肝癌免疫微環境辨證論治傳承及創新和發展研究進展*

胡 銳 周小舟 馮文杏 張 衛 馬文峰 韓志毅 孫新鋒

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳， 518000) 2.深圳市中醫院肝病科

原發性肝癌(PLC)是全球腫瘤致死的第三大原因，具有起病隱匿，發展迅速，致死率高，預后差等特點[1]。腫瘤微環境(TME)是腫瘤發生、進展和轉移的生存場所及物質基礎，是由免疫細胞、腫瘤相關成纖維細胞、內皮細胞及其它非生物活性環境因素所構成的動態系統[2]。肝癌細胞可通過旁分泌細胞因子、趨化因子等多種機制重塑腫瘤免疫抑制微環境，為肝癌細胞免疫逃逸創造條件[3]。肝癌與免疫微環境之間的動態非平衡狀態與中醫學邪正盛衰、陰陽失調、氣血失衡致病密切相關，故本文將從中醫學角度探討肝癌免疫微環境，創新PLC病因病機理論，將宏觀辨證與微觀調控相結合，為肝癌的中醫藥辨證論治提供新思路。

1 腫瘤免疫逃逸與肝癌微環境

腫瘤免疫編輯理論提出，免疫系統與癌細胞的相互作用分為三個階段，分別是：免疫清除、免疫平衡和免疫逃逸[4]。第一階段，機體免疫功能正常，免疫細胞發揮細胞毒作用迅速清除體內肝癌細胞；但當第一階段完成時若仍有部分惡性腫瘤細胞未被消除，則進入免疫平衡階段，肝癌的生長受到免疫系統的抑制表現為隱匿性生長；此后肝癌細胞可通過降低自身抗原性和相關因子的分泌重塑腫瘤微環境形成免疫抑制，腫瘤的生長和轉移不再受到免疫系統的控制，致使PLC進入免疫逃逸階段[5]。

肝癌細胞對免疫微環境的重塑主要包括以下方面：①促進肝癌微環境免疫抑制細胞增殖浸潤，包括調節性T細胞(Treg)、調節性B細胞(Breg)、腫瘤相關巨噬細胞(TAMs)、髄源性抑制細胞(MDSCs)等；②誘導免疫細胞功能障礙或發生耗竭，包括細胞毒性T淋巴細胞(CTL)、NK細胞(NK )、樹突狀細胞(DCs)等；③上調免疫抑制因子及其相關受體的表達，包括細胞毒性T淋巴細胞蛋白-4(CTLA-4)、程序性死亡蛋白(PD-1)和程序性死亡蛋白配體-1(PD-L1)等，抑制機體抗腫瘤免疫反應，致使肝癌細胞發生免疫逃逸，是PLC惡性程度高和目前臨床治療療效不佳的關鍵原因[6-9]。

2 肝癌免疫微環境中醫病因病機探討

PLC在中醫學中屬“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”、“癌病”的范疇[10]。《圣濟總錄》言:“瘤之為義，留滯而不去也，氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅及郁結壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生”；《素問·遺篇刺法論》云：“正氣存內，邪不可干”，癌之為病，本虛標實，虛實夾雜，正虛貫穿其發病始終[11]，加之氣滯、血瘀、痰濁、濕熱等多種病理產物膠結于內，蘊積成毒。學者常將正虛與肝癌免疫微環境相對應，微環境中相關免疫細胞及其分泌釋放的細胞因子、趨化因子與細胞外基質所處狀態類似于痰濁，腫瘤微血管的形成則與血瘀相關[12]。從宏觀看肝癌免疫微環境：腫瘤組織屬于有形實邪，“陰成形，陽化氣”，癌病本身有“陰”之屬性；但肝癌細胞增殖分化、侵襲、轉移，具有運動的、興奮的、向外的、彌散的惡性生物學行為，又具有“陽”的生理特點，故學者認為肝癌是陰陽合體的病邪，符合“體陰而用陽”的生理特點[13]。由于“陽性”的肝癌細胞不斷增殖，使腫瘤免疫微環境“陽性”分量擴大的同時，利于自身發展的細胞因子、趨化因子和蛋白水解酶等物質釋放增多，致使微環境中部分免疫細胞發生功能轉換，抑制原有的陰性狀態，導致陰陽失去平衡，“重陰必陽”，進而形成不斷交替變化的惡性循環，引起肝癌發展、侵襲、轉移等病理過程[14-16]。當以扶正祛邪，調和陰陽為大綱[17]，另一方面“謹察陰陽所在而調之，以平為期”達陰平陽秘之穩態，重塑肝癌微環境。

3 PLC免疫微環境不同階段中醫辨證論治原則探討

《醫宗必讀·積聚》曾曰：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”。疾病早期，人體的正氣充足，病邪所處位置淺，侵襲力弱，類似腫瘤免疫編輯理論所提免疫清除階段，PLC早期腫瘤細胞表面抗原性強，容易被免疫細胞識別和清除，引起機體固有免疫及特異性獲得性免疫應答，若肝癌細胞被完全清除，則整個免疫編輯過程也就此結束，論其治則，此時應重在祛邪，以重攻輕補為原則；中期，機體正氣日漸消耗，邪氣侵襲力增強，處于正邪交爭的平衡狀態，亦如PLC免疫編輯第二階段“免疫平衡”，惡性腫瘤細胞通過自身修飾，致使細胞表面抗原性降低，躲避機體免疫監視，免疫系統雖能控制腫瘤生長，但不能完全清除，此時治療宜攻補兼施，祛邪的同時補益人體正氣。當癌病達晚期，正氣耗傷嚴重，邪氣極盛，侵襲力強，邪盛正衰，對應免疫編輯理論的免疫逃逸階段，肝癌細胞作用于腫瘤微環境，使其功能發生轉變，形成免疫抑制微環境同時促進局部腫瘤微血管新生，促使腫瘤細胞增殖并向遠端轉移。《醫學心悟·積聚》：“虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積，斯為善治，此先補后攻之法也”，此時治療上當重以補虛扶弱，輔以抗癌祛邪[15]。

4 PLC宏觀辨證分型及中醫對肝癌免疫微環境的干預策略

肝癌病情復雜，邪正斗爭此消彼長，不斷發展變化，PLC臨床診療辨證分型暫無統一標準。方肇勤等[18]通過對2060例PLC患者進行大樣本臨床流行病學調查，分析得出氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝瘀脾虛型、氣陰兩虛型在PLC各個分期所占比例顯著，并提出氣虛、氣滯、血瘀、陰虛是PLC證候組合的主要因素。邵峰等[19]從證素的角度總結分析了628例PLC患者病位及病性特點，提出肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、胃腸陰虛證、陽虛水停證4種辨證類型，氣滯血瘀是PLC基本病理特征。錢麗麗等[20]通過收集整理248例PLC患者臨床數據，發現肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證為PLC臨床最常見的主要證型。本文作者導師周小舟教授對141例PLC患者進行回顧性調查研究，統計發現氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證和肝腎陰虛證各占比80.9%、10.6%、6.4%和2.1%[21]，并在微觀辨證學基礎之上創立了以客觀指標微觀差異反映氣血宏觀辨證的PLC氣血微觀辨證研究，認為氣虛血瘀為肝癌病變之根本[22,23]。肝癌證型發展變化，但究其本質，不外乎正虛、血瘀、濕熱、氣郁4個方面，我們將從以上方面探討肝癌相關治療大法對免疫微環境的內在干預作用。

4.1 正虛—健脾益氣，扶正祛邪 正虛是肝癌發生發展的根本原因。脾者，后天之本，氣血生化之源，“灌四傍”以滋養臟腑，為免疫細胞的生長發育及生命活動提供能量[24]。健脾益氣中藥能夠激活肝癌微環境的免疫細胞，發揮正向調節免疫作用，盧琳[25]用黨參、茯苓、白芍、甘草、陳皮等藥喂養二乙基亞硝胺(DEN)肝癌模型大鼠，發現理氣健脾中藥能減少微環境中Treg細胞數量，刺激CD4+T細胞增殖，改善免疫抑制；孫新峰等[26]通過肝內注射HepG2細胞系構建肝癌小鼠模型，予芪術抗癌方(黃芪、炒白術、薏苡仁、白芍、靈芝等扶正藥物)，可導致NKp46表達上調，激活NK細胞并增強其細胞毒性作用，正向調節免疫；吳友韋等[27]予肝癌模型小鼠健脾養肝方(黨參、白術、鱉甲、熟地等藥味)，可降低IL-6、TNF-α水平，改善肝癌免疫微環境，延緩或阻斷肝癌進展。脾胃康健，氣血化生充足，方能抵御外邪入侵或清除體內伏邪，抑制“陽”之屬性的肝癌細胞過度增殖，增強“陰”之屬性的免疫微環境，即“治病必求于本”之理。此外，肝病及脾，通過扶正的方法顧護好后天之脾，防止肝病傳脾也是中醫治療體系中未病先防法則的具體應用。

4.2 血瘀—益氣活血，祛瘀軟堅 《醫林改錯》: “氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。”，故血瘀與肝癌發生發展密不可分，腫瘤局部瘀血阻滯，氣機運行不暢，精氣無以抵達，形成肝癌局部缺氧微環境，促進腫瘤血管新生，為肝癌細胞遠處轉移創造條件[28]。此外瘀血在內耗傷正氣，正氣傷則瘀血復生。故臨床在扶正基礎之上輔以活血化瘀之法。研究表明，雞血藤、桃仁、益母草等可增強機體淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)活性；紅花、益母草、桃仁可刺激NK細胞增殖活化；丹皮、赤芍、川芎、五靈脂、延胡索等五味藥物可增強T淋巴細胞細胞毒性，通過藥味的調配增強肝癌微環境中免疫細胞的腫瘤殺傷作用[29]。羅慶東等[30]發現鱉甲煎丸通過糾正CD4+/CD8+T細胞失衡狀態，逆轉Th1和Th2漂移現象，抑制肝癌荷瘤小鼠模型肝癌細胞生長。此外，劉芳等[31]分別用益氣藥(黃芪、人參濃縮液)、活血藥(川芎、丹參濃縮液)以及兩者聯合給藥衰老模型大鼠，發現益氣藥和活血藥都能改善機體免疫系統狀態，兩者連用效果更佳。對此王敏等[32]建立鼠源胃癌MFC皮下移植瘤模型，予益氣健脾化瘀方(炙黃芪、炒黨參、三棱、莪術等藥味)灌胃給藥，結果顯示該方能顯著抑制腫瘤生長，增加外周血M1型巨噬細胞及CTL水平，有效調節肝癌免疫微環境。活血化瘀之法能夠通暢體內瘀滯，恢復氣機升降，條達肝之疏泄。

4.3 濕熱—清熱解毒，祛痰消積 金代醫家劉完素提出“濕熱毒聚，熱久成瘤”。濕為陰，熱為陽，痰邪介于兩者之間。正如《雜病源流犀燭》云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”，痰邪之流竄與腫瘤的遠處轉移密切相關[33]。故濕熱之證當以辛涼苦寒之藥，按法治之，毒清熱解，痰消積除。研究發現，具有清熱利濕功效的薏苡仁能夠上調Caspase-3、Bcl-2等細胞凋亡因子的表達，抑制肝癌細胞增殖分化，并誘導其發生凋亡，發揮吉西他濱化療增敏作用[34]。成曉燕等[35]通過黃芩封閉實驗，發現清熱燥濕中藥黃芩可以誘導肝癌H22細胞HSP70表達上調，一定程度上增強微環境中主動免疫反應強度。任璽等[36]通過建立小鼠脾胃濕熱模型，予三仁湯(杏仁、薏苡仁、白豆蔻、滑石、淡竹葉、通草等清熱利濕藥物)灌胃治療,降低小鼠體內血清γ-干擾素(INF-γ)、白細胞介素4(IL-4)水平，有效干預微環境中Th1/Th2失衡狀態，恢復機體正常免疫并維持穩態。此外臨床實驗證明，周岱翰教授的益氣除痰方能夠抑制腫瘤微環境中TAMs增殖，阻斷M2型巨噬細胞轉化，發揮抗腫瘤效應[37]。

4.4 氣郁—疏肝解郁，理氣散結 肝癌之發病，多由七情內傷影響臟腑氣機運行而表現為相應臨床癥狀，數情交織最易耗傷心肝脾三臟，而肝郁又最為主要。肝失疏泄，氣機逆亂，則精、氣、血、津液無以輸布，臟腑功能失司，濕、痰、瘀接踵而至，惡性循環，遂成癌腫，故《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。此外，學者指出氣機郁閉為肝癌缺氧微環境之本質，低氧則缺氧誘導因子-1α( HIF-1α)表達增強，肝癌細胞上皮間質化轉換，微血管的形成，創造遠端轉移可能并加重機體血瘀。故以疏肝理氣之法，打破氣機之郁閉，五臟元真通暢，瘀滯自除，有效干預肝癌缺氧微環境[38]。疏肝健脾方能夠減少髓系細胞向MDSCs發生轉化，抑制NKT細胞增殖,下調IL-13表達水平,延緩CD8+T細胞早期凋亡,增強抗腫瘤免疫[39]。學者提出，疏肝理氣法能有效激活T淋巴細胞進行免疫監視，刺激NK細胞增殖參與抗腫瘤反應，阻斷微環境中MDSCs聚集，在肝癌免疫微環境重塑過程中發揮重要作用[40]。

5 結語

隨著對肝癌免疫微環境的深入研究，對肝癌病因、病機、病勢及相關治則的宏觀把控也得到提升，通過中醫藥手段對肝癌免疫微環境進行多靶點、多途徑、多系統的微觀調控，祛除疾病發生發展的根本原因，解除濕、熱、痰、郁、瘀等致病因素，恢復臟腑正常生理功能，充盈正氣，恢復機體陰陽氣血平衡，重塑肝癌微環境。