借鑒。

2.1 苓桂術甘湯

苓桂術甘湯出自《傷寒論》67 條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”從HF 的病機來看，原文所述“若吐，若下后”為吐下之后陽氣受損，水飲內生，此與HF 陽虛水停的病機極為吻合。《金匱要略》痰飲咳嗽篇曰：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。”《醫宗金鑒》釋曰：“微飲短氣，是水停阻礙呼吸而短也”，苓桂術甘湯中所述短氣、心下逆滿等與HF 發生時的缺氧，呼吸困難，肺淤血表現一致。經方大家劉渡舟以此方治療風心病及冠心病HF，應手而效[3]。

近年，針對苓桂術甘湯作用機制研究發現本方可有效降低HF 模型大鼠血漿內腦鈉肽（brain peptide natriuretic，BNP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和內皮縮血管肽-1（endothelin-1，ET-1）的含量，可延緩心室重塑，改善心功能[8]。通過網絡藥理學研究方法發現苓桂術甘湯中有79 個干預治療HF 的靶點所對應的化合物[9]。苓桂術甘湯臨床研究中發現本方可應用于急性HF[10]及射血分數減低的慢性HF[11]，應用本方可明顯改善氣短，乏力呼吸困難等HF 的癥狀，在6 min 步行實驗中患者行走距離明顯增加，同時實驗室檢查發現血清N 端腦鈉肽前體水平明顯降低，心臟超聲顯示LVEF 升高[12]。

2.2 茯苓甘草湯

《傷寒論》第356 條曰：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯。”茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成，有溫中化飲，通陽利水之功效。近代醫家陸淵雷認為，此方“本是治水之方，其癥有心下悸”。而HF 的治療中“治水”亦為關鍵環節，心下悸亦是HF 常見癥狀，故此方在HF 的治療中占有一定地位。此方與苓桂術甘湯僅一味之差，均用于治療“陽虛水停”，但苓桂術甘湯中用白術，治療偏于中焦脾胃，本方用生姜，治療偏于上焦心肺。

肺動脈高壓是右HF 形成的關鍵，肺動脈高壓多因肺源性心臟病因缺氧導致肺血管收縮、痙攣，血管阻力增加引起。研究顯示，茯苓甘草湯在肺動脈高壓方面作用核心靶點有11個[13]，加味茯苓甘草湯聯合米力農治療，可明顯改善血氣分析，降低血漿BNP 水平，降低平均肺動脈壓，改善心功能[14]。由此可見，茯苓甘草湯降低肺動脈高壓治療右HF 有一定理論及臨床依據。

2.3 小青龍湯

《傷寒論》第41 條曰：“傷寒，心下有水氣，咳有微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。”此方本為治療外寒內飲所設，現臨床應用時，但凡符合條文中諸癥，屬水飲證者皆可用之。小青龍湯證中，既可見于HF 輕癥之因肺淤血所致，如“咳，微喘，吐涎沫”，又可見于HF 重癥甚或急性左HF 之由肺水腫所致者，如“咳逆倚息不得臥，小便不利”。“涎沫”與現代醫學對HF 論述中的“泡沫狀痰”類似，而“咳逆倚息不得臥”為典型的HF患者嚴重呼吸困難的表現。

目前對此方作用機制的研究，主要集中在治療呼吸系統方面，治療HF 的作用機制有待于進一步探索。但臨床研究發現本方可用于寒飲內停心肺所致的HF[15-16]，包括急性HF[17]，呼吸道感染誘發的慢性HF急性加重患者[18]。亦有研究表明，小青龍湯加味合西藥治療慢性HF 在改善心功能方面，證候改善及6 min步行實驗均優于西藥組[19]。

2.4 桂枝去芍藥湯

《傷寒論》21 條曰：“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”22 條曰：“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”此二方均為桂枝湯類方，病機均為胸陽受損，區別在于陽氣受損的程度不同。“胸滿、脈促”等癥對應HF 中常見的表現為胸悶、胸痛、心率快。“微寒”對應四肢冷、畏寒等癥狀。桂枝去芍藥湯及桂枝去芍藥加附子湯兩方胸陽不振的病機與HF 契合，同時“脈促、胸滿、微寒”等證亦為HF 的表現，故可師其意以治之。

桂枝湯為調和陰陽的基本方，桂枝去芍藥湯君藥為桂枝三兩，輔以姜、棗、甘草。桂枝去芍藥加附子湯中桂枝三兩，附子一枚，輔以姜、棗、甘草。桂枝與附子均有溫通心陽的作用，附子為回陽救逆第一品藥，是HF 治療中常用藥物。有學者認為附子可通過激動β2受體發揮松弛平滑肌、保護心肌細胞等作用。臨床研究發現桂枝去芍藥湯可用于冠心病心絞痛的治療[20]，臨床應用中，可隨證加入活血、利水之品，并可視胸陽受累程度進行劑量的加減，師其意而不泥其方，多收到良好的效果。

2.5 腎氣丸

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“夫短氣有微飲，當從小便去之……腎氣丸亦主之。”《金匱要略》中八味腎氣丸與腎氣丸均在六味地黃丸基礎上加肉桂、附子，用于治療腎陽不足。原文中“小便不利、短氣、微飲”均為HF 的常見癥狀，因此八味腎氣丸對陽氣不足尤其是腎陽不足而致水飲內停、小便不利HF 患者尤為適用。腎氣丸與苓桂術甘湯出現在《金匱要略》同一條文中，《醫宗金鑒》謂兩方“溫陽氣以行水，雖所主不同，而利小便則一也”。苓桂術甘湯方以心陽虛為主，多為HF 早期，腎氣丸以心腎陽虛為主，多治療HF 晚期，即心腎綜合征。

炎癥反應為HF 形成的重要機制，腎氣丸的機制研究發現腎氣丸組大鼠血清中白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、IL-1β 含量均顯著降低，可抑制炎癥反應。此外，此方可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，增加心排血量以強心[21]。筆者在臨床中根據“久病及腎”的理論，對慢性HF 病程較長，可應用腎氣丸或原治療方藥中加入溫陽補腎之品，以固先天之本。由于此方于大隊滋陰藥中配伍少量桂、附，取“少火生氣”之意，無溫燥傷陰之弊，故可久服。

2.6 真武湯

《傷寒論》82 條曰：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，陣陣欲僻地者，真武湯主之。”第316 條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”真武湯證中“心下悸”“小便不利”“四肢沉重”為HF 患者常見證，HF 重癥出現胸腹腔積液，亦可見“咳”“嘔”等癥。此方為治療HF 的常用方，HF 患者尤其HF 重癥患者，病機多為心脾腎陽虛而致水飲內停，投以此方，常可收到較好療效。

研究表明，真武湯作用機制主要通過抑制炎癥細胞的分泌、調節血流動力學[22]，亦有研究表明，此方通過調控鈣信號通路等，從而抑制心肌重塑、改善心功能[23]。在對心腎陽虛型HF 研究中，此方能改善患者射血分數、BNP 等HF 指標，亦可明顯改善患者的心功能[24-27]。

2.7 四逆湯

四逆湯為《傷寒論》少陰病主方，此外，此方在太陽、陽明、厥陰病篇中均有涉及。四逆湯以附子為君，配干姜以助附子升發陽氣，甘草調和諸藥，有溫中祛寒，回陽救逆之功效，用于治療HF 重癥中屬陽虛欲脫的四肢厥冷，脈微欲絕證者。《傷寒論》條文中“手足厥冷”“內寒外熱，脈微欲絕”“脈沉”等證均可見于HF重癥尤其是心源性休克及終末期患者。

有研究表明，四逆湯能夠改善心梗所致的慢性HF大鼠的心功能，其機制與改善氧化應激狀態，提高抗氧化能力，減少氧化損傷相關[28]。臨床通過對72 例陽虛型HF 患者觀察，患者出現四肢厥冷等休克癥狀后，服用本方后四肢轉溫，提示本方可改善內臟血流灌注，改善微循環[29]。初涉臨床時，經常見到終末期患者出現煩躁、不欲近衣被等表現，不解其因，待重溫經典，此正合四逆湯證中“內寒外熱，脈微欲絕”，始悟及此為陰盛于內，格陽于外，真寒假熱之癥，此應急當救里。臨床常用此方于HF 重癥，并可配合參附注射液等靜脈給藥以提高療效。此方效專力宏，病情危重之際，應果斷應用。但此方只可暫用，病情一有轉機，應另立方藥，以防辛燥傷及氣陰，產生變證。

3 小結

綜上所述，HF 的核心病機為陽虛水泛，經方對HF 的治療重視溫化陽氣，立論亦以心、脾、肺、腎陽氣受累為主。筆者認為經方中苓桂術甘湯、茯苓甘草湯、小青龍湯為利水蠲飲為主，多用于HF 初期水飲內停，陽衰不甚之際。HF 中期，陽虛逐漸加重，可考慮用桂枝去芍藥湯及桂枝去芍藥加附子湯，其中前者側重心陽虛輕癥，后者側重心陽虛重癥。真武湯及腎氣丸可用于治療HF 合并腎衰，即心腎綜合征。真武湯為HF 治療中最常用方劑，HF、HF 合并腎衰，出現難治性水腫時，此方多獲良效。腎氣丸為HF 經積極治療，病情平穩后，善后固本之品，常服有益。四逆湯多用于HF 終末期之HF 重癥，即陽衰陰盛之厥證，此方大辛大熱，不可久服，主要用于臨床休克的搶救。此外，補益強心片、芪藶強心膠囊、參附強心丸、心寶丸等中成藥，黃芪注射液、生脈注射液、注射用益氣復脈（凍干）、參附注射液、心脈隆注射液靜脈制劑，均可用于HF 的治療[30]。HF 治療是現代臨床工作面臨的重大課題，中醫在改善癥狀及改善各種HF 指標及改善預后方面均有重要意義。重溫經方，進一步加強對上述經方作用機制進行深入研究，有益于指導臨床應用。