周國英教授治療脾腎陽虛型消渴病腎病臨證經(jīng)驗

【摘 要】 周國英教授認為，中醫(yī)治病必當先追其根溯其源，而就消渴病腎病而言，其根本在于消渴，證型多見脾腎陽虛型。此證多表現(xiàn)為口干渴、多尿或夜尿頻多、尿頻尿濁、腰部酸軟疼痛、四肢乏力冰冷或見麻木刺痛感、下肢水腫，舌淡胖多見有齒痕，脈沉細按之無力等。針對不同的病患，醫(yī)者應首先審查陰陽的虛實程度、臟腑病位及病理因素的不同，梳理病機主次后，緊隨病情的變化而靈活治療，主要治法為健脾滲濕、溫補脾腎，代表方有金匱腎氣丸、五子衍宗丸等。此外臨床常見有“瘀、濕、痰、毒”等病邪搏結(jié)，又以“瘀”之一字貫穿病程始終，故治療時不可忽視血瘀的影響。

【關鍵詞】 周國英;消渴病腎病;脾腎陽虛;經(jīng)驗總結(jié)

【中圖分類號】R249.2/.7"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2022）10-0079-04

Professor Zhou Guoying's Experience in Treating Consumptive Thirst Involving Kidney of Spleen and

Kidney Yang Deficiency Type

XU Rongkun

Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004，China

Abstract：Professor Zhou Guoying believes that TCM treatments must trace its source first， and in the case of consumptive thirst involving kidney，it lies in diabetes， the syndrome types is mostly spleen and kidney yang deficiency type.the type is manifested as thirst，polyuria or night urine frequency，frequent urination and turbid urine，waist sour and soft pain， limbs are weak， cold or numb， tingled and edema of lower limbs，tongue light fat with teeth marks，pulse sink fine press weakness and so on.For different patients，the doctor should examine the degree of deficiency and deficiency of yin and yang，the location of viscera disease and pathological factors first，then comb the primary and secondary pathogenesis，follow the changes of the disease then with flexible treatments，the main treatments are to invigorate spleen and eliminating dampness，warm spleen and kidney，representative prescriptions include Jinkui Shenqi Pills， Wuzi Yanzong pills， etc.Inaddition，there are common clinical diseases such as“blood stasis，dampness，phlegm，poison”and so on.“Blood stasis” runs through the course of the disease， so the influence of blood stasis can not be ignored in treatments.

Key words：Zhou Guoying; Consumptive Thirst Involving Kidney; Spleen and Kidney Yang Deficiency; Experience Summary

周國英教授是全國第四批名老中醫(yī)專家，從事內(nèi)分泌臨床、教學、科研近50年，秉持著中西醫(yī)并重的治療原則，在治療糖尿病腎臟病方面有著獨到的見解，在此分享周國英教授治療本病的臨床經(jīng)驗。

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）病程發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種慢性微血管并發(fā)癥，其發(fā)生發(fā)展與氧化應激、炎癥等多種因素相關[1-2]，臨床上根據(jù)病程階段不同，表現(xiàn)為程度不同的蛋白尿及腎功能減退[3]。在我國，約20%～40%的DM患者合并有腎臟損害[4]，隨著腎單位功能和結(jié)構(gòu)受到破壞的程度增加，心血管事件的發(fā)生率和死亡率也有所增加，而心血管病變又會進一步加重腎臟的破壞從而形成惡性循環(huán)[5]，故DN又成為最難治的DM并發(fā)癥之一。據(jù)調(diào)查，全世界DM患病率預計將于2030年前攀升至10.2%[6]，而DN的患病率與DM患病率呈平行發(fā)展模式[7]，這意味著DN將對醫(yī)療系統(tǒng)造成極大的負擔。反觀當下，DN的發(fā)病機制不明確，西醫(yī)學仍以控制飲食、血糖、血脂、血壓及對癥治療為主，當遷延至終末期腎病則考慮透析或腎移植以穩(wěn)定病情[8]，暫無切實有效的方法阻止或逆轉(zhuǎn)DN的進展。而有研究[9]表明，在DN治療中配合使用中醫(yī)藥療法可提高整體療效，能有效改善脂質(zhì)代謝、血粘度血液流變學及腎臟血液動力學，減少炎癥反應，抑制蛋白尿排泄，延緩腎功能損害，保護腎臟功能[10]，這也許可以為DN的防治提供新的思路。目前芪蛭降糖膠囊、芪明顆粒、尿毒清顆粒等[11-13]已經(jīng)應用于DN的臨床治療，事實證明中醫(yī)藥在DN治療上大有可為，所以對中醫(yī)藥這一獨特的寶庫，更應深耕出它的價值并做到古為今用。

1 知所治為何病

按照DN的疾病特點，可將其劃分為“水腫”“尿濁”“關格”等范疇，如今的規(guī)范命名為“消渴病腎病”[14]。在中醫(yī)古籍中并未提及DN，而是將之列入消渴病晚期的變證中。周國英教授多年經(jīng)驗總結(jié)認為，中醫(yī)治病必先知其根本，消渴病腎病根本在于消渴。故治療上首先要明確消渴病的發(fā)展與陰陽變化之間密切的聯(lián)系。如《素問·陰陽應象大論》所闡述“陽為氣……精化為氣，氣傷于味”中所提及的精、氣、味、形，是由陰陽氣化所產(chǎn)生，即“陽化氣，陰成形”。消渴作為氣血津液代謝疾病，常以“陰成形”不足而“陽化氣”有余為病機，因此臨床中常體現(xiàn)為陰虛陽亢，燥火熾盛的證候。而消渴病發(fā)展累及腎臟多為后期，為疾病遷延日久，或雖病程不長但未規(guī)范診治，加之多為年老體虛患者，中后期大多出現(xiàn)陰損及陽，而表現(xiàn)為陰陽兩虛。而脾腎陽虛證型在此分期中屢見不鮮，更有甚者呈現(xiàn)為腎陽衰敗、陰竭陽亡之候。此外，受患者生活地域的氣候、飲食習慣、工作條件等影響，又多有“痰、瘀、濕、毒”等病邪相互搏結(jié)為標。

2 病而有所治

臨床中消渴病腎病脾腎陽虛型，多表現(xiàn)為口干渴、多尿或夜尿頻多、尿頻尿濁、腰部酸軟疼痛、四肢乏力冰冷或見麻木刺痛感、下肢水腫，舌淡胖多見有齒痕，脈沉細按之無力等。本階段的主要治法為溫補脾腎、健脾滲濕，而以溫補腎陽為根本，代表方有金匱腎氣丸、五子衍宗丸、參苓白術散、實脾飲。對久病陰傷顯著且合并腎精虧虛者，周國英教授常用五子衍宗丸加減平補腎精，長期服用效果顯著。此外，他還經(jīng)常使用溫腎助陽之品，如肉桂、附子、山萸肉、鹿角膠、肉蓯蓉等，亦多與熟地、當歸、菟絲子、覆盆子、枸杞子等補益腎精之品同用。

臨證見消渴陰陽兩虛者，治療中則應注重以補陽配陰、陰陽相生互補及陰陽互根理論的應用。若陰陽虛極，氣血津液不足以維系周身，癥見面紅唇紺、頭痛欲嘔、莫名煩躁不寧、氣息深大而悠長、雙目內(nèi)陷等，是為陰精衰竭，虛陽浮越于外，更有甚者出現(xiàn)昏迷不醒，推之不應、四肢厥冷、脈微細欲絕等陰竭陽亡的危象，實為難治。此期痰瘀互結(jié)，濕毒內(nèi)蘊，膠結(jié)難治，阻礙陰陽氣血的運化，加重臟腑功能失常，預后較差，是時治療策略當以西醫(yī)學救急為主，中醫(yī)輔以回陽救逆、固攝元氣。

3 治之而有所得

3.1 “瘀”字應貫穿始終 周國英教授認為消渴之為病者，多素為陰虛體質(zhì)、多胃運化不及、多陰虛而內(nèi)生燥熱傷津、多常有氣陰兩虛或脾腎虧虛或肝腎虧虛等虛損病機，此等皆為內(nèi)生血瘀之因。往后遷延則多因共同加重病情進展，乃至腎者，多為機體抗邪日久，陰損及陽而至氣陰兩虛，臨床上又以脾腎陽虛多見。此階段本虛更重，血瘀證表現(xiàn)漸顯，可見有肢體麻痛，或固定部位疼痛，部分具有入夜尤甚的特點，或見口干不欲飲，舌暗紅或淡黯或舌紫，邊有瘀點或瘀斑，舌底脈絡迂曲或青紫，脈弦或澀或緩而無力[15]，亦可伴四肢厥冷。可見“瘀”之為患，既為病因又為病理產(chǎn)物，自身互為因果，在整個病程中的影響不可忽視。故周國英教授在臨床中常常教誨，在消渴病腎病診治過程中，“瘀”之一字當為重中之重。

3.2 治“瘀”之法 周國英教授言消渴之“瘀”存在于各個時期，故在治療上，為了避免損傷正氣，常選用養(yǎng)血活血之品，而不主張使用破血攻伐或蟲類通絡藥物。諸藥之中，丹參因其活血養(yǎng)血，久服不傷正氣而最受周國英教授喜愛。丹參在《傷寒明理論》中也備受推崇，言其調(diào)、補、生、斂面面俱到，“功同四物”。故周國英教授每每治瘀，常依陰陽虛實程度，投丹參15～30 g不等，更甚者再酌加桃紅四物湯、血府逐瘀湯等方藥化裁，常有療效。周國英教授強調(diào)如因病情需要使用攻伐之品，如合并嚴重并發(fā)癥或疾病后期時，可予地龍、僵蠶、水蛭、蜈蚣等活血通絡，但也應當中病即止，不可貪戀藥效之強而傷本身正氣，是為得不償失。簡而言之，血瘀在消渴病的發(fā)展中是不可忽視的，但治療上應謹記后期是以本虛為主，氣血通暢是為首要，宜養(yǎng)血活血，切勿下重劑，顧此失彼，使虛者更虛。

3.3 用藥成對，效果顯著 周國英教授治療消渴病腎病的經(jīng)驗受名醫(yī)施今墨的影響頗深，鐘愛使用幾種藥物，總結(jié)如下：①黃芪配山藥：黃芪能健脾升陽，為臨床中常用的補氣藥物;山藥作為藥食同源之品，常服用可補益脾氣，《藥性論》言其能補虛勞，強身健體。兩者一陰一陽，調(diào)和轉(zhuǎn)化，用于治療消渴病腎病表現(xiàn)為尿糖嚴重、尿蛋白漏出脾腎虧虛者效佳，常用量：黃芪15～30 g，山藥15～30 g。②蒼術配生地：蒼術氣味芳香，善于化濁避穢，確有斂脾精、止漏濁之功，但其燥熱易傷陰分，須注意少量使用，6～10 g即可，配合生地祛熱涼血，益陰生津液，二藥相使，生地之陰與蒼術之陽，陰陽間相調(diào)、相制、相和，得以健脾陽滋腎陰。③葛根配丹參：葛根輕升，能解肌退熱，生津;丹參養(yǎng)血活血祛瘀，久服不損正氣。兩者相合，活血祛瘀生新，側(cè)重于化瘀。常用量：葛根15～30 g，丹參15～30 g。現(xiàn)代藥學研究[16]表明，黃芪具有延緩高糖下腎小管上皮細胞的凋亡速度、增加腎組織細胞自噬活性[17]、保護腎小球足細胞[18-19]從而延緩腎病進展的作用;山藥可以有效改善腎臟功能[19]，兩者合用可以減少尿蛋白和血清尿素氮的含量[21]。生地黃能緩解腎間質(zhì)纖維化并有效逆轉(zhuǎn)了DN小鼠病變中出現(xiàn)的糖尿病癥狀、腎功能及結(jié)構(gòu)的異常[22-23];蒼術的有效活性成分可發(fā)揮調(diào)節(jié)DN糖脂代謝作用[24];葛根可減少DN尿白蛋白排泄率[25];丹參可降低血肌酐、尿蛋白定量水平，且可以有效改善血液粘稠度及血流動力學從而保護腎臟[26]。

4 醫(yī)案舉隅

丁某某，男，65歲，初診（2019年8月20日）。主訴：夜間多尿3月余，加重伴泡沫尿1月。現(xiàn)病史：10余年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病”，予“二甲雙胍片 0.5 g 每日3次”控制血糖，自訴當時血糖控制尚可。后因飲食控制欠佳，導致血糖波動，多次于當?shù)蒯t(yī)院就診調(diào)整降糖方案，現(xiàn)方案為：“瑞格列奈 1.0 mg 每日3次、門冬胰島素30 早26 U 晚24 U”。患者近3月來，夜尿較前明顯增多，每晚約4～5次，腰酸乏力，不能久站久立，伴頭暈、雙下肢麻木感，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病性腎病”。1月以來上述癥狀加重，雙下肢凹陷性水腫，伴泡沫尿。遂于我門診就診。辰下：夜尿頻多，每晚約5～6次，腰酸乏力，伴頭暈，四肢不溫，雙下肢浮腫及麻木刺痛感，大便溏，舌質(zhì)暗偏胖，舌邊可見瘀點，苔薄黃，脈沉細澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病;糖尿病性腎病。中醫(yī)診斷：消渴病腎病，脾腎兩虛、水瘀互結(jié)證。以補脾益腎，活血利水為治法，方選金匱腎氣丸加減，具體處方如下：黨參15 g，生黃芪30 g，生地黃15 g，熟地黃6 g，酒山茱萸9 g，淮山藥15 g，淫羊藿15 g，菟絲子（包煎）15 g，枸杞9 g，丹參30 g，桃仁9 g，蒼術10 g，茯苓15 g，豬苓20 g，澤瀉10 g，鹽車前子（包煎）10 g。共10劑，水煎煮，日服1劑，分早晚兩次飯后溫服，并囑咐患者注意規(guī)律用藥并控制飲食。

二診（2019年8月31日）：患者夜尿頻次減少，每晚約3～4次，腰酸乏力、頭暈減輕，雙下肢浮腫較初診明顯消退，仍訴有四肢不溫，大便稀溏，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈象沉細弱。可見脾腎陽氣漸起，水瘀之結(jié)漸消，水液得以蒸騰運化且出入無礙，故癥狀漸輕。可守初診方去桃仁，加熟地黃至9 g、淮山藥至30 g、茯苓30 g、蒼術15 g以增強健脾之力以達利水祛邪之效，再輔以桂枝6 g溫陽通絡。續(xù)服14劑，囑其適當運動并控制飲食。

患者經(jīng)1月余的中藥治療及飲食運動輔助后，夜尿頻次減少至每晚1～2次，雙下肢浮腫消退，未再見腰酸乏力、頭暈等癥狀，四肢復溫，大便成形，納寐尚可。

按：本病患者病程長，血糖控制情況欠佳，病之初期口干、多飲多尿，病機確屬陰虛陽亢，燥火熾盛。然而患者一味依賴藥物降糖，生活習慣不加以調(diào)整，長此以往，臟腑陰陽氣血愈衰，陰損及陽，造成陰陽皆虛之候，表現(xiàn)為腎火衰難以蒸騰水氣，脾陽乏無以運化水液，此為本虛。觀其病脈證，雙下肢水腫伴有麻木感，可知亦兼夾瘀血、水濕，此為標。治療上，周國英教授以強脾補腎扶正為主，活血養(yǎng)血利水祛邪為輔，以金匱腎氣丸為底方，加黃芪、黨參穩(wěn)固脾陽，淫羊藿、菟絲子、枸杞子強健腎氣。初診時患者下肢水腫及麻木感較為明顯，故酌加丹參、桃仁活血養(yǎng)血，蒼術、茯苓、豬苓、澤瀉、鹽車前子利水滲濕。本案中，周國英教授仍不忘陰陽互根互補理論的應用，于諸多溫陽藥中加少量枸杞、生地滋補陰精以達陰中求陽，再輔以活血通絡、利水滲濕等法祛邪以治標。

6 小結(jié)

DN是DM較為常見的一種并發(fā)癥，周國英教授在數(shù)十年的臨床工作中，摸索出了治療DN的獨到經(jīng)驗。他認為中醫(yī)治消渴病腎病必先知其根本，陰虛和陽亢的虛實程度、臟腑病位以及不同的病理因素雜合會產(chǎn)生復雜多變病情，導致臨床各期的表現(xiàn)各有側(cè)重，又各有聯(lián)系。針對消渴病腎病患者，首先應謹記消渴這一基本病機要點，再審查陰陽虛實的盛衰，梳理病機主次后，緊隨病情的變化，尋找獨特的致病因素，再靈活用藥，最終實現(xiàn)陰平陽秘的目標。

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（收稿日期：2021-10-09 編輯：徐 雯）