周亞濱教授治療慢性心力衰竭之“四維理論”經驗

孫靜 蔡瑞 毛起超

1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150000

心力衰竭（heart failure，HF）是心病科常見的一種以心室充盈和/或射血功能受損導致心臟排血量不足為主的臨床綜合征[1]，常見癥狀包括呼吸困難、活動受限、體液潴留等，按照其病情狀況可分為急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）和慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）。據近年來流行病學調查表明，我國現有HF 患者450 萬且以50 萬的數量呈逐年遞增趨勢[2]，近年隨著生活方式的改變，發生HF 的危險指數有所增，冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等發病率升高，并且往往呈多病共存現象。吸煙、酗酒、缺乏運動、精神壓力大等致HF 危險因素于現今社會日趨態化。長期使用利尿劑、強心劑，易使機體發生電解質紊亂、血流動力學改變等不良反應的發生[3]。基于中醫基礎理論，中醫秉持整體觀念理論，因人制宜，精準辨治，對患者的長期治療及預后收益甚佳。周亞濱教授[4]為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家級重點學科、省級重點學科中醫內科學學科帶頭人，師從首屆國醫大師張琪教授，從事醫、教、研工作30 余年，對于CHF 的辨治具有獨特的中醫整體觀，既重視病理邪氣之進展，又強調五臟六腑之暢達，筆者有幸侍診于側，傳周教授方術，得仲景理法。將本病辨治梳理，以資共享。

1 CHF 之“四維”病機

古代醫籍并無“心力衰竭”一詞，但是對于本病的癥狀記載卻不少，包括“心脹”[5]“水腫”“喘證”“心痹”[6]“支飲”“氣衰陽脫”等，均與本病相關，如《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。周教授根據多年臨證經驗并結合現代醫學認為，心者，神明之主，或由外邪侵襲，內生諸多邪氣，或由臟腑內損，導致陰陽失衡，其病機冗雜，治法多變，但總歸而言，當由“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者而辨，論證如下：

1.1 痰濁叢生，百病之始

《明醫雜著》言：“痰者……惟氣血濁逆，則津液不清，熏蒸成聚而變成痰焉。”周教授認為，痰濁的產生與CHF 關系密切，所謂“百病多由痰作祟”，痰既是病理產物，又是致病因素，而CHF 既是疾病表現，又能誘發或加重其他疾病，兩者性質相似。痰濁的產生與肺、脾、腎三臟直接相關，但始終離不開心氣的推動，否則致水液代謝失常，津液內停，聚而成痰。而痰濁既包括有形之痰[7]，如HF 患者表現為端坐呼吸、喉中痰鳴、咳吐白色泡沫痰，兼有下肢水腫等，又包括無形之痰，如舌體胖大，飲食較差，口中黏膩，腸間嚕嚕，體肥乏力等，均是痰邪作祟。在CHF 患者的急性加重階段，有形之痰的癥狀體現則表現得較為明顯，甚至隨著感染、勞累、情志等外界誘因引發危癥，而無形之痰則長期地影響著患者的體質，進一步損耗人體氣血，搏結雜邪，形成惡性循環。所謂“邪去而正自安”，重視痰濁對于CHF 的治療意義重大。

1.2 瘀阻失常，三焦不利

《內經》曰：“心主身之血脈，主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”，所謂“氣為血之帥”，CHF 是人體長期氣血運行失常所致的血脈瘀滯，進而由瘀致虛的疾病表現。《血證論》[8]言：血不利則為水。水谷精微化為人身之氣血，若血脈痹阻，氣機功能失常，則血液內停，化為瘀血，長久瘀滯，必影響臟腑經絡運行，與其他病邪夾雜，加重病情。臨證初期可見患者常伴有胸前憋悶，心悸不暢，短氣乏力等癥，此為氣血運行不暢，郁結于胸，氣血虧虛，心臟失養，不能正常推動全身血脈運行；隨著血瘀證候加重，患者可見咳逆倚息，下肢腫脹，腹滿納差，甚者脅下硬滿，舌暗苔潤脈滑等，此為氣虛血瘀，阻滯經脈，痰飲內生，積于臟腑之間，困阻陽氣，進而由瘀致實；HF 晚期可見端坐呼吸，夜則難寐，難以正常活動，心悸怔忡，脈細微欲絕，此為由實轉虛，損及陽氣，心陽虛衰，水火失調，陰陽俱虛。周教授總結臨床經驗，認為瘀阻失常既見于本病的不同治療階段，又體現于不同的臟腑之間，在CHF 的整個治療階段，活血化瘀是辨治的重要方式，重視心主血脈以活血通心助陽能夠快速改善臨床癥狀，同時更須兼顧其他臟腑虛實、通暢三焦，才能有效地由一身之根本調整陰陽[9]。總之，血瘀與痰濁相似，是另一個重要的病理產物與致病因素。瘀阻之表現，貫穿CHF 整個階段，其治療亦是要始終益氣活血，氣血同治。

1.3 陰寒內滯，氣機不生

《素問》：陽氣者，精則養神，柔則養筋。在CHF 的治療中，周教授始終強調“存一分陽氣，便留一分生機”，因為HF 的本質就是人體陽氣逐步損耗、氣機不生的過程，雖夾雜痰飲、瘀血、外感、情志等，但心陽虛衰為根本，故重視通陽散寒，溫補心脈是改善證候的關鍵。陰寒內滯，氣機不生可致CHF 患者出現夜間喘逆不寐，日間精神狀態較差，畏寒，脈細肢冷等，其病機為陰陽失衡，陽氣內損，不能使氣血潤養周身；內生痰飲，失于溫煦，不能化精血而水濕四布。又兼陽不斂陰，寒盛格陽，故見睡眠晝夜顛倒。而陰寒內滯在損耗陽氣的同時，又能導致三焦經脈的運行不暢，氣血不能濡養臟腑，病理邪氣則更甚。經曰：損者益之，勞者溫之。寒之一證，既要溫補，又需通陽[10]，損耗的陽氣需要逐漸補養，阻滯的陽氣需要及時行散。

1.4 臟腑虛損，易變危癥

心者，五臟六腑之大主，能夠推動和調控氣血流注全身，對于周身臟腑營養和滋潤，周教授認為，CHF終末階段必然方向就是臟腑虛損，變生危癥，CHF 的病位不止于心，他臟亦受牽累：肺氣虛則喘憋胸悶，乏力短氣；脾氣虛則食欲不振，腹滿嘔惡；肝血虛則面色恍白，神疲畏寒；腎陰陽虛則喘促難安，肢體腫脹，如《景岳全書》言“五臟之傷，窮必及腎”。趙永法等[11]言“五臟皆致HF，非獨心也”即是此意。周教授認為[12]本病在虛實互見的病理基礎下，臟腑虛損以心腎陽虛為主，心陽虛，溫煦不足，血液運行動力緩慢，津液停聚，痰濁瘀血等閉阻心脈，遏制心陽，心腎不交，久則傷及腎陽，出納升降失常，進一步影響各個臟腑代謝，形成惡性循環，終致心氣耗散，變為危癥，出現喘脫、厥證、閉證等。故CHF 的發展就是臟腑虛損的表現，最終也會因機體臟腑功能衰竭而危亡。

2 CHF 之“四維”辨治

在CHF 的中醫辨治的治療過程中，周教授認為既要遵從中醫整體論證的天人一體觀，又要重視整體觀之下的病理特性，即抓主證與整體觀相結合，才能更好地得到臨床效果。同時，據周教授多年臨證經驗，將“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者靈活辨治于整個HF治療階段且互相糅合，剖析病證的發展變化，對選方用藥可以更好地隨證加減。

2.1 治“痰”首分急緩

CHF 患者尤其肢體水腫較重，或充血性HF 者當以利水消痰為主。所謂急則治其標，此時應盡快治療患者呼吸困難、強迫體位、喉中痰鳴等癥狀，避免病勢進一步發展，同時針對具體證候隨之變通，如兼有外感者，可予解表行水，加用麻黃、桔梗、蒼術；如痰喘較重者，可予瀉肺消痰，加用葶藶子、大腹皮；如肢體困重者，可用萹蓄、瞿麥以利水通淋。周教授認為，中醫的利水消痰法在急癥重癥中也有裨益，同時無需擔心機體電解質紊亂的情況[13]而對于HF 患者“痰飲”的緩慢治療，則采用健脾利水、分消走瀉的治法，用藥溫和，淡滲利濕，不損正氣，如茯苓、白術、澤瀉、薏苡仁等，若兼有濕熱，則加用茵陳、滑石、梔子等，若兼納差食積，則加用焦山楂、砂仁、半夏等。總之，水濕痰飲困阻于機體之間，急性期應以利為主，邪去正自安；慢性期以運為主，勿損耗氣機。

2.2 治“瘀”貫穿始末

《醫林改錯》言：“血管無氣，必停留而血瘀”。周教授認為從CHF 的病機根本而言，血瘀證貫穿本病始末。人體的正勝邪退應責之于氣血的正常運行，所謂“血隨氣行”，若氣機阻滯，血行不暢而化為瘀，則變生諸多病癥。CHF 即是心氣不足，血行瘀滯，心臟多重疾患遷延衰竭所致，或夾痰夾濕，或陰陽虛損，均是由“瘀”所致，同時“瘀”又進一步加重疾病。故治療中常稍加桃仁、紅花、丹參、川芎、三七、益母草等行氣活血祛瘀，結合現代藥理研究[14-15]，活血藥具有一定的強心作用，對CHF 患者的癥狀具有改善效果。同時周教授也借鑒絡病學說[16]的指導思想，認為HF 患者氣血運轉無力，陽氣損耗過度，久治不愈，必然絡脈受損，從而愈發影響氣血的運行與化生，提倡祛瘀生新，強心活絡。選用藥物如流氣暢絡之降香、細辛、薤白，化瘀通絡之水蛭、土鱉蟲、雞血藤，化痰通路之白附子、南星、天竺黃，榮養絡脈之人參、麥冬、阿膠等。

2.3 治“寒”溫通兼用

周教授認為CHF 的寒證表現應辨別虛實，其中實證多與陽郁有關，可見腹大脹滿、四肢不溫、舌淡體胖、脈弦滑，治以通陽化濁；虛證多與陽虛有關，可見胸中喘憋、呼吸較淺、怯寒乏力、手足厥冷、脈細微，治以溫陽祛寒。特別指出，通陽與溫陽二者不同，CHF 的“通陽”旨在予阻滯體內陽氣通達的病邪產物以出路，如氣血不暢、痰飲阻滯、飲食郁積等，應施以行氣散瘀、宣化水濕、通利暢達的方式，保證人體陽氣的正常輸布，發揮氣的推動、防御、氣化的作用，即所謂通陽，選方如枳實薤白桂枝湯、當歸四逆湯、破格救心湯等；而“溫陽”則是指溫通經脈，溫補中陽，甚至回陽救逆等，具有補益氣血的思路，體現的是氣的溫煦、固護的作用，其選方則理中湯、建中湯、回陽救逆湯等。同時，關于CHF 患者寒涼藥的使用周教授也有一定的心得：在保持溫陽散寒、活血利水、散瘀化濁的治療原則不變時，若兼口唇干燥，大便不通，夜間虛熱可佐以寒涼藥物如玄參、麥冬、玉竹等，一者防止燥烈傷陰，長期使用溫熱藥所致的氣耗陰傷，陰陽失衡，現代藥理學認為體內溫熱藥可使兒茶酚胺蓄積、交感神經過度激活、血漿NE 水平升高等，從而減少心臟負荷，改善機體內環境[17-18]；二者意在育陰化陽，所謂“陽得陰助，則生化無窮”，研究表明寒涼性藥對于心室重構的延緩或逆轉及房室功能障礙密切相關[19-20]，對意外壞死、調控壞死和/或繼發性凋亡而死亡的細胞激活組合炎癥反應，益于HF 的延緩。

2.4 治“虛”五臟相合

CHF 是諸多病理邪氣長期影響心主氣血的功能失常，繼而導致其他臟腑病變的綜合征，一般而言，初期辨治多在心肺，因肺氣宣發肅降失司，應調暢氣機，中期辨治臟腑為心脾，注重溫陽行水助痰飲以運化，后期病變在心腎，應辨治一身陰陽開闔。鄧鐵濤：“五臟皆致HF，非獨心也”，其實，HF 也最終導致五臟衰竭，單獨辨治心臟的病變則與臨床不符。那么除肺脾腎三臟，HF 與肝臟也具有相關聯系，中醫而言，心主氣血的運行，推動血液周轉全身，而肝主藏血，助氣機疏泄，能夠助心調控人身氣血的運行；現代醫學則認為HF 患者的肝臟表現為缺血性灌注再損傷，伴有氧化應激激活、細胞線粒體受損、肝臟微循環中斷，發生淤血性肝病[21-22]。周教授治療CHF 的臟腑辨治思想主要為交通心腎，溫陽益氣，也同時虛兼顧肺、肝、脾三臟，五臟并補，陰陽同治。選方常用養心湯加減，肺氣不足者加生脈散、保元煎；脾陽虛者加實脾飲、五苓散；腎虛者加參附湯、左歸丸；肝血虛者加四物湯、補肝湯等。

綜上所言，“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者雖然辨別清晰，各有特性，但于HF 各個治療階段及中醫整體觀而言，卻不易根據單一要素分而治之。如痰飲不化，水濕泛濫，可使氣血瘀阻，陰寒傷陽，五臟虛損進一步加重；如瘀滯明顯，陽氣不達，可使得氣血不化而為痰，溫煦無力而生寒，五臟瘀滯而功能失司；如陰寒內結，阻礙氣機運行，可使得痰飲水濕壅滯，血行不暢而留瘀，五臟虛實夾雜易生他變；如五臟精氣一再損耗，則更見諸多病邪為患，氣血逆亂，陰陽離散，危及壽數。因此，“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者的病機要素互相交叉，也互相影響，既要抓主證以改善患者的主要癥狀，又要掌握病機病勢和影響要素以防他變。

3 驗案分析

患者，女，68 歲。2021 年9 月14 日初診。主訴：氣短喘促、胸前憋悶2 年，加重5 d。既往診斷CHF 病史，5 d 前因天氣轉涼感冒后出現咳嗽，咳痰加重，夜間呼吸困難，雙下肢腫脹，寐差，夜間被迫坐臥位，神疲乏力，肢冷畏寒，尿少，舌質淡體胖，邊有齒痕，脈促且沉細無力。心臟彩超示：二尖瓣后葉脫垂，重度反流，全心擴大。實驗室檢查結果：血常規白細胞：11.2 g/L，中性粒細胞：77%，嗜酸性粒細胞：0.58%。肌酸激酶同工酶測定：11 U/L。NT-proBNP>9 000 pg/ml，證屬心腎陽虛，水濕困阻，治宜溫陽解表，扶正利水。擬方：附子15 g（先煎）、麻黃9 g、黃芪40 g、黨參12 g、白術15 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、大腹皮15 g、葶藶子15 g（包煎）、丹參20 g、三七粉5 g、干姜6 g、細辛3 g、桔梗10 g、杏仁10 g、甘草6 g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚2 次溫服。2021 年10 月11 日二診：患者述咳嗽咳痰癥狀好轉，下肢腫脹減輕，仍夜間憋悶，舌淡苔白，脈滑無力。擬方：上方改附子20 g（先煎）、黃芪50 g，萹蓄15 g、瞿麥20 g、玉米須30 g，7 劑同上法。2021年10 月28 日三診：夜間喘憋癥狀明顯減輕，咳痰減少，仍有肢體畏冷，飲食一般，舌淡紅，舌下絡脈紫暗，脈沉細。藥用：上方去杏仁，加桃仁10 g、焦山楂10 g。7 劑同上法。2021 年11 月8 日四診：腫脹、喘憋、畏寒、飲食等癥狀均有好轉。調方為：黨參12 g、白術15 g、茯苓20 g、防己10 g、澤瀉15 g、川芎12 g、遠志10 g、山藥30 g、附子10 g（先煎）、干姜5 g、三七5 g、紅花3 g、生龍牡各15 g、甘草6 g，7 劑同上法，后與丸藥進退。

按：該患者年老體弱，由外感誘發痰飲，故見咳嗽咳痰，下肢腫脹，治療首當以利水消痰為主，急則治標；胸前憋悶，呼吸困難，被迫體位，此為氣血瘀阻，胸陽不振，治當行氣散瘀，通陽活絡；又見肢冷畏寒，此為陰寒傷陽，失于溫煦，治當溫陽祛寒；患者神疲乏力，舌質淡體胖，脈促沉細無力，可見其心腎陽虛，傷及根本，治當通補并行。周教授認為“痰”“瘀”“寒”“虛”此四種要素同時見于本患者中，擬傷寒麻黃附子細辛湯聯合五苓散加味，其中麻黃、附子、細辛為君，散寒祛邪兼通陽氣；臣以白術、茯苓、澤瀉祛濕健脾，葶藶子、大腹皮利水逐飲，黃芪、黨參輔助正氣，杏仁、桔梗利肺氣，上九味，補瀉兼顧，共為臣藥；佐以干姜溫散，三七行血痹，增加本方溫通之力；使以甘草，調和藥性。經7 劑治療后，咳嗽咳痰、下肢腫脹癥狀明顯好轉；二診增加附子、黃芪用量，扶陽補氣行水，借鑒對藥之法[23]如附子配伍大劑量黃芪，水飲消退更速。周教授認為萹蓄、瞿麥兩者相須為用可達利尿功效[24]，玉米須味甘、性平、有利尿消腫之功[25]，萹蓄、瞿麥、玉米須三者利水祛邪，又防胸中痰飲匯聚，阻礙陽氣，故夜間喘憋癥狀明顯減輕；三診繼續鞏固，輔以通散行血，消積化滯，如《藥鑒》有云[26]：“桃仁，多用逐瘀血止痛，少用生新血而通經。蓋多則苦勝，破滯氣也”。周教授據此，針對該患者舌脈巧用此味藥可解患者不適。山楂，其味酸、甘、功能消食化積、活血散瘀，予患者可有一舉兩得之功；四診再定治法，以附子、干姜、黨參、白術補氣溫陽，茯苓、澤瀉、防己祛濕通絡，三七、紅花活血，生龍牡益陰斂陽，山藥、甘草顧互中焦。總之，此四診快速地改善了患者的臨床癥狀，最初以治痰飲急，主張利水祛邪，同時用溫藥制寒、通補并用，且整個病程加用三七、紅花活血散瘀，最后更方以參苓白術散加減，補虛扶正為主，時刻把握病機病勢發展，故療效更著。

4 小結

CHF 病位在心，但與五臟六腑關系密切，致病因素也較為復雜，本虛標實，且虛實兼見。故本文由“痰”-“瘀”-“寒”-“虛”四者而剖析病機：有形與無形之痰均應遵其急則治標利水逐飲，緩則治本健脾化飲；瘀滯三焦，氣機不暢法當，貫穿疾病始末；寒邪凝滯，當知“存一分陽氣，便留一分生機”，需要溫通并用；而五臟的虛損，則易變生危癥，后期治療中應平調五臟陰陽，益腎固本。故在此基礎上提出慢性HF 之“四維理論”，意在指出本病的辨治特色，既要重視單一病邪的變化特性，又需把握整體病勢，按照中醫的整體辨證觀將其融會理解，從而更深刻地把控疾病變化。