老年慢性疼痛的管理研究現狀

史舒婷 符秋燕 邱宇歡 楊敏烈 朱利紅

目前慢性傷口尚無統一定義，一般是指由于感染、異物等原因使得愈合時間超過4周的傷口[1-3]。隨著人口老齡化的深入，老年慢性傷口患者的總數也逐漸增加[4]。 Cheng等[5]指出，褥瘡、糖尿病足和血管病性潰瘍已經成為當今老年住院患者的三大疾病。慢性傷口遷延不愈，常伴隨著慢性疼痛。然而，在傷口治療過程中，慢性疼痛的治療得不到足夠重視。慢性疼痛是指持續或反復發作超過3個月的疼痛[6]，影響所有年齡的社會群體，且在65歲以上的老年人更為常見[7-8]。老年人機體老化并常伴隨多種基礎疾病，準確感覺和主訴疼痛的能力降低，這使得疼痛的治療也變得更加復雜和困難。長期得不到有效治療的慢性疼痛會嚴重制約老年人的生活自理能力、誘發虛弱和跌倒等意外事件[9-10]，同時還深刻影響著老年人的情緒性格和社會關系。由于慢性疼痛很難被根除，治療只能是減輕痛苦，獲得相對舒適狀態，因此認識老年慢性傷口疼痛的特征、實施針對性的治療護理策略，對于改善慢性疼痛患者生活質量具有重大意義。

1 慢性疼痛分類

疼痛是機體在發生組織損傷時由神經體液調節引起一系列防御反應。2019年，國際疼痛學會（IASP）和世界衛生組織合作修訂了慢性疼痛評估標準和分類診斷大綱。IASP建議不要把慢性疼痛看成一種癥狀，而是要當成一種疾病來治療[6]。事實上，慢性疼痛已經被WHO收錄在第十一版國際疾病分類中，并進行了詳細編碼分類。文件將慢性疼痛分為原發性和繼發性兩個亞組，并基于兩個亞組按照病因學、病理生理學和罹患器官及部位依次分級，新增了慢性癌癥相關疼痛、慢性神經性疼痛及慢性創傷后和術后疼痛三大類。超過正常愈合時間（一般采用3個月）的創面導致的疼痛被定義為慢性術后或創傷后疼痛。然而，對慢性疼痛時間的界定沒有確切試驗依據，只是參考其他慢性病的定義[6]。因此在這之后如有確切試驗數據能夠證實真實的急慢性疼痛轉化時間窗，有助于慢性疼痛相關發病率、患病率、轉歸等流行病學研究，進而促進慢性疼痛公共衛生管理事業健康發展。

2 老年慢性傷口疼痛的特點及影響

2.1 老年慢性創傷后疼痛的特點

老年人在發生創傷后，因為常伴有高血壓病、心臟病、糖尿病等慢性疾病，所以傷口程度重、病程長、愈合慢，最終導致疼痛持續時間較長。美國和全球的人口研究顯示，與普通成年人相比，65歲以上人群的慢性疼痛患病率更高[7]。雖然老年人口慢性疼痛的發生率很高，但實際上報率卻不高。這主要是因為老年人及其照顧者通常把慢性疼痛當作機體老化的正常表現，并且我國老年慢性疼痛群體普遍具有“忍痛”的觀念，即便意識到疼痛的產生也不愿意及時上報。老年人常患有多種基礎疾病，準確感覺和主訴疼痛的能力降低。這使得該人群疼痛的臨床表現變得十分復雜，常多種類型疼痛并發。研究顯示，高達62%的老年人同時具有三種慢性疼痛[11]。在WHO對慢性疼痛的分類進行規范編碼前提下，我國老年慢性疼痛的流行病學研究還十分有限，期待出現更多相關的高質量研究，以促進慢性疼痛在初級保健中的有效管理。

2.2 慢性創傷對老年人的影響

創傷的本質是一種傷害性刺激。當外周感受器受到刺激后迅速激活調控機制，并產生多種細胞因子，包括5-羥色胺、前列腺素、緩激肽、P物質和白細胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）、腫瘤壞死因子（NGF）等常見致痛因子。此外，傷害性刺激可引起神經源性的炎癥反應，釋放緩激肽、蛋白酶、組胺等炎癥物質，間接提高傷害性感受器的興奮性而產生疼痛，長期則誘發痛覺超敏和慢性疼痛。老年人的外周感受器退化使視覺、聽覺、觸覺能力減退，神經細胞萎縮使得中樞處理信息能力下降，加之傷口帶來的疼痛導致了軀體上的不適，這些均使得老年人反應時延長，成為發生跌倒等意外事件的高危人群。Ogawa等[9]研究表明慢性疼痛會通過認知介導的途徑導致老年人步態下降和步速減慢，有研究表明慢性疼痛可能是老年人發生虛弱的危險因素[10]。傷害性刺激作用于外周感受器后，由傳入纖維到達脊髓背角，再經脊髓丘腦側束上行傳入丘腦外側，信號最終傳入大腦皮質中央后回形成了痛覺，到達邊緣系統引起情緒改變。因此，長期持續的疼痛深刻影響著老年人的情緒性格和社會關系，導致食欲下降、營養失調、焦慮抑郁、失眠，甚至產生明顯的自殺傾向。陳佩琴[12]研究顯示，數字疼痛評分（NPRS）≥7是導致老年糖尿病慢性傷口人群較低生活水平的危險因素之一。因而除了“頭痛醫頭”的對癥治療，醫護人員還應該重視患者的情緒心理需求，以求進一步改善治療效果。

3 疼痛的評估

慢性疼痛的有效識別對于疼痛的早期治療至關重要。然而到目前為止，還缺乏一種標準化的方法來記錄以患者為中心的慢性疼痛參數[8]。慢性疼痛的評估應包含疼痛史、疼痛強度、疼痛行為及疼痛對心理社會功能的影響等。多項研究均強調把患者的自我評估作為疼痛評估的金標準。同時結合老年慢性創面疼痛的特點，收集患者家人、朋友的反饋信息也有利于提高疼痛評估的準確率。

3.1 主觀評估工具

對老年患者進行疼痛評估的量表有數字評估量表（NRS）、視覺模擬評估量表（VAS）、修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）和本土化方便評估的“長海痛尺”[13]。新版成人鎮痛鎮靜指南建議采用NRS評估有自主表達能力的患者，采用重癥監護疼痛觀察量表（CPOT）或行為疼痛量表（BPS）評估不能自主表達但有軀體活動能力的患者[14]。慢性疼痛分級量表（GCPS）可以用來評估疼痛程度和對生活活動的影響，在國外被廣泛用于評估慢性疼痛。GCPS根據1個月、3個月和6個月這三個時間段對慢性疼痛進行評價。然而較長的時間間隔難以對慢性疼痛的程度進行有效的回憶比較，且評估過程復雜、結果不易解釋。Von等[15]發表了修訂版的慢性疼痛分級量表 （GCPS-R）。GCPS-R采用標準的3個月回顧期來評估慢性疼痛，總共包含5個條目和一個附加條目，每個條目各10分，分值越高則疼痛程度越高。GCPS-R簡化了測試項目和分類規則，這有助于增加后續關于慢性疼痛的臨床健康研究，但該量表尚未在不同人群中進行驗證。由于研究數據有限，對老年人群的評估效果還需更多試驗證明。由于老年人視力、聽力、認知能力都會隨著年齡增長而有所退化，德國最新指南[16]建議每次進行疼痛評估之前都要先評估老年患者的疼痛自我報告能力，必要時使用溝通輔助器械（如眼鏡、助聽器等）。因此綜合來看，老年患者的疼痛評估要靈活應用多種量表和輔助手段。

3.2 客觀評估指標

當疼痛發生時，機體會伴隨一系列生理生化指標的改變，常見的包括宏觀可見的生命體征的改變、氧飽和度、肺活量甚至局部皮溫的變化。此外，疼痛還會影響一些如血漿兒茶酚胺濃度、皮質醇含量等微觀指標。不過，這些都不是疼痛的特異性指標，可以作為疼痛程度的輔助參考值。

4 疼痛的治療

4.1 藥物治療

4.1.1 阿片類鎮痛藥 阿片受體是體內參與疼痛信號轉導的主要受體。內源性阿片肽通過結合外周的阿片受體，可以降低感受器活性、減少炎癥因子釋放以及削弱動作電位傳導；與中樞阿片受體結合還可以激活下行痛覺調控系統，最終達到鎮痛效果。值得注意的是，內源性阿片肽同時調節著許多重要生理功能，用藥時易產生不良反應，如在治療劑量下可發生致命的呼吸抑制。因此阿片類藥物的使用總是從小劑量開始，隨耐受的建立逐漸加量。嗎啡等藥物通過與中樞或外周的阿片受體相結合，從而模擬內源性阿片肽來鎮痛。老年人由于機體代謝減慢，更易產生阿片類藥物的用藥問題。2014年美國有28 647例藥物過量死亡（61%）與阿片類藥物有關[17]，甚至阿片類藥物的濫用和廣泛轉移導致了波及全美的藥物過量死亡和成癮性[18]。既往研究顯示，定期使用小劑量長效阿片類藥物可有效控制患者的慢性疼痛[19]。然而近年來更多證據表明，阿片類藥物在慢性疼痛管理中的有效性有限。近年來，在重癥醫學領域提出的通過鎮痛、最小鎮靜藥和最大人文關懷獲得早期舒適（eCASH）理念[20-21]強調了在鎮痛治療中減少阿片類藥物的使用，同時建議采用逐步升級的多模式鎮痛以減少阿片類藥物的劑量。研究顯示，基于多模式鎮痛框架，多種藥物作用于不同的疼痛傳導途徑，在降低術后疼痛評分和阿片類藥物需求方面都具有更好的協同作用[22]。此外，右美托咪定與其他鎮痛鎮靜藥物聯合使用時具有良好的協同效應，能顯著減少其他藥物的使用量。右美托咪定聯合帕瑞昔布鈉可降低老年人早期認知功能障礙的發生率[23]，低劑量右美托咪定有助于改善老年術后患者的譫妄、認知功能和生活質量[24-25]。

4.1.2 非阿片類鎮痛藥 臨床上常聯合非阿片類藥物共同使用以減少阿片類藥物的用量和不良反應。非甾體抗炎藥是常見的非阿片類鎮痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酸和吲哚美辛。這是由于創傷導致了多種炎癥介質在損傷處釋放，從而引起神經源性炎癥反應。研究表明，中樞神經免疫激活和神經炎癥對神經病理性疼痛的產生起著關鍵作用[26]。非甾體抗炎藥可抑制環氧化酶而減少前列腺素的合成[27]，由此通過抑制免疫反應來減少炎性介質的合成，從而達到有效的鎮痛消炎效果[28]。盡管非甾體抗炎藥在治療老年慢性疼痛方面有著不可或缺的重要作用，但也容易導致消化道并發癥、腎衰竭、腦卒中等不良反應[29]。這提示著醫護人員要對這類人群進行更加審慎的治療和用藥后監測。某些抗抑郁藥也具有鎮痛特性，如三環類抗抑郁藥和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。該類藥物可能通過增強內源性疼痛控制和增加下行抑制通路的活性來提供鎮痛作用[30]。研究顯示，亞麻醉劑量氯胺酮可以明顯改善老年大面積燒傷患者創面換藥產生的疼痛[31]。雖然氯胺酮具有良好的鎮痛鎮靜和快速抗抑郁效果，但同時存在致幻危險和成癮性，濫用可引起語言、記憶等方面的認知障礙[32]，因此臨床上該藥對慢性疼痛的治療效果還有待研究。

4.2 基于eCASH理念的綜合治療

非藥物治療是管理慢性疼痛的重要手段，具有風險小、不良反應少和經濟等優點。針灸、芳香療法、音樂療法[33]、經皮神經電刺激、中醫方法（如針灸、推拿、氣功、拔罐等）和認知行為療法都有利于減少慢性疼痛和藥物不良反應的發生。另外，通過正念訓練、積極的社會交往也有利于老年人身心放松、調節不良心理狀態。

盡管治療手段很多，常規的鎮痛治療還是難以根除慢性疼痛。因此應當把改善和維持功能、提高生活質量和減少疼痛相關的痛苦作為重點。eCASH理念強調早期鎮痛促進舒適、最小化鎮靜、最大化人文關懷，同時綜合了患者自身、床旁醫護以及患者家屬對于減輕疼痛、維持患者舒適的作用。該理念代表了以患者為中心的治療策略，符合當下提倡的生物-心理-社會新醫學模式。盡管eCASH首次提出是針對的ICU的機械通氣患者，但因其能夠使患者長期受益，具有廣泛的實踐意義和人本思想，對慢性疼痛的管理同樣具有重要參考意義。基于eCASH理念提出的早期鎮痛促進舒適、最小化鎮靜、睡眠質量優化、早期功能鍛煉以及促進和諧的醫患及家屬交流等措施都有助于緩解慢性疼痛給老年患者帶來的身心不適感。雖然這一理念已有多項研究在進行，但目前還只是針對ICU患者，且沒有更加標準科學的實施方案，期待未來出現更多不同領域的相關研究。

老年患者因為疼痛而害怕活動的行為，可能比疼痛本身對機體的影響更大。疼痛管理程序（PMP）是一種以認知行為療法為基礎的跨學科綜合干預策略，參與人員包括心理學家、理療師、職業治療師、疼痛醫師、專科護士和藥劑師等[34]。PMP通過多學科的緊密協作，治療效果優于單純的認知行為療法[35]。Casey等[36]提出運動聯合接納與承諾療法的多學科協作干預方案來管理慢性疼痛。多學科的緊密協作同樣也是實施eCASH的重要前提，但目前還缺乏多中心的研究來證實其在慢性疼痛管理方面的具體作用。臨床護士相較其他醫療人員往往花費更多時間與患者相處，因此護理人員在疼痛管理中有其獨特價值，能夠進行詳細有效的用藥指導和心理行為治療。護理為主導的鎮痛鎮靜管理方案中，積極的治療氛圍對于識別不良事件相當重要[21]。當然，對老年慢性傷口疼痛的有效管理，不僅需要醫療人員的努力，更需要社會和政策部門的支持。研究提示慢性疼痛的療效不佳可能源于治療和管理方面缺乏足夠的教學和培訓[8]。IASP為滿足疼痛治療的教育的需求，批準了相關培訓項目，有研究顯示這方面培訓可以改善護士的疼痛管理知識和技能[37]，但遺憾的是該項研究缺乏對照組和中期考核。雖然我國疼痛護理專家培養尚在起步階段，但隨著老齡化需求增大和此類項目的展開，可以預期看到其在老年慢性疼痛管理上的扮演更加重要的角色。

5 小結

隨著社會老齡化進程加快和對舒適治療的提倡，老年慢性傷口的疼痛治療也成為當下急需解決的問題之一。新版的國際疾病分類更加強調把疼痛作為一種疾病而非癥狀，這提示臨床醫務人員要重視病因外的疼痛治療。過去的慢性疼痛評估量表不能兼備科學有效和易于操作這兩個要求。GCPS-R更加簡短、簡單且易于評分，但還需要更多的研究來證明量表的信效度。由于老年慢性傷口疼痛的復雜性，臨床上難以完全治愈，治療的首要目的在于控制癥狀并促進舒適。eCASH符合生物-心理-社會新醫學模式，具有廣泛適用性和人文科學性，對老年慢性傷口疼痛的管理具有重要參考意義。然而，目前關于eCASH的研究還只是針對ICU患者，且沒有更加標準科學的實施方案，期待未來出現更多深層次、不同領域的研究。