慢性肝病患者合并皮膚瘙癢證治探討

李尚點 徐春軍 劉 堯 劉 丹 李 婷 鄭鑫卓

1.北京中醫藥大學 (北京， 100029) 2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院感染科

慢性肝病是指病程超過半年的肝病，包含慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等，除常見消化系統表現外，亦可出現其他多系統的癥狀。臨床觀察到慢性肝病患者常合并皮膚改變，包括濕疹、苔癬樣變等，在皮膚癥狀表現方面以瘙癢為多見[1]。對于膽汁淤積性肝病患者，瘙癢更為常見[2]。瘙癢是一種感覺，能夠引起搔抓的欲望，嚴重的瘙癢對患者的生活、睡眠質量及心理健康均有不利影響[3]，減輕瘙癢、緩解癥狀是需要解決的臨床問題。

1 瘙癢的現代醫學發病機制及治療

1.1 發病機制 現代醫學研究發現，瘙癢的發病機制較為復雜，涉及從不同的病因、細胞、介質到不同神經傳導回路等多個方面。目前發現的兩條癢覺傳導通路，包括組胺依賴的信號通路和非組胺依賴的信號通路[4]，由組胺和非組胺性致癢原刺激感受器，釋放癢信號并傳入至一級神經元，激活釋放神經遞質，通過神經突觸激活二級神經元，最后到達大腦皮質并傳遞癢覺信號[5]。近年來對瘙癢機制的研究，在外周機制、脊髓機制、腦機制方面均有一定進展，如特異性學說、選擇性學說、“Leaky Gate”模型等[6]，但目前尚未能完全闡明瘙癢的機制[7]。

1.2 肝病瘙癢的可能機制 皮膚瘙癢是肝膽疾病的常見臨床表現之一，其中以膽汁淤積性肝病較為多見。肝膽源性瘙癢可分為外周性瘙癢和中樞性瘙癢，目前肝膽疾病引起皮膚瘙癢的發病機制仍不十分明確, 已提出的致癢原包括組胺、膽鹽、溶血磷脂酸、內源性阿片樣物質等[8]。外周性瘙癢相關研究顯示，膽鹽誘導肥大細胞脫顆粒，可能導致瘙癢的發生；溶血磷脂酸作為膽汁淤積患者的特異性神經遞質，也與瘙癢的產生相關。對于中樞性瘙癢機制，有研究提出阿片受體系統也參與肝膽源性瘙癢的發生。

1.3 現代醫學治療方法 目前針對肝病相關皮膚瘙癢癥的治療藥物包括抗組胺藥、熊去氧膽酸(UDCA)、陰離子交換樹脂、阿片受體拮抗劑等，可使部分患者癥狀得到緩解[8]。但在實際臨床應用中存在一些問題，熊去氧膽酸缺乏明確針對肝病皮膚瘙癢的臨床研究數據；陰離子交換樹脂類藥物會影響熊去氧膽酸、甲狀腺素等藥物的吸收，并且缺少對瘙癢療效的臨床對照研究；阿片受體拮抗劑可緩解患者瘙癢癥狀，有隨機對照試驗做支撐，但容易出現阿片戒斷癥狀[8]。所以目前現代醫學對于慢性肝病患者合并瘙癢的治療缺乏特異性方案。

2 瘙癢的中醫病機及治療

2.1 瘙癢的中醫病機 從肝病病機及傳變角度來看，肝病初期常以濕熱為主，久病耗傷精血，肝腎陰虛；或病甚而氣滯血瘀水停[9]。肝臟主藏血、主疏泄，且與膽互為表里。血作為一種精微物質可以輸布全身四肢九竅，正常運行，濡養肌膚；肝主疏泄、通調周身氣機，肝升于左，肺藏于右，而肺主皮毛，兩者在調節氣機方面聯系密切、互相影響。肝膽功能失常則必然影響其藏血功能。肝血郁熱，熱盛生風，風性善行而數變，可致周身瘙癢；肝陰虧虛，則陰血不足以濡養肌膚而自覺瘙癢、干燥脫屑；血不歸于肝，可致瘀血內生，外現于皮膚則肌膚甲錯、瘙癢難耐。五臟之肝位處中焦，肝經從下至上循行周身。《內經·靈樞》中記載“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……環陰器，抵小腹……其支者，從目系下頰里……”，肝經上達巔頂下至足趾，風盛則瘙癢偏于上，濕盛多見于外陰瘙癢，血虛則偏于軀干部皮膚不濡。此外，肝失疏泄，氣機郁滯，日久生熱；水濕內停，久則濕熱內生，濕熱蘊蒸于肌膚，可致皮膚瘙癢。另一方面，肝與膽互為表里、調節膽汁排泄。膽汁排泄失常，外溢于肌膚，可出現黃疸、瘙癢表現。

2.2 常用中醫治療方法 慢性肝病患者合并皮膚瘙癢的中醫治療，目前尚沒有統一的診療規范，有相關學者對中醫臨床治療進行探討，包括中藥外用、針刺、拔罐、中藥內服等方法。其中內服中藥以治則治法的探討為多，包括清熱化瘀疏風止癢、祛風養血潤燥止癢等[10,11]。

3 徐春軍教授治療經驗

3.1 徐春軍教授治療思路 中醫對于瘙癢的治療不能“見癢止癢”，而要在辨證論治的基礎上進行整體處方用藥。徐春軍教授治療肝病皮膚瘙癢癥，通過總結肝病名家關幼波與皮膚科趙炳南治療皮膚瘙癢的經驗，辨證施治，臨床效果較好。慢性肝病多以濕熱為主要表現，且久病多虛多瘀[9]。徐教授結合慢性肝病病機與臨床表現，綜合分析，將該病證型分為熱證型、虛證型、瘀證型。具體辨證標準如下(具備所有主癥或具備2項主癥及2項次癥即屬本證)。①熱證型。主癥：皮膚灼熱瘙癢，皮色紅，納差食少，口苦口干，舌質紅苔黃膩；次癥：大便溏/黏滯不爽，肢體困重乏力，脈弦數或弦滑數。②虛證型。主癥：皮膚瘙癢脫屑，皮色淡，腹脹或便溏，脅肋隱痛，舌質淡(暗)；次癥：神倦乏力，面色無華，脈細(無力)。③瘀證型。主癥：瘙癢伴肌膚甲錯，皮色暗，脅肋刺痛/脹痛，面色晦暗，舌質紫暗或有瘀斑瘀點；次癥：赤縷紅絲或脅下痞塊，口干但欲漱水不欲咽，情志抑郁，脈沉澀/弦。

徐教授臨床治療慢性肝病常用藥：生黃芪、黨參、炒白術、黃芩、茵陳、藿香、炒棗仁、澤蘭、白芍。其中茵陳、藿香、黃芩清利濕熱；生黃芪、黨參、白術健脾補虛；炒棗仁養陰；白芍柔肝；澤蘭活血。在治療中，可根據患者具體癥狀、體征辨證進行藥物劑量的調整及加減。同時通過關注近年來對中藥止癢活性成分的研究[5]，配伍針對相應證型可緩解瘙癢的藥物：肝膽濕熱蘊蒸為主的熱證可配伍苦參、白鮮皮、黃柏、地膚子等以清瀉濕熱；陰血津液不足的虛證配伍生地、當歸、玄參滋養陰血；因瘀導致者可配伍丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。

3.2 徐教授醫案 仇某某，女，58歲，8月3日初診。外院診斷原發性膽汁性肝硬化(PBC)，為尋求中醫治療來診。查肝功能：谷丙轉氨酶92 U/L，谷草轉氨酶73 U/L，轉肽酶680 U/L、總膽紅素30.25 μmol/L。現癥：關節疼痛，背部皮膚瘙癢，大便黏。舌紅苔膩，脈滑。西醫診斷：原發性膽汁性肝硬化、肝功能異常；中醫診斷：癥瘕病，肝膽濕熱證。治則：清利濕熱。處方：黃芪15 g，炒白術、黃芩、茵陳、藿香、丹皮、赤芍、郁金、木瓜、蒼術、生薏米、澤瀉、垂盆草、澤蘭、敗醬草各10 g。25劑，1劑/d，煎水，分早晚服用。

8月31日二診。復查肝功能：谷丙轉氨酶70 U/L，谷草轉氨酶76 U/L，轉肽酶757 U/L，總膽紅素21.49 μmol/L。服藥后關節疼痛減輕，后背瘙癢不減，大便仍不成形，另訴脫發。原方去丹皮，加用黃芪至30 g，茯苓15 g，葛根、防風各10 g。25劑，服法同上。

9月28日三診。復查肝功能：谷丙轉氨酶78 U/L，谷草轉氨酶74 U/L，轉肽酶811 U/L，總膽紅素22.9 μmol/L。現無關節癥狀，大便溏和皮膚瘙癢均減輕，前額新起細小皮疹，色紅、瘙癢，近日食欲不佳。舌紅苔膩，脈滑數。上方去木瓜、防風、葛根、敗醬草，加苦參、地膚子、黃連、金錢草各10 g。25劑。10月26日復查肝功能：谷丙轉氨酶39 U/L，谷草轉氨酶41 U/L，轉肽酶659 U/L，總膽紅素21.2 μmol/L。

11月23日四診。復查肝功能：谷丙轉氨酶28 U/L，谷草轉氨酶34 U/L，轉肽酶293 U/L，總膽紅素17.6 μmol/L。患者近來自覺病情減輕，心情愉悅，無明顯不適，二便調。

按語：此患者已明確診斷PBC，主要癥狀為皮膚瘙癢、關節疼痛。膽汁淤積是慢性肝病導致皮膚瘙癢的重要原因，但該患者膽紅素升高不明顯卻有明顯瘙癢癥狀，且反復發作。患者皮膚瘙癢且皮疹色紅，伴有大便不爽，結合舌脈，辨證為熱證型，因于肝膽濕熱蘊蒸于肌膚而出現瘙癢癥狀。治療方面，在清利濕熱、調肝理脾的基礎上隨癥配伍苦參和地膚子治療以熱證為主的皮疹瘙癢，木瓜強筋骨利關節。方中苦參一藥，性味苦寒，功效可清熱燥濕，用治濕瘡、皮膚瘙癢等[12]。現代藥理研究顯示，苦參的主要活性成分苦參堿，可通過增加實驗動物的致癢閾值、抑制肥大細胞脫顆粒反應并減少組胺釋放、抑制突觸前N型鈣通道影響外周背根神經節(DRG)到脊髓的突觸傳遞等途徑，從而抑制瘙癢[13]。此外，地膚子辛苦寒，具有清熱利濕、祛風止癢等功效[12]。藥理研究提示地膚子的活性成分三萜皂苷,具有抗炎、抗過敏以及抗瘙癢作用[14]。患者多次復查各項生化指標呈波動下降，且癥狀明顯緩解。

4 討論

對于肝病患者合并皮膚瘙癢癥狀，目前現代醫學機制尚未完全明確，療效有限。中醫藥在整體觀念及辨證論治理論指導下通過對因治療及對癥治療，對于緩解瘙癢癥狀具有獨特優勢。應用辨證論治理論，從熱、虛、瘀三方面進行方藥加減，可改善患者臨床癥狀，提高其生活質量。但中藥對于肝病患者皮膚瘙癢緩解程度尚不能完全明確，仍需更準確的瘙癢評分量表、高級別的試驗數據及臨床研究做支撐，另一方面，近年來中藥單味藥及復方作用機制的研究也將為中醫中藥治療慢性肝病患者合并皮膚瘙癢提供更確切的證據。