《精神病學(xué)》的教學(xué)方法實踐及展望*

周旭輝，張媚，黃賽平，周霞峰，楊俊，郭麗，劉學(xué)軍，張熙，羅志紅**

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)精神病學(xué)教研室，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/湖南省腦科醫(yī)院精神科，湖南 長沙 410007）

近年來，精神障礙的患病率逐年增高，尤其是新冠疫情增加了焦慮抑郁障礙的患病率，國內(nèi)外精神衛(wèi)生服務(wù)需求劇增。然而，我國精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人才十分缺乏，中國每10 萬人口中精神科醫(yī)生不足3 人，遠低于其他發(fā)展中國家，存在巨大的人力資源缺口。因此，推進精神衛(wèi)生專業(yè)本科教育具有重要意義。精神病學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)主要以單向教學(xué)法為基礎(chǔ)，但醫(yī)學(xué)生反映精神病學(xué)中疾病概念抽象，涉及知識面廣，癥狀紛雜多變，診斷客觀證據(jù)不足，加之通常精神病學(xué)這門課程授課時間較短，教學(xué)任務(wù)繁重等，因此，傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的單向教學(xué)法不能滿足精神病學(xué)課堂教學(xué)的需求。如何提升精神病學(xué)的教學(xué)效果就成為課堂教學(xué)的痛點和難點問題。

除了精神病學(xué)傳統(tǒng)課堂教學(xué)以外，臨床實習(xí)帶教中也面臨著三大挑戰(zhàn)：一是由于精神障礙疾病特殊性，尤其是精神分裂癥等重性精神障礙患者往往都存在幻覺妄想，在這些癥狀影響下，患者出于自我保護，會拒絕對主管醫(yī)生以外的人過多暴露自己的真實感受，對實習(xí)醫(yī)師進行的精神狀況檢查也不愿意配合，因此帶教老師無法從患者中引導(dǎo)出精神癥狀，臨床示教任務(wù)難以完成；二是從精神障礙本身存在異質(zhì)性特征：不同患者在患上同一種精神障礙后表現(xiàn)出的臨床癥狀可能截然相反，或出現(xiàn)不典型癥狀，而且精神癥狀也受患者文化、地域及個人經(jīng)歷的影響，讓醫(yī)學(xué)生難以理解，無所適從；三是帶教過程中存在危險性，如果帶教現(xiàn)場患者突然病情變化，例如精神分裂癥患者在精神病性癥狀的支配下，出現(xiàn)激越攻擊行為，在突發(fā)事件下醫(yī)學(xué)生的安全存在極大隱患。面對精神病學(xué)這門課程存在教學(xué)上的痛點和難點，近年來有研究者將案例教學(xué)、模擬教學(xué)等新的教學(xué)模式引入精神病學(xué)本科教學(xué)中，進行了有意義的探索，并取得了一定的成效。本文對近年來精神病學(xué)的教學(xué)方法及臨床實踐模式進行綜述，分析其優(yōu)勢和不足，并對今后精神病學(xué)的教學(xué)研究方向提出展望。

1 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）和案例教學(xué)法（Case based learning，CBL）

作為臨床醫(yī)學(xué)課程，精神病學(xué)是一門實踐性、邏輯思維均很強的課程。多年來許多學(xué)者一直在探討如何把學(xué)生的注意力吸引到精神病學(xué)的課堂上，并對精神病學(xué)產(chǎn)生興趣，從而提高課程的教學(xué)效果[1]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problembased learning，PBL）和案例教學(xué)法（Case based learning，CBL）都是基于構(gòu)建主義、人本主義和元認知基礎(chǔ)上形成的教學(xué)模式，這些教學(xué)方法充分體現(xiàn)了以學(xué)生為中心，大大提高了學(xué)生的積極性和對學(xué)習(xí)的興趣，讓學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)。

1.1 PBL 教學(xué)法

近年來，國際醫(yī)學(xué)教育界教學(xué)方法改革中PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法作為兩大趨勢代表，兩者優(yōu)勢明顯，但各有側(cè)重。1969 年美國醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Barrows 教授首創(chuàng)了一種新的教學(xué)模式——PBL 教學(xué)法。PBL 教學(xué)法強調(diào)以學(xué)生為主體的教學(xué)理念，教學(xué)核心是問題，強調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。PBL 教學(xué)法是在醫(yī)學(xué)生掌握一定的疾病知識后，通過對典型病例的討論，將醫(yī)學(xué)生帶入病例場景，根據(jù)疾病發(fā)展，提出臨床問題、解決問題，大大縮短了醫(yī)學(xué)理論與實踐之間的距離，從而提高醫(yī)學(xué)生處理、解決問題的能力[2]。

PBL 教學(xué)在精神病學(xué)教學(xué)中一般分為五個階段，主要包括：①教師設(shè)置問題：根據(jù)精神病學(xué)教學(xué)目標和教學(xué)大綱，由教師選擇精神障礙病例，再針對知識點，尤其是疾病的難點設(shè)置相關(guān)問題；②學(xué)生自主學(xué)習(xí)：給醫(yī)學(xué)生布置自主學(xué)習(xí)任務(wù)，圍繞教師提出的病例相關(guān)問題，通過查詢相關(guān)疾病資料，進一步分析病情，探求問題可能的答案；③集體討論提高：在課堂上將醫(yī)學(xué)生進行分組，首先可以進行小組內(nèi)部交流討論，口頭闡述觀點，相互提問進行反駁，提高了理論知識，共同提升了學(xué)生解決問題的能力；④模擬角色訓(xùn)練：采用多媒體教學(xué)手段，在教學(xué)過程中，讓醫(yī)學(xué)生扮演醫(yī)生、病人等角色，通過模擬角色訓(xùn)練，更為直觀地了解各種精神癥狀的表現(xiàn)，以加深學(xué)生對精神病學(xué)理論知識的理解；⑤教師總結(jié)提升：最后在課程結(jié)束前教師要對本課程學(xué)習(xí)過程進行整體歸納和總結(jié)，對教學(xué)知識點進行重新梳理，進一步完善教學(xué)目標。

1.2 CBL 教學(xué)法

CBL 是從PBL 教學(xué)法發(fā)展而來，該教學(xué)方法是以臨床病例為基礎(chǔ)，將課程核心問題精心設(shè)計進入不同臨床場景中，教師引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生在面臨不同臨床問題時展開小組討論的一種教學(xué)法。CBL 教學(xué)法的教學(xué)核心為“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，提倡用真實臨床病例進行知識點的教學(xué)，讓學(xué)生從臨床中學(xué)習(xí)。

一般而言，CBL 教學(xué)法有六大特征，主要包括：①以真實典型病例為教學(xué)基礎(chǔ)；②以問題為抓手（發(fā)現(xiàn)臨床問題，分析并解決問題）；③以臨床思路為主線（臨床診療思維和決策：疾病的診斷、鑒別診斷、風(fēng)險評估及治療方案）；④以相關(guān)知識為支撐（基本概念、原理、方法、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）；⑤以整合與互動為手段（建立臨床思路，解決臨床問題）；⑥CBL 的核心并不是教會學(xué)生具體知識的，而是傳授解決臨床問題的診療方法。

因此，CBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)相比，更注重培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)。在CBL 教學(xué)中，課堂教學(xué)中教師不再是從頭到尾唱獨角戲，學(xué)生也不再是被動式、填鴨式地聽課，而是融入師生之間的互動、學(xué)生之間的互動，從而將學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性充分調(diào)動起來，更好地學(xué)習(xí)[3]。有研究者將CBL 進行改良后發(fā)現(xiàn)，改良CBL 教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)的CBL 教學(xué)模式，尤其適合在人數(shù)較少的教改班開展，且以病例為主要呈現(xiàn)方式，讓醫(yī)學(xué)生有更多的臨床實踐機會[4]。

1.3 PBL 與CBL 教學(xué)法的差異

PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法兩者不盡相同。PBL 注重理論知識培養(yǎng)，缺乏對臨床思維的訓(xùn)練，必須由學(xué)生搜集資料，在課外完成，而CBL 在課上完成，受教學(xué)時限限制，橫向思維培訓(xùn)不足，基礎(chǔ)理論不牢固。因此，從理論上而言，PBL 教學(xué)法和CBL 教學(xué)法相結(jié)合更有利于提高精神病學(xué)的教學(xué)效果。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法可提高醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，有利于本科學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。還有研究發(fā)現(xiàn)[6]，將影視作品與CBL 結(jié)合教學(xué)的課堂教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，并體現(xiàn)了“以人為本”的醫(yī)學(xué)理念。

2 模擬教學(xué)與標準化病人（Standardized Patients，SP）

2.1 精神病學(xué)的模擬教學(xué)

模擬教學(xué)法是指在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過模擬扮演某一角色或在教師創(chuàng)設(shè)的場景中，把現(xiàn)實中的情境微縮到模擬課堂，并運用教學(xué)器具進行模擬講解的一種新型模式的教學(xué)方法。使用標準化病人教學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的一個重要方法已經(jīng)被越來越多的采用，其有效性也獲得了廣泛的認同[8]。將模擬教學(xué)引入精神病學(xué)的教學(xué)，可以搭建臨床精神病學(xué)專科技能培訓(xùn)平臺，更好地增強醫(yī)學(xué)生的精神病學(xué)臨床技能和綜合診療能力。

模擬病人（Standardized Patients，SP），又名標準化病人，是指并未患病的健康人模擬某一疾病的患者，通過培訓(xùn)并掌握相關(guān)疾病知識后，具備扮演患者、充當評估者和教學(xué)指導(dǎo)者的能力，參與對醫(yī)學(xué)生的評估、考核等工作[7]。與其他學(xué)科相比，精神科標準化病人更容易模擬，具備明顯的優(yōu)勢學(xué)的一個非常重要的原因是精神科中各種精神病性癥、情感癥狀及其他癥狀都可以通過精神狀況檢查問診獲得，較少依賴體格檢查。

標準化病人在國外已被廣泛應(yīng)用于精神病學(xué)的教學(xué)、評估和研究。在中國精神科領(lǐng)域于20 世紀90 年代初開始引入標準化病人的教學(xué)模式，剛開始主要使用于對精神科醫(yī)生進行客觀標準化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。在紐約美國中華醫(yī)學(xué)基金會的資助和指導(dǎo)下，國內(nèi)八所一流的醫(yī)學(xué)院校于2003 年成功舉行了精神科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等專業(yè)的OSCE 考核。在精神科考核中，設(shè)計由標準化病人模擬抑郁癥、驚恐障礙、社交恐懼癥、強迫癥、精神分裂癥、躁狂癥6 個病種[8，9]。除此之外，在精神科病史采集、精神檢查、心理治療及醫(yī)患溝通等考核環(huán)節(jié)均采用精神科標準化病人模擬[10]。

在過去10 年間精神病學(xué)教學(xué)中對于模擬教學(xué)的研究增長了3 倍，標準化病人模擬方式也被引入精神科的教學(xué)示教中，取得了較好的效果[11]。精神科模擬教學(xué)中可采用學(xué)生模擬和教師模擬標準化病人的方式。有研究顯示[12]，精神病學(xué)臨床實踐教學(xué)采用學(xué)生模擬標準化病人，臨床醫(yī)學(xué)生可系統(tǒng)、全面了解精神醫(yī)學(xué)臨床實踐技能的操作，改善臨床思維，并有效提高醫(yī)患溝通能力。而有研究表明[13]，在焦慮障礙教學(xué)中由教師模擬標準化病人，也可以使學(xué)生時間緊張的精神科實習(xí)輪轉(zhuǎn)階段熟悉或掌握更多病種，加深對精神科疾病相關(guān)知識的理解，并引導(dǎo)教師加強對學(xué)生知識薄弱點的教學(xué)。當然更多的研究者嘗試將模擬教學(xué)和PBL 等方式進行融合，如王瑩等[14]采用標準化病人融入PBL 教學(xué)模式，結(jié)果表明在精神科教學(xué)中通過模擬臨床表現(xiàn)引出臨床問題，再主動分析相應(yīng)的問題，討論可能解決問題的路徑，讓醫(yī)學(xué)生不僅掌握知識點，而且臨床思維得以更好地拓展。

2.2 精神病學(xué)的模擬教學(xué)存在的不足

然而，盡管國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開始嘗試使用標準化病人進行精神病學(xué)的教學(xué)，但相對其他學(xué)科而言，使用不夠廣泛，且研究還不夠深入，缺乏統(tǒng)一規(guī)范化操作流程。有研究也顯示[15]，親自參與模擬教學(xué)的學(xué)生情緒高漲，參與積極性高，但其他非親自參與的學(xué)生在觀察模擬過程并不積極主動，在反饋時不愿主動發(fā)言，常保持沉默。因此，在精神病學(xué)的教學(xué)過程中，僅單純實施模擬教學(xué)，仍難以達到鍛煉學(xué)生獨立思考以及獨自解決問題的能力。

2.3 引導(dǎo)性反饋在精神病學(xué)模擬教學(xué)的運用

引導(dǎo)性反饋（Debriefing）起源于軍隊，其目的是用于在執(zhí)行任務(wù)后進行描述、解釋和匯報，以達到治療或化解戰(zhàn)士在戰(zhàn)爭中的心理創(chuàng)傷，盡可能減少返回前線的戰(zhàn)士心理損傷。之后引導(dǎo)性反饋被引入醫(yī)學(xué)的模擬教學(xué)中，并一直被認為是模擬教學(xué)中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[16]。

引導(dǎo)性反饋主要通過教師引導(dǎo)學(xué)生對臨床情景進行重新審視，共同經(jīng)歷反思性學(xué)習(xí)，在這過程中強調(diào)培養(yǎng)臨床推理和評判思維，旨在促進專科醫(yī)學(xué)知識吸收及轉(zhuǎn)化，將所學(xué)的理論知識能應(yīng)用到今后臨床各種治療場景中。將引導(dǎo)性反饋引入模擬教學(xué)過程中，教師要盡量減少對學(xué)生行為的干涉，而是基于觀察通過對學(xué)生適當引導(dǎo)，幫助學(xué)生順利解決問題。在課后再回放錄像，一起進行討論，重點討論學(xué)生在實施過程中存在的錯誤，鼓勵學(xué)生提出新的解決問題的方案。引導(dǎo)性反饋中教師扮演的角色不是批判者，而是鼓勵者，強調(diào)發(fā)散思維的培養(yǎng)。

在模擬教學(xué)后的討論中，引導(dǎo)性反饋可幫助教師和學(xué)生緊緊圍繞模擬教學(xué)目標開展，促進學(xué)生主動反思，提升學(xué)生參與精神病學(xué)教學(xué)的積極性，從而提高模擬教學(xué)效果。今后的精神科模擬教學(xué)（標準化病人）中進行引導(dǎo)性反饋，可為模擬教學(xué)及引導(dǎo)性反饋在精神病學(xué)教學(xué)應(yīng)用效果提供依據(jù)，從而促進精神病學(xué)教育的發(fā)展。

3 其他教學(xué)模式

3.1 BOPPPS（Bridge-in，Objective，Preassessment，Participatory learning，Postassessment，Summary，BOPPPS）

BOPPPS 是基于建構(gòu)主義和交際法理論基礎(chǔ)，不斷演變建立起來的新型教學(xué)模式。作為歐美國家普遍采用并認可的教學(xué)方法之一，BOPPPS 教學(xué)理念強調(diào)以學(xué)生為中心，倡導(dǎo)“導(dǎo)學(xué)互動”的教學(xué)設(shè)計模式，由引言、教學(xué)目標、前測、參與式互動教學(xué)、后測和總結(jié)六大要素組成。BOPPPS教學(xué)模式可操作性和實踐性強，為教師創(chuàng)造了一個覆蓋課堂教學(xué)各個環(huán)節(jié)的完整框架和系統(tǒng)的理論支撐，從而達到課堂教學(xué)的安排更加條理化、合理化的目的[17]。有研究在精神病學(xué)課程中引入BOPPPS 教學(xué)模式進行教學(xué)設(shè)計，結(jié)果顯示精神病學(xué)課堂融入BOPPPS 模式的教學(xué)設(shè)計，可提高學(xué)生的興趣，充分調(diào)動學(xué)生的主動性，增強學(xué)生查閱資料及口頭匯報等自主學(xué)習(xí)能力，增進團隊協(xié)作意識，最終提高學(xué)生獨立發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的臨床綜合處置能力[18]。

3.2 一分鐘教學(xué)法（one-minute preceptor teaching model，OMP）

OMP 于1992 年由美國Neher 教授提出。一分鐘教學(xué)是基于多種成人學(xué)習(xí)原理，尤其適用于臨床工作中教學(xué)時間非常有限的一對一教學(xué)方式[19]。OMP 一般有5 個微技術(shù)，分別是獲取想法、測查依據(jù)、導(dǎo)入知識點、肯定做得好的地方以及糾正錯誤。該教學(xué)方法能夠在一分鐘內(nèi)實現(xiàn)某個學(xué)習(xí)內(nèi)容的完整教學(xué)。有研究者將OMP 教學(xué)法中的第四個與第五個步驟合并，從而優(yōu)化為“三明治式反饋”，強調(diào)指明進一步學(xué)習(xí)的方向，并運用于精神病學(xué)的臨床教學(xué)實踐，更準確地評估學(xué)生學(xué)習(xí)情況，針對性培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力，為精神病學(xué)臨床教師提供了一種結(jié)構(gòu)化、操作性強的高效教學(xué)方法，從而提高精神病學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量和效率[20]。

3.3 對分課堂

對分課堂是將打破傳統(tǒng)的教學(xué)形式，將一堂課分為三個部分：教師講授部分、學(xué)生課下自學(xué)部分及師生上課討論部分。首先由學(xué)生先課下自學(xué)部分課堂內(nèi)容，而在課堂上學(xué)生討論的是上節(jié)課的學(xué)習(xí)內(nèi)容。在教學(xué)中使用對分課堂時，教師單方的輸出內(nèi)容減少，而強調(diào)學(xué)生自我學(xué)習(xí)、相互討論的過程。因此，教師重點解答學(xué)生在學(xué)習(xí)的重點及難點，大大減少了知識輸出過程的困難[21]。研究表明[22]，對分課堂更加適應(yīng)臨床需求，尤其對醫(yī)學(xué)留學(xué)生的精神病學(xué)課堂效率有明顯的提升。

3.4 整合式教學(xué)法(integrated teaching)

整合式教學(xué)法是指在教學(xué)過程中，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目的及學(xué)生的特點，針對性選擇一種以上的教學(xué)模式如模擬教學(xué)方法、PBL、CBL、BOPPPS 及一分鐘教學(xué)法等，進行有效整合，取長補短，從而使教學(xué)效果達到最大優(yōu)化的目的。作為一種新型教學(xué)模式，整合式教學(xué)從多方面促進教學(xué)相長，最大限度地開發(fā)教師及學(xué)生的潛力，強調(diào)以教材為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向、以案例為輔助、以資源為支撐。近年來這一教學(xué)模式也獲得了研究者的認同與支持[23]。

4 總結(jié)與展望

傳統(tǒng)的精神病學(xué)教學(xué)主要是課堂講授，課堂任務(wù)繁重，概念晦澀難懂，氣氛沉悶，而且視覺訓(xùn)練難以在學(xué)生中充分開展，教學(xué)效果不佳，損害了學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣。轉(zhuǎn)變舊的教學(xué)模式和教學(xué)方法已成為當前高等教育改革不可忽視的主要問題。目前精神病學(xué)教學(xué)模式逐漸從以教師為中心轉(zhuǎn)為以學(xué)生為中心，強調(diào)提高學(xué)生的自主性及主動性，充分調(diào)動學(xué)生對課程的興趣，尤其強調(diào)培養(yǎng)臨床推理和評判技能，著重將所學(xué)理論知識應(yīng)用到將來的精神科臨床實踐中。因此，PBL、CBL、模擬教學(xué)方法、BOPPPS 及一分鐘教學(xué)法等教學(xué)模式應(yīng)運而生，并通過充分的實踐教學(xué)檢驗，實踐證實可在精神病教學(xué)中發(fā)揮積極作用，符合學(xué)習(xí)規(guī)律，更接近真實臨床診療思路的培養(yǎng)。教學(xué)模式也從以前單一教學(xué)模式向多種教學(xué)模式整合發(fā)展，比如PBL 結(jié)合CBL、影視作品與CBL結(jié)合教學(xué)、引導(dǎo)性反饋結(jié)合模擬教學(xué)等，以實現(xiàn)優(yōu)勢互補的目的，最大限度地激發(fā)教師及學(xué)生的潛力，為我國精神衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)人才培養(yǎng)提供教學(xué)保障。