護理臨床實習教學形成性評價的Meta分析

陳曉兵 李燁 常文燕 林陶玉

臨床護理教學是決定護理教學質量的關鍵性環節[1]，是培養合格專業人才的重要組成部分。因此，提高學生的臨床能力和開展臨床教育一直是醫學教育的重點之一，其評價也至關重要[2]。適當的評價方法能夠突出臨床教育的優勢和局限性，從而更容易促進向積極方面發展，解決弱點問題[3]。目前，我國臨床護理教學評價主要采用以結果為導向的總結性評價模式，因其評價周期長、反饋不及時等特點，無法滿足現代臨床護理的需要[4]。形成性評價是在教學過程中為獲得反饋信息改進教學效果進行的評價，注重教學信息的收集和即時反饋，用于教學雙方學習過程中相互評價、不斷自我反思、調整和改進策略，最終促進教育目標的達成[5]。目前國外形成性評價已廣泛應用于包括醫學教育在內的多個學科，我國自2007年相繼開展形成性評價在醫學教育方面的相關研究和實踐等[6-9]，但目前尚未發現相關系統評價報道。本研究旨在利用系統評價方法，評價總結性評價與形成性評價在臨床護理實習教學中的應用效果，為進一步提高臨床教學質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 檢索策略

檢索已發表的期刊文獻，采用主題詞結合自由詞的形式，以中文檢索詞“形成性評價”“護理本科生/實習護生/護理實習生/護理專業實習生”“臨床教學/護理實習帶教/實踐教學/護理實習教學”檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang data）、維普（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。英文檢索詞以“formative evaluation/formative assessment”“nursing students/ bachelor nursing students”“clinical practice/clinical teaching/clinical skill”檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文數據庫。檢索起止時間為建庫起至2021年9月，納入形成性評價應用于臨床護理實習教學的相關文獻，同時追溯納入文獻的參考文獻。

1.2 納入標準

研究對象：護理臨床實習學生；研究類型：形成性評價干預的隨機對照實驗，對照組采用總結性評價方法，觀察組采用形成性評價方法；研究內容：形成性評價在臨床護理實習的效果；主要結局指標：出科成績、理論成績和實踐成績。

1.3 排除標準

未獲得原文；重復發表或數據不詳的文獻；非對照試驗、綜述、描述性研究；結局指標不符。

1.4 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者獨立進行文獻篩選和數據提取，如遇分歧，則兩人共同討論決定。根據納入、排除標準，閱讀文獻題目和摘要后進行篩選，進一步閱讀全文，確定最終納入的文獻。提取收集文獻資料和數據，包括第一作者、出版年份、研究對象基本資料、干預措施、主要結局指標。

1.5 文獻的質量評價

按照Cochrane系統評價手冊對納入文獻的質量進行評價，包括隨機分配方法、分配方案隱匿、盲法、數據結果的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚。完全符合上述標準，提示發生各種偏倚可能性最小，質量為A級；部分滿足上述標準，提示發生偏倚可能性中度，質量為B級；原始研究完全不滿足上述標準，表明有高度發生偏倚的可能性發生，質量為C級。

1.6 統計學方法

應用RevMan 5.3統計學軟件進行Meta分析。采用I2檢驗進行異質性分析，若P＞0.1，I2≤50%，認為各研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1，I2＞50%，認為各研究間有異質性，采用隨機效應模型并分析異質性來源，剔除異質性影響后，再采用固定效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到377篇文獻，其中英文文獻232篇，中文文獻145篇，將所有文獻導入到NoteExpress軟件進行查重，剔除53篇文獻。根據文獻的納入、排除標準閱讀文獻標題、摘要和關鍵詞后，剔除不相關文獻68篇，進一步閱讀全文內容，最終納入24篇文獻，其中英文8篇，中文16篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

納入文獻由兩名研究者根據Cochrane評價手冊進行質量評價，1篇文獻質量為A級，其余文獻均為B級。見表1，表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻質量評價

續表

2.3 納入研究的偏倚風險評價

納入的24篇研究中，11篇采用隨機對照的方法分組，1篇未采用，其余12篇文獻無法判斷是否隨機分組，偏倚風險較高。10篇文獻說明隱藏分組，1篇文獻未隱藏分組，其余8篇文獻無法判斷隱藏方案。只有1篇文獻明確說明使用雙盲法及具體方法，其余文獻均未說明。見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 實踐成績 18篇文獻報道實踐成績[10-23,25-29,33]，各研究間統計學異質性較大（I2=96%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，形成性評價的學生實踐成績高于總結性評價，差異有統計 學 意 義［SMD=2.34，95%CI（1.79，2.89），P＜0.001］。見圖3。

圖3 形成性評價對護理學生實踐成績影響的Meta分析

2.4.2 理論成績 7篇文獻報道理論成績[19,22,25-28,33]，各研究間統計學異質性較大（I2=95%），故采用隨機效應模型分析。結果顯示，形成性評價的學生理論成績高于總結性評價，差異有統計學意義［MD=6.55，95%CI（3.50，9.59），P＜0.001］。見圖4。

圖4 形成性評價對護理學生理論成績影響的Meta分析

2.4.3 出科成績

4篇文獻報道出科成績[24,30-32]，各研究間無異質性（P=0.13，I2=47%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，形成性評價的出科成績高于總結性評價，差異有統計學意義［MD=7.85，95%CI（7.03，8.67），P＜0.001］。見圖5。

圖5 形成性評價對護理學生出科成績影響的Meta分析

3 討論

3.1 形成性評價可提高臨床實習效果

本系統評價結果發現，形成性評價在過程評價中通過多樣性、動態性和多元化的特點有效提高護理本科學生臨床實習效果。目前，國內外形成性評價對護理本科生實踐學習效果評價多采用臨床操作技能評估、迷你臨床演練評估、客觀結構化臨床考試、學習檔案袋評估等多種評價有機結合的方式，全面洞察學生學習效果。比如，臨床操作技能評估獲取學生程序性技能方面的學習效果[13]，迷你臨床演練評估獲知學生的非程序性技能，如護理查房、健康教育等[34]，客觀結構化臨床考試客觀評價學生的人際溝通能力及臨床技能，通過綜合評價有效獲取了學生知識方面、臨床能力方面、情感態度方面的學習效果，有效克服了單一評價結果片面的弊端。其次，多種形成性評價都需臨床教師及時反饋與總結，幫助學生明確學習差距及學習調整策略，因此具有動態性特點。研究證實，該特點能促進學生理論知識與實踐技能的有效運用與積累，同時鼓勵學生自我反思，形成學習-反饋-反思的良性循環，更有助于學生對知識的理解及綜合能力的提高。形成性評價的評價方式不僅包括教師評價，還通過學生自評幫助其反思學習不足，通過學生間互評使評價更易于接受，進而使其更有效地減少學習偏差，同時提升其他學生分析、判斷能力，形成性還需要通過管理者評價，為臨床教學管理獲取更多信息，使其充分利用形成性評價的雙向促進作用，通過對教師和學習雙向干預，確保臨床教學活動有效運行。

3.2 形成性評價實施過程的問題分析

形成性評價在臨床護理實習過程中的積極作用已被證明。現有研究面臨評價指標多、評價程序繁瑣、操作不便捷問題[31]。在形成性評價實施過程中可能會使學生產生焦慮、緊張情緒[15]，在一定程度上增加學生的學習負擔[13,30,35]，需要臨床教師及時洞察學生的心理狀況，調整教學方法，以消除不良心理狀態。然而，目前研究較少涉及學生心理活動的評價內容。其次，研究多以學習興趣、整體評價、滿意度等主觀指標評價學生的學習效果，評價時還存在形成性評價認識不足問題[13]，評價的主觀性強，缺乏客觀量化結果支撐，影響形成性評價的質量。第三，形成性評價實施過程中醫院管理部門、教師及學生三方參與和協同不足[22]。目前形成性評價多局限于臨床科室教師與學生的互動過程，缺少醫院管理方面的評價證據。此外，目前臨床護理實習中形成性評價體系內容不一、評價標準各異，尚未形成科學、有效且可值得廣泛借鑒的評價體系，是未來研究亟需解決的問題。

3.3 局限性

僅納入公開發表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全的問題。其次，共納入24項隨機對照試驗，但大部分文獻質量較低。同時，各研究中形成性評價方案存在差異，造成合并效應量異質性較高。部分研究的樣本量偏小，未來研究應進一步擴大樣本量。

4 結論

研究顯示，形成性評價能明顯提升學生的臨床實習效果，對學生的實踐、理論和出科成績有促進作用。但部分研究樣本量少、設計不夠嚴謹且結果異質性較大，今后需積極開展高質量、大樣本的隨機對照研究。且現行護理本科臨床實習形成性評價體系存在不足，需進一步完善。