賈斌教授自擬運中除脹湯臨證呃逆治驗

【摘 要】 呃逆，即膈肌痙攣，總由胃氣上逆動膈而成，其病理性質寒、熱、虛、實皆有。文章對賈斌教授運用運中除脹湯治療呃逆經驗進行總結。賈斌教授臨證治療呃逆，結合數十年經驗，自擬運中除脹湯以疏肝理氣、健胃醒脾、降逆止嘔。同時注重配合囑患者調情志、避風寒、慎起居的調護方法，常獲佳效。

【關鍵詞】 呃逆;名醫經驗;賈斌;運中除脹湯

【中圖分類號】R249.2/.7"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2022）10-0056-04

Professor Jia Bin's Clinical Treatment of Hiccup with Yunzhong Chuzhang Decoction

WANG Kuisong1 ZHAO Kunpeng1 ZHANG Qiuju2 YIN Shipeng3*

1. School of Clinical Medicine， Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000，China;

2.School of Basic Medicine， Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000，China;

3.Ancient Books Department of Library， Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000，China

Abstract：Hiccup， or diaphragmatic spasm， is always formed by upward movement of the diaphragm by stomach qi， and its pathological nature is cold， hot， deficient and excess. This article summarizes Professor JiaBin's experience in treating hiccup with Yunzhong Chuzhang Decoction.Professor Jia Bin's treatment of hiccup， combined with decades of experience， in order to Yunzhong Chuanzhang Decoction to soothe the liver and regulate qi， strengthen the spleen and stomach， And prevent the upwelling stomach gas （food） from spitting out of mouth. At the same time， pay attention to the nursing methods of cooperating with the patients to regulate their emotions， avoid wind and cold， and be careful in daily life， which often obtain good results.

Key words：Hiccup; Experience of Famous Doctors; Jia Bin; Yunzhong Chuzhang Decoction

隴原名醫賈斌教授出身中醫世家，為賈氏中醫內科世家第四代傳人，是甘肅省首批名中醫，原甘肅省中醫院院長、甘肅中醫學院副校長，博士生導師，曾任中華全國中醫藥學會第三屆理事，甘肅省中醫藥學會副會長。賈斌教授臨證衷中參西，尤嫻扶正與手術后養護，配伍精準，用藥平和，臨床診療涵蓋內、外、婦、兒，在診治呃逆方面積累了豐富經驗。

呃逆一癥，古無是名，其在《黃帝內經》本謂之“噦”[1-2]，《景岳全書·呃逆》曰：“因其呃呃連聲，故今以呃逆名之。”[3]現代醫學認為呃逆即膈肌痙攣，為氣從胃中上逆，聲音急而短促，喉間作聲呃呃的生理現象，主要由橫膈膜收縮痙攣引起。現多用鎮靜類藥物如多巴胺受體拮抗劑多潘立酮、甲氧氯普胺， gABA-B受體激動劑巴氯芬，抗精神病藥氯丙嗪、氟哌啶醇等治療，但治療停藥后易復發且副作用明顯[4]。相較而言，賈斌教授治病求本，自擬經驗方運中除脹湯治療呃逆效果明顯。筆者有幸隨侍賈斌教授學習，收獲良多，現將賈斌教授運用運中除脹湯治療呃逆經驗總結如下。

1 病因病機

早在漢代張仲景《傷寒論》[5]中便多有應用小柴胡湯、烏梅丸為主方對“噦”的診治記載，方義皆為治木扶土。賈斌教授亦認為呃逆當從肝論治，且治療時要細分病位在脾在胃，并注重情志因素對呃逆病因病機的影響。常言：“善治病者，重視調氣。”肝木條達，能疏泄氣機，調暢情志，才可“土得木則達”，有助于脾胃的納運與升降，發揮正常生理功能。反之，肝氣抑郁，情志不舒，導致橫逆脾胃，或肝郁化火，耗傷陰液，產生痰濁、瘀血影響脾胃，皆可形成本病。呃逆的主要病機是胃失和降，氣逆動膈。脾胃為中焦，是全身臟腑經絡氣血之轉樞，脾胃健運，元氣充足，氣血調暢則臟腑得安，百病皆除，故《周易參同契》云：“土王四季，羅絡始終，青赤白黑，各居一方，皆稟中宮，戊己之功。”[6]清代李用粹《證治匯補》中言：“五臟之精華，悉運乎脾，脾旺則心腎相交，脾健而津液自化。”[7]漢張仲景亦重“脾胃”“胃氣”，將重視顧護中土貫穿其學術思想，尤重汗、吐、下三法的使用和誤汗、誤吐、誤下后的調養將息，只因三法誤用皆傷脾胃，即使急下存津，亦治在胃。

又有肝者，“上厥陰木，中少宮土運” （《素問·六元正紀大論》）[1]，主疏泄氣機，干預脾胃氣機的納運升降和情志是否調暢。若肝木不和，即會由于疏泄失職直接影響中土之氣機升降，也可因情志不舒間接影響脾胃的氣機暢達與否，進而影響脾胃受納腐熟與運化的功能，且當脾胃有病，“土壅則木郁”，亦可導致肝木失于疏泄，即“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”（《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》）[8]，葉天士在《臨證指南醫案· 痙厥》也提出“治肝不應，當取陽明”[9]，反之亦然。

《證治準繩·類方·呃逆》中云：“人之陰氣，根據胃為養，胃土傷損則木氣侮之，此土敗木賊也。陰為火所乘，不得內守，木挾相火乘之，故直沖清道而上。”[10]闡明呃逆的主要病機是土虛木賊而致。《素問·寶命全形論》中云：“土得木而達。”[1]即肝木條達，疏泄氣機，有助于脾胃的納運與升降，保持全身氣機疏通暢達促進脾氣上升，幫助胃氣下降，又因為肝為將軍之官，主疏泄條達，調暢情志。臨床上，呃逆易反復發作，病勢纏綿難愈，發病部位雖主要位于中焦胃脘部，但與肝、脾密切相關。呃逆患者多見因惱怒肝氣郁結或思慮過度損傷脾氣為誘因，故賈斌教授亦強調情志是呃逆發生的重要因素之一，情志活動雖是正常生理表現，但過猶不及，過度會使人體氣機逆亂，導致人體臟腑、經絡、氣血、陰陽失調而發病。 故若情志不遂，惱怒傷肝，能使肝郁克脾或犯胃;或憂思傷脾，使之失于運化，滋生痰濁;或素有痰飲內停，復加惱怒氣逆，逆氣夾痰濁上逆動膈，皆能發生呃逆。明代王肯堂《證治準繩·類方·呃逆》即有載“暴怒氣逆痰”發生的呃逆例案[10]。故賈斌教授遵循“土得木則達”，重疏肝理氣，氣行則痰郁自解，兼以和胃化痰健脾，有助于脾胃的納運與升降功能的恢復，據此創立運中除脹湯。

2 方解及臨床應用

運中除脹湯根于小柴胡湯方、參苓白術湯方、旋覆代赭湯方、麥門冬湯方、保和丸方化裁而成，賈斌教授取此五方皆有條暢肝胃腸腑氣機之用，臨證辨分病位在胃在脾在肝，強調配伍精準，用藥平和，主張不可過于芳香燥烈、大辛大熱耗傷津液，也不可過用苦寒或滋膩傷礙胃氣，注重“保胃氣”“存津液”。“胃氣者，谷氣也，榮氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛氣也，陽氣也。”（《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》）[11]。故運中除脹湯方以黨參、茯苓、白術、柴胡、桂枝、甘草、白芍、旋覆花、姜半夏、麥門冬、連翹組成，適用于肝氣郁滯所致的呃逆、肝郁化火致使胃陰耗傷所致的呃逆、脾胃虛弱導致虛氣上升所致的呃逆。方中黨參、茯苓、白術、甘草即四君子湯可益氣健脾，助脾胃運化，且熱重者宜用生甘草，補虛緩急用炙甘草;考《神農本草經》云：“柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，可用之行氣消食、疏肝理氣;桂枝主上氣咳逆，結氣，吐吸，補中益氣。”[12]柴胡與桂枝相伍相須，柴胡散中有升，桂枝升中有降;柴胡調肝氣，桂枝和胃氣;柴胡升清陽，桂枝降濁陰;共使邪氣達表而祛，郁解而肝調胃和。再加用白芍“主邪氣腹痛之用”[12]行氣散瘀止痛，且能佐柴胡柔肝止痛，平抑肝陽，助肝體陰而用陽;佐桂枝溫脾散寒，和中緩急;旋覆花性溫而能下氣消痰，降逆止噯，半夏辛溫可祛痰散結，降逆和胃，麥門冬甘微苦寒。《神農本草經》評之能“主心腹結氣，腸中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣”[12]，善補肺胃之陰，且配伍半夏能清養肺胃，降逆下氣，培土生金;連翹能行散結消導。全方共奏疏肝理氣、和胃醒脾之功。

金元名家朱丹溪于《格致余論》中曾言：“氣有余便是火。” [13]賈斌教授鑒于此，在選用運中除脹湯加減治療呃逆時，對因氣機郁滯日久見煩躁身熱、面紅目赤、胸脅脹滿、口舌生瘡屬氣郁化火者，重用柴胡，佐之大青葉、板藍根、青黛涼肝定驚，重心煩口苦酌加焦梔子、黃連泄肝和胃，淡豆豉、淡竹葉、蘆根除煩瀉火、宣發郁熱。肝郁明顯者，加川楝子、郁金疏肝解郁，再加用香櫞、佛手、郁金、枳殼行氣疏肝，因情志不舒，郁久化火致胃陰耗傷見口干口渴喜飲冷、溲黃大便秘者，重用白芍，并酌加天花粉、石斛滋補陰液;檳榔、柿蒂降氣止呃;青皮、陳皮、枳殼、厚樸佐半夏以行氣消痞;黃芩、黃柏清熱瀉火;知母、竹茹瀉熱養陰生津。氣陰兩虛者可在本方中黨參基礎上換用西洋參、人參或加山藥佐以益氣生津。肝氣犯胃致呃逆兼見反酸甚者，加烏賊骨、煅瓦楞、雞內金、萊菔子。若見胃脘痞滿甚者，酌加三棱、莪術、木香、砂仁、烏藥。《素問·逆調論》曰：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”[1]即“胃不和則臥不安”，故呃逆兼見虛煩不寐者，宜用茯神代替茯苓，加炒酸棗仁、柏子仁、蜜遠志、夜交藤、丹參;若見不思飲食、精神疲憊、喜溫喜按屬脾胃陽虛者，黨參換用人參，加用干姜、吳茱萸、丁香溫胃平呃且注重行氣藥的使用以行散藥力，增強療效。

3 驗案舉隅

案例1：高某，女，57 歲，教師，2020年 9月 26日初診。患者自覺喉中呃呃有聲1年余，曾于蘭州市西湖社區醫院診斷十二指腸潰瘍，服用枸櫞酸鉍鉀膠囊4個月，療效不佳，故來甘肅中醫藥大學附屬醫院就診。近期自覺呃逆加重伴胃脹胃痛3周，偶有胃中泛酸，自覺脅下脹悶，咽喉部吞咽不暢，口苦，口渴喜冷飲，目赤腫痛，眠差，納差，大便秘，兩日一行，小便黃。查體：聞及口中異味，舌苔黃燥，舌質紅，脈弦數。辨證系屬肝氣郁結化火，耗傷胃陰，胃失濡養，氣失和降而生呃逆。治以清肝瀉火，理氣養陰。方用運中除脹湯加減：柴胡30 g，桂枝9 g，生甘草9 g，茯苓9 g，白術9 g，白芍15 g，姜半夏9 g，麥門冬15 g，連翹9 g，陳皮9 g，香附9 g，當歸9 g，澤瀉12 g，川芎9 g，青黛6 g，石斛12 g，烏賊骨15 g（先煎），夜交藤15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者調情志，少食辛辣油膩食物。

二診：2020年10月10日，患者服藥14劑后復診，自覺呃逆、泛酸狀況改善，能安然入寐但自覺睡眠時間仍短，兩脅肋部仍時有脹悶感，咽喉不適感消失，口苦，口不渴，目赤腫痛緩解，飲食一般，便秘緩解，查體舌苔薄白且少，舌質紅，脈弦。辨證患者服藥后肝郁化火大有緩解，應在此基礎上疏肝解郁，同時清余熱，滋胃陰。方用：柴胡12 g，桂枝9 g，生甘草9 g，白芍9 g，姜半夏9 g，麥門冬15 g，連翹9 g，枳殼12 g，陳皮9 g，香附9 g，當歸12 g，川芎9 g，青黛6 g，石斛12 g，烏賊骨15 g（先煎），夜交藤15 g，茯神9 g，酸棗仁12 g，知母9 g，川楝子12 g，熟地9 g，枸杞9 g，北沙參9 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者調情志，少食辛辣油膩食物。

三診：2020年10月17日，患者服藥6劑，諸恙好轉。囑再服二診方4劑，用以善后。

按語：“氣有余，陰不足則生火”。氣為陽所化，氣有余即陽偏盛，陰不足則不能制化陽熱，使陰陽間消長失衡，而陽氣偏亢，便化熱化火。本患呃逆上氣屬肝氣郁久化火之證，氣郁化火，灼津損液，致使胃陰耗傷，陰傷之后又有陰虛火旺，火上加火，熱上加熱，使胃脘部功能失調，氣機失司，頻發呃逆。賈斌教授治療本病時細查病機，先治標后治本，先清肝瀉火，理氣養陰，后滋陰柔肝，梳理氣機，達到理氣平降沖逆的診療目的。方選運中除脹湯加減，藥證相符，便見良效。

案例2：范某，男，55歲，護林員，2020年4月11日初診。患者自述自元旦以來，納后即見呃逆，已持續兩周，現癥有納后脘腹不舒，胃痛胃脹，喜溫喜按，大便溏薄，眠可，舌質淡，有齒痕，苔薄白，脈沉細。2018 年 7 月 12日外院胃鏡示“慢性萎縮性胃炎C2，食管炎”。辨證系屬脾胃陽虛導致虛氣上升所致的呃逆。宜治以溫補脾胃，降逆止呃，治用運中除脹湯加減治之。藥用：人參10 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10 g，白芍12 g，黃芪15 g，山藥30 g，蓮子12 g，砂仁10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，桂枝15 g，旋覆花（布包）10 g，干姜12 g，大棗4枚，柴胡10 g，姜半夏10 g，麥門冬10 g，連翹10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者調情志，慎起居，注意防寒保暖，少食辛辣油膩食物。

二診：2020年4月25日，患者服藥后自覺呃逆有所緩解，現癥仍有納后胃脹，大便溏薄，舌質淡，苔薄白，有齒痕，脈沉。辨證陽虛有所緩解，當繼治以溫中理氣，和胃降逆。方用：黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10 g，白芍12 g，黃芪15 g，山藥30 g，砂仁10 g，陳皮10 g，旋覆花（布包）10 g，生姜12 g，大棗4枚，姜半夏10 g，麥門冬10 g，連翹10 g，丁香10 g，萊菔子30 g，焦三仙各15 g，香櫞12 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。囑患者調情志，少食辛辣油膩食物。

三診：2020年5月4日，患者服藥7劑后，諸恙好轉，囑患者注意少食辛辣，油膩，生冷，注意保暖，以免復發。

按語：呃逆一癥，主在中焦胃脘部，中土失權，則周身氣機失司。賈斌教授常言：“致病不過虛實而已。”本患素罹胃疾，中焦運化不足，為虛;有冬季以來，天氣寒冷，且患者久居山林野外，環境因素有寒氣犯胃克脾為實;加逢春季肝木之氣主時，制約脾土之氣。虛實俱病兼有天刑易使肝氣犯胃，胃失和降，胃中逆氣上沖，發為呃逆。治療選用運中除脹湯加減，陽虛重時，方中以人參、白術、茯苓為君藥益氣健脾;配以黃芪、山藥、蓮子益氣升陽;佐用砂仁醒脾和胃，行氣化滯;桔梗宣肺利氣，通調水道，又能載藥上行，培土生金;桂枝、干姜助陽散寒，平沖降逆;柴胡、白芍柔肝調氣;半夏、旋覆花下氣降逆;陳皮、連翹行氣散結;大棗、炙甘草補脾益氣，炙甘草還可調和諸藥。氣虛重時，方中以黨參換用人參，側重補中益氣，健脾補肺;生姜換用干姜，側重于降逆;加用麥門冬能滋陰液又能殺參之溫性，以助氣化;再加用丁香、萊菔子、焦三仙、香櫞理氣和胃，降逆止嘔，藥證相應，則諸癥自除。

4 結語

呃逆發病在臨床上病因多由飲食不節、情志不遂引發且多與肝、胃、脾等臟器病變有關，癥狀復雜且多變，賈斌教授認為治療的關鍵是導致呃逆的氣滯與虛損，然后在其基礎上審證求因、辨證論治地選擇“理氣和胃、降逆止呃”為基本治療大法，選用自擬運中除脹湯加減治療，達到治分脾胃，木土同調的目的，最后配合囑咐患者調情志、避風寒、慎起居的調護方法以達到更好的治療效果，值得推廣。

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[13]朱震亨.格致余論[M]. 北京：中國書店出版社， 2013.

（收稿日期：2021-10-10 編輯：陶希睿）

基金項目：國家中醫藥管理局第六批全國老中醫專家學術經驗繼承工作（國中醫藥辦人教函〔2017〕125號）項目;甘肅省中醫方藥挖掘與創新轉化重點實驗室開放基金項目（ZYFYZH-KJ-2016-007）：周信有教授臨證“復方多法、綜合運用”組方特點研究。

作者簡介：王奎淞（1994-），男，漢族，碩士在讀，研究方向為中醫藥防治肝纖維化疾病研究。E-mail：291049149@qq.com

通信作者：殷世鵬（1984-），男，漢族，碩士，主治醫師，講師，研究方向為中醫醫史文獻研究整理及中醫全科臨床工作。E-mail： 383814071@qq.com