馬云枝教授從“內風”辨治帕金森病

【摘 要】 介紹馬云枝教授從“內風”論治帕金森病的臨證經驗，分別闡述了內風形成的理論基礎、內風致顫的機理，提出肝腎脾虛損為本，風痰瘀毒阻絡為標，內風的形成為顫證的重要病理因素。治療上以熄風通絡為基本治則，分別從陽亢化風證、陰虛動風證、痰熱動風證、血瘀生風證、血虛生風證五方面展開論述，并附典型驗案加以分析，指出帕金森病治療可從“內風”入手。

【關鍵詞】 帕金森病;內風;馬云枝;臨證經驗

【中圖分類號】R249.2/.7"" 【文獻標志碼】A""" 【文章編號】1007-8517（2022）10-0069-04

MA Yunzhi's Experience on Diagnosing and Treating Parkinson's disease from “internal wind”

XU Yumin ZHU Shirui MA Yunzhi△

The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000， China

Abstract：This article mainly introduces the experience of professor MA Yunzhi in the treatment of Parkinson's disease （PD） from the “internal wind”. She elaborated the theoretical basis for the formation of “internal wind” and the mechanism of tremor caused by “internal wind”， and proposed that the deficiency of liver， kidney and spleen is the basis reason， wind， phlegm， blood stasis and toxin blocking the collaterals as the phenomenon， and the formation of “internal wind” is an important pathological factor of PD. In the treatment， Xifeng Tongluo is the basic treatment principle， which is discussed from five aspects： wind syndrome caused by Gan-yang hyperactivity， wind stirring due to yin deficiency syndrome， wind syndrome caused by blood stasis， stirring wind due to blood deficiency， as well as analyze the condition with one typical case. Finally， she pointed out that the treatment of PD can start from the “internal wind”.

Key words：Parkinson's Disease; Inner Wind; MA Yunzhi; Clinical Experience

帕金森病（parkinson's disease，PD）是高發于中老年人群的神經退行性疾病，以行動遲緩、肢體震顫、肌肉強直、步態不穩及睡眠障礙、認知功能障礙、自主神經功能障礙等為特征[1-2]。目前，我國PD發病率為0.3%，65歲以上老年人發病率為1.7%，85歲以上為5%[3-4]。由于發病機制不明，尚缺乏療效確切的干預措施。其隱匿起病，進展緩慢，早期識別率低，致殘率高，對患者的日常生活造成了極大困擾[5]。近年來，隨著中醫藥的廣泛應用，多成分、多靶點、多通路的協同增效作用，在改善PD患者臨床癥狀、提高生活質量等方面發揮了獨特的作用和優勢[6]。

馬云枝教授是第五批、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河南省第二批中醫藥青苗人才指導老師，首屆河南省名中醫，從事中西醫結合神經內科臨床、教學、科研四十余載，精研岐黃之術，對帕金森病的治療具有獨到見解[7-10]。跟師學習期間，獲益良多，現將馬云枝教授從“內風”辨治帕金森病經驗整理如下。

1 內風形成的理論基礎

內風理論源于《內經》，發展于明清時期。《素問·風論》曰：“風中五藏六府之俞，亦為藏府之風，各入其門戶所中，則為偏風……入房汗出中風，則為內風。”此內風雖指外風，但為后世內風學說奠定理論根基。葉天士在《臨證指南醫案》中指出“內風，乃體內陽氣之變動”，陽氣在體內周而復始運行產生了生理性的“內風”[11]。孫思邈在《備急千金要方》言：“痰熱相感而動風，風心相亂則悶瞀，故謂之風眩。”提出了痰熱生風論。金元四大家之劉完素首次提出熱盛動風論，李東垣倡導氣虛生風論，朱丹溪指出痰濁化風論。《通俗傷寒論》言：“血虛生風，非真風也。實因血不養筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛瘲，類似風動，故曰內虛暗風，通稱肝風。”提出了血虛生風論。《類經》言：“內風者，五臟之本病也”，《外經微言》記載：“五風者，心、肝、脾、肺、腎之風也。五臟虛而風生矣。”指出五臟虧虛，正氣不足，虛風內生，由此可認為內風的形成與五臟關系緊密。馬云枝教授指出，內風的形成實為臟腑、陰陽、氣血功能失調，多因素相互作用的結果，而非單一致病因素。

中醫學運用取象比類法將震顫、抽搐、眩暈、麻木等“動搖不定”的特性歸屬于風邪致病，其主升、主動、發散的病理狀態皆屬于風。肝為風木之臟，主疏泄，調暢氣機。《素問·至真要大論》曰：“諸暴強直，皆屬于風”“諸風掉眩，皆屬于肝”，內風的形成與肝關系密切，又稱“肝風內動”或“肝風”[12]。肝疏泄有度，則氣機暢達，血脈暢通。肝為剛臟，性喜調達而惡抑郁，若情志不舒，氣機郁滯，則氣不周流，血行瘀滯。肝內寄相火，上連君火，下接癸水，肝氣主升主動，易亢易逆。若心肝火旺、肝腎陰虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛，肝木失養，均可致肝郁氣結。而肝失調達、疏泄失司是病理性“內風”產生的基礎。

2 內風致顫的機理

PD屬中醫學“顫證”“振掉”“震顫”范疇。《醫旨緒余》曰：“諸風掉眩，皆屬肝木，木主風，風為陽氣，陽主動，此木氣太過，而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽之末，木氣鼓之故動，經謂‘風淫末疾’者此也。”虞摶《醫學正傳》言：“蓋脾虛則生風，風盛則筋急。”《素問·脈要精微論》記載“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，《素問·五常政大論》言“其病搖動”“掉振鼓栗”。各種原因引起的“掉眩”“振掉”“搖動”“掉振”均屬于風象，與肝脾腎相關。明代孫一奎在《赤水玄珠》言：“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也。”進一步提出手足搖動、震顫為動風之象。

現代醫家對帕金森病的病因病機有諸多認識，大多認為PD為本虛標實之證，主因肝脾腎不足，氣血虧虛，毒蘊腦絡，痰瘀互結，腦絡及筋脈失養，發為顫證。病位在腦和筋脈，與肝脾腎關系密切[13]。腦為精髓、神明聚集和發出之處，主司人體思維、意識、語言、運動等高級智能，若臟腑功能低下，精血化生乏源，髓減腦消則行動遲緩，動作笨拙，轉身、起坐困難，反應遲鈍，認知功能下降。《類證治裁》言：“風依于木，木郁則化風。”若肝疏泄失度，氣機逆亂，易化風入絡。全身筋膜受肝之精血濡養，則筋強力健，屈伸自如。若肝失所養，筋失所濡，虛風內生，故肢體麻木，手足震顫、筋脈攣急。腎為作強之官，伎巧出焉。PD患者多年高體衰，腎虛髓虧，筋弱骨軟，伎巧難處，則活動遲緩，行走不穩，身體前傾，甚至跌倒發作。“脾者，主肌肉四肢”，若脾胃受損，納運失司，氣血津液不能濡養四肢肌肉，故形體消瘦，肢體震顫，慌張步態。

肢體震顫是PD的四大運動癥狀之一，典型的患者表現為不對稱的靜止性震顫[14-15]。PD以頭搖肢顫、手足振搖、持物不穩、強直拘攣、姿勢步態異常、眩暈等癥狀為主要表現，與風性動蕩，搖擺不定的病理特性相吻合[16]。PD運動障礙癥狀為間歇性出現，精神緊張、過勞時癥狀加重，隨意運動時減輕，睡眠時消失，說明癥狀的非持續性是風氣內旋的結果。內風引觸體內蓄停之頑痰死血，挾痰瘀上擾神明，橫竄經絡，故內風是震顫、強直、拘攣的重要發病因素。

3 熄風通絡貫穿疾病全程

馬云枝教授認為，PD屬于慢性虛損類難治病癥，為本虛標實、虛實夾雜之證，以肝脾腎虛損為本，風痰瘀毒阻絡為標，治療上宜調補肝腎脾，祛邪熄內風。因風為百病之長，常兼夾他邪合而為病，臨床致病種類繁多，表現各異，凡表現為動搖、震顫、拘攣、抽搐等癥狀者，皆可從內風論治。馬云枝教授基于內風理論結合臨證經驗，將顫證分為陽亢化風證、陰虛動風證、痰熱動風證、血瘀生風證和血虛生風證，同時兼顧年老體衰的體質狀況和本虛標實的病機特點，切合病機，隨證化裁。

3.1 陽亢化風證 顫證初期患者陰虛之象尚不顯著，陽亢標實之證尤為突出，常因郁怒傷肝，氣郁化火，陽升無制而引動肝風。患者肢體粗大顫動，不能自控，面赤易怒，口苦咽干，兩耳轟鳴，情志刺激后顫振尤甚，尿赤便干，舌體纖顫，舌紅苔黃，脈弦而有力，表現出一派肝郁陽亢、化火生風、筋脈失約之象。針對此證型患者，馬云枝教授主張運用平肝柔筋熄風法論治，以天麻鉤藤飲或鎮肝熄風湯為基礎方，使上亢之陽得以鎮潛，震顫自止。若情緒不穩、躁擾不寧者，加龍膽草、夏枯草、決明子以清肝瀉火;眩暈目赤，兩耳轟鳴者，加磁石、知母、牡丹皮以滋陰涼血，聰耳明目;大便燥結難解，口氣臭穢者，加番瀉葉、生大黃、芒硝以瀉火軟堅。研究[17-18]表明，天麻鉤藤飲和鎮肝熄風湯可改善PD患者運動障礙癥狀，緩解失眠、焦慮、認知障礙等非運動癥狀，提高日常生活能力。因平肝潛陽、涼肝熄風藥物性多寒涼，久用易傷及脾胃陽氣，臨證用藥宜顧護中焦脾胃之氣。

3.2 陰虛動風證 聚類分析表明，PD患者的肝腎陰虛證頻率最高，占55.2%，中藥歸經以肝經、腎經為主，累計頻率為41%[19]。馬云枝教授認為，人過中年，肝腎功能日漸衰退，復因勞作耗傷陰精，使得肝腎精血不足，筋脈失養，生風致顫，表現出頭身動搖，步態慌張，開關現象，眩暈，兩目干澀，視物昏花等。臨證善用滋陰通絡熄風法論治，常選擇六味地黃湯或杞菊地黃湯加減，另選用自擬方—熄風定顫丸以補益肝腎，熄風定顫。研究[20]表明，熄風定顫丸可改善PD患者的UPDRS總分及Webster總分，對患者運動、社會生活能力方面有一定療效。若陰虛甚者，加醋龜甲、女貞子、墨旱蓮以滋陰補腎;肢體麻木，拘急強直者，加炒白芍、川木瓜以柔肝養筋;心煩不寐者，加酸棗仁、珍珠粉和琥珀粉（沖服）以安神除煩。

3.3 痰熱動風證 臨證不少PD患者因長期肢體震顫、失眠焦慮、出汗，機體能量消耗較大，雖形體消瘦，但舌體胖大有齒痕，馬云枝教授認為此現象與飲食不規律、嗜食肥甘、活動減少有關，致使脾虛濕困，健運失司，聚濕為痰。痰邪與肝風兼夾為患，化熱成毒，擾及筋脈，發為顫證。《素問·痹論》言：“飲食自倍，脾胃乃傷。”痰濁既是臟腑功能失調形成的病理產物，亦是病情進展的重要因素。馬云枝教授善用化痰通絡熄風法論治，常選用黃連溫膽湯或半夏白術天麻湯加減。臨床研究[21]表明，黃連溫膽湯可緩解PD患者臨床癥狀，提高患者血清Ach、SOD、MDA含量，改善認知功能。若痰濕內蘊，舌苔厚膩者，加蒼術、膽南星燥濕化痰;關節屈伸不利者，加僵蠶、蜈蚣、全蝎活血除風，逐瘀通絡;反應遲鈍，神情呆鈍者，加石菖蒲、遠志、五味子開竅化痰。

3.4 血瘀生風證 PD以中老年人為高發人群，而老年人群中血瘀證高達65.7%，血液流變學呈粘、濃、凝、聚之血瘀痰阻樣改變[22]。《靈樞·邪客》記載：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故痀攣矣。”PD病程遷延，病久頑痰死血漸生，留而不去，瘀滯絡脈，傷筋絡骨，致關節屈伸不利，筋脈失濡而手足顫動。此證患者多神情憔悴，面色黧黑，肌膚甲錯，口唇暗紫，肢體、下頜可見固定纖顫，舌質暗紫，脈細澀。馬云枝教授根據“治風先治血，血行風自滅”之理，善用化瘀開竅熄風法論治，運用血府逐瘀湯隨癥加減。研究[23]證實，血府逐瘀湯可抑制炎癥因子表達，減輕氧化應激損傷，發揮神經保護作用。若腰脊酸痛，行動遲緩明顯者，加乳香、沒藥、細辛、延胡索以通絡止痛;震顫日久，肢體活動受限，上肢重者加桂枝、桑枝以溫經通絡;下肢重者加川牛膝、雞血藤、伸筋草、杜仲以補益肝腎，活血舒筋;心胸刺痛者，加降香、丹參、郁金、桂枝以溫通心脈，活血定痛;言語遲緩、吐字不清者，加僵蠶、膽南星、郁金以開竅滌痰。

3.5 血虛生風證 《醫宗己任編·顫振》言：“大抵氣血俱虛，不能榮養筋骨，故為之振搖，而不能主持也。”血虛生風是肝血虧虛程度進一步加重的必然結果。PD患者脾胃功能低下，氣血化生不足，肌肉筋脈失濡，血不榮筋則虛風內動。根據“氣為血之帥，血為氣之母”“氣能生血”理論，馬云枝教授主張采用培土熄風通絡法論治，善用歸脾湯或八珍湯加減化裁。若腹脹痞滿、納呆不欲食、舌苔膩者，加木香、陳皮、香附、砂仁以醒脾理氣、消食化滯;氣怯懶言，語聲低微，自汗者，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、麻黃根以收斂止汗;情緒低落、興趣缺乏、善太息者，加柴胡、陳皮、合歡皮以疏肝解郁。

4 病案舉例

陳某，男，60歲，2014年11月17日因肢體震顫、行動遲緩1年余來診。患者近1年來漸出現左下肢震顫，行動遲緩，轉身起步緩慢，院外明確診斷為帕金森病，給予美多芭、安坦片等藥物治療，病情仍呈逐漸加重趨勢，并波及左上肢，伴頭暈昏沉，頭重如裹，身困乏力，怠惰思臥，咽干口苦，燥熱汗出，情緒不穩，夜眠多夢，飲食一般，二便基本正常。既往有高脂血癥病史。追問病史，患者平素嗜食肥甘厚味，靜而少動，缺乏運動鍛煉。診時癥見：慢性病容，精神萎靡，神情倦怠，形體超重，腹圍偏大，表情呆板，顏面潮紅，皮膚潮濕多汗，口唇暗紫，口氣臭穢，舌體胖大有齒痕，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。四肢肌力5級，左側肌張力增高，腱反射存在，病理征陰性。中醫診斷：顫證（痰熱動風證），治法：健脾化痰，清熱熄風。方選黃連溫膽湯加減：黃連3 g，膽南星12 g，法半夏12 g，天麻30 g，鉤藤20 g，炒僵蠶15 g，姜竹茹15 g，川牛膝10 g，葛根20 g，茯苓30 g，陳皮15 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，煅珍珠母30 g，炙甘草3 g。5付，水煎服，日1付。二診（2014年11月23日）：患者自感肢體困重、頭昏沉如裹減輕，口苦心煩改善，仍多汗，時而情緒不穩，心煩不寧。守上方加龍骨30 g、牡蠣30 g以鎮心安神，潛陽收斂，5付，水煎服，日1付。三診（2014年11月29日）：患者精神狀態好轉，肢體活動較前稍靈活有力，睡眠改善，舌脈漸趨正常，以二陳湯為基礎方，加川芎15 g、石菖蒲12 g、遠志12 g活血通絡，化痰開竅，繼續院外服藥治療，以鞏固療效。1月后電話隨訪，患者病情穩定。

按語：患者老年男性，體型超重，因嗜食肥甘厚味、安逸少動等不良飲食及生活習慣，傷脾敗胃，致水濕不化而生痰，氣血虧虛而致瘀，痰瘀互結引動肝風，發為顫證。因帕金森病早期癥狀不典型，患者出現運動癥狀1年余，多處于疾病中期階段，正盛邪實，治療當祛邪扶正并舉。因“脾為生痰之源，祛痰不睬脾，非其治也”，宜健脾益氣為先，熄風化痰逐瘀為要，馬老師主張“化痰熄風通絡法”論治，旨在肝脾同治，使土運肝柔則體內痰瘀不存，虛風自止。患者初次就診時痰熱之象偏盛，先用黃連溫膽湯清熱化痰，利濕降濁以祛標實。隨癥加天麻、鉤藤以增強熄風通絡止顫之效。研究[24-25]表明，天麻-鉤藤藥對為基礎的中藥復方可改善PD運動癥狀及睡眠障礙，與左旋多巴合用，可發揮增效減毒作用。另隨癥加全蝎、蜈蚣、僵蠶以搜剔脈絡痰瘀，熄風止痙，使內積之毒邪得清，痰瘀得化，促進新血生成及運行。因“蝎乃活風之要藥”“僵蠶劫痰濕而散肝風”“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”，取其“蟲蟻迅速飛走諸靈”之性，化瘀熄風。待病情改善后調整二陳湯為基礎方，意在健脾化痰降濁，杜生痰之源。諸藥合用，使絡脈久郁之風火痰瘀熱毒等諸邪盡去，血脈通利，氣血運行如常，肢體筋脈得復。

5 小結

帕金森病是常見的錐體外系疾病，病程遷延進展且不可逆，發病率與年齡呈正相關。由于發病機制不明，尚未建立健全的早期預警和診斷體系，仍缺乏有效的干預措施。隨著中醫藥的廣泛應用，在改善PD患者生活質量、提高非運動功能、協同增效、延緩病情進展等方面有獨特優勢[25]。馬云枝教授指出，內風的形成與肝脾腎功能失調、痰瘀毒內蘊阻絡有關，內風參與了PD的病情發展的始末，應從內風論治。同時結合患者的病機特點，分別采取滌痰、化瘀、解毒、通絡、補虛等方法，分證治之。

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（收稿日期：2021-10-01 編輯：徐 雯）

基金項目：河南省第二批青苗人才培養項目（豫衛中醫函[2021]16號）;國家自然科學基金資助項目（81904265）;河南省科技攻關項目（192102310166）;河南省中醫藥科學研究專項（2019JDZX2017）。

作者簡介：許玉珉（1989-），女，漢族，博士，主治醫師，研究方向為中醫藥防治腦病的研究。E-mail：xuyumin6688@163.com

指導老師：馬云枝（1953-），女，漢族，本科，主任醫師，研究方向為中醫藥防治腦病的研究。E-mail：mayunzhi6688@163.com