膽囊絨毛狀腺瘤誤診間質瘤1例

楊寧昕 任剛 蔡嶸 汪心韻

1上海交通大學醫學院附屬新華醫院放射科（上海200092）；2上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院放療科（上海200025）

患者女，84歲，因“發現腹部包塊2 d”于2021年6月25日入院。患者30 余年前發現膽囊結石，1年前無明顯誘因下出現發熱，最高體溫38 ℃，無腹痛、無惡心嘔吐、無腹瀉、無黃疸，至我院門診就診，行B 超檢查示：膽囊結石，予以抗炎退熱后好轉。2 d前因膽囊結石再次至我院就診，門診腹部平掃+增強CT示（圖1）：右中上腹團塊狀混雜密度影，CT值13 ～33 HU，范圍約7.3 cm×6.4 cm×12.2 cm，下緣達L4/5 水平，周圍脂肪間隙尚清晰，局部與十二指腸降段及右半結腸關系密切，且鄰近肝門部膽管受壓，肝內外膽管輕度擴張；增強掃描腫塊呈不均質強化，邊緣實質部分呈明顯強化，可能胃十二指腸脈分支供血，其內部低密度區未見明顯強化，膽囊未見。影像學診斷：右中上腹腔腫塊，與結腸肝曲關系密切，考慮間質瘤，局部惡變可能；膽囊顯示不清。為求進一步診治入院。

圖1 女，84 歲，膽囊腺瘤癌變Fig.1 Female，84 years old，malignancy of gallbladder adenoma

入院時患者一般情況可，精神胃納可、睡眠可、大便不暢，2 ～3 d/次，小便無殊，體質量無明顯變化。體格檢查：全腹平軟，未見疤痕。無壓痛，無反跳痛，無肌衛，右中上腹可及一卵圓形包塊，大小約6 cm× 10 cm，質硬，邊界清晰，移動度可，無壓痛。移動性濁音（-）。腸鳴音可聞及，3次/min。肝脾肋下未觸及。查腫瘤標志物：甲胎蛋白3.29 ng/mL，癌胚抗原1.75 ng/mL，糖類抗原CA19-9 117.00 U/mL（0 ～39），糖類抗原CA125 11.60 U/mL，糖類抗原CA15-3 7.76 U/mL，糖類抗原CA72-4 14.40 U/mL（0 ～6.9），CYFRA21-1 7.32 ng/mL（0 ～3.3），神經元烯醇化酶12.00 ng/mL，CA242 15.36 U/mL，SCC 2.40 ng/mL（0 ～1.5），CA50 56.91 U/mL（0.00 ～30.00）。

于2021年7月1日行膽囊癌擴大根治術，術中見膽囊腫大明顯，質韌，約14 cm×7 cm×7 cm，膽囊三角清晰，未侵犯肝臟，膽囊底侵犯橫結腸肝區及其系膜。手術切除膽囊床周圍1 cm 左右范圍肝組織至肝門部，完整移除標本。術中冰凍提示：絨毛狀腺瘤，局灶癌變。

術后病理示：肉眼見右半結腸距結腸切緣約10 cm 處腸壁破損，直徑2 cm，漿膜面與膽囊粘連，膽囊大小18 cm × 6.5 cm × 4.5 cm，黏膜密布菜花樣腫物。病理診斷：膽囊絨毛狀腺瘤，局灶高級別上皮內瘤變，癌變（腺癌，Ⅱ級）；癌組織浸潤至外膜/漿膜層，局部累及結腸全層；局部脈管內見癌栓；“膽管切緣”見絨毛狀腺瘤；回、結腸切緣陰性。免疫組化結果：Ki67（30%+），P53（+/-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMSII（+），BRAF（+/-），PD1（淋巴細胞個別+），PDL-1（腫瘤細胞個別+），CerbB2（部分+），MMP9（+/-），survivin（散在+），CK7（+），CK19（+），CK20（散在+），VILLIN（部分+），CDX2（-）。

討論 膽囊腺瘤是膽囊常見的良性腫瘤，發病率約0.2% ～0.5%，約占膽囊切除標本的1.1%，多發于中老年人，女性多于男性，男女比例約為1.0∶2.4。病灶多為單發，少數多發，可有蒂或無蒂，大小不等。膽囊腺瘤常無明顯癥狀，多于體檢時發現。少數病人可出現右上腹疼痛，惡心嘔吐等；伴發膽囊炎或膽囊結石時可出現明顯癥狀；體檢時可以伴有右上腹壓痛。本例患者為老年女性，因膽囊結石就診。

膽囊腺瘤多無明顯臨床表現，診斷主要依靠影像學檢查。B 超典型表現為：膽囊內有向腔內突出的息肉樣腫塊，好發于頸部或底部，可為分葉狀或菜花狀，均勻中等回聲或高回聲。后方無聲影，不隨體位變化而改變位置，平均體積大于膽固醇性息肉；若臨近的膽囊壁增厚，考慮惡變可能。膽囊腺瘤CT 典型表現（圖2）為膽囊內軟組織密度影，輪廓可光滑，或呈分葉狀，菜花狀，平掃多為均勻密度，相對于肝臟等密度或低密度，增強后腫塊明顯強化，可伴有鈣化、出血或囊變。本例CT 表現不典型，誤診為間質瘤，局部惡變可能。誤診原因主要為：未見膽囊，右中上腹團塊狀混雜密度影，腫塊體積巨大，范圍約7.3 × 6.4 × 12.2 cm；增強掃描腫塊邊緣實質部分呈明顯強化，其內部低密度區未見明顯強化，符合胃腸道外間質瘤的CT表現。胃腸道外間質瘤在CT 上多表現為：境界清楚的類圓形或分葉狀軟組織腫塊，腫塊一般較大，常見囊變或壞死［4］，增強可見實質部分明顯強化，其內出血、壞死、囊變區無強化。

圖2 男，69 歲，膽囊腺瘤Fig.2 Male，69 years old，gallbladder adenoma

膽囊腺瘤在組織學上可分為：乳頭狀，管狀或管狀乳頭狀。具有惡變潛能，是膽囊的癌前病變，惡變率約1.5%。惡變的危險因素主要有：直徑＞1 cm，單發且基底部寬大，體積逐漸增大，合并膽囊結石或膽囊壁增厚等。＞1 cm 的腺瘤常伴有高度不典型增生。絨毛狀腺瘤多發生于結直腸，在膽道系統非常罕見。有研究顯示，在533 例膽囊切除標本中發現2 例絨毛狀腫瘤（0.38%），在1 300 例尸檢標本中發現1 例（0.08%）。膽囊絨毛狀腺瘤的組織病理學和大體表現與胃腸道絨毛狀腺瘤相似。

膽囊腺瘤是腺上皮來源的良性腫瘤。有學者提出膽囊內乳頭狀導管狀瘤（ICPN）的定義，指膽囊黏膜內腫瘤性病變，屬于癌前病變，有腫塊形成向腔內突出（乳頭狀或息肉狀），直徑＞1 cm，排列緊湊，和鄰近黏膜不同，屬于WHO 分類中的腺瘤。據研究統計，ICPN 按細胞譜系可有多種來源，膽源性、胃源性和腸源性等。其可有多種免疫組化表達，膽源性常顯示CK7（100%）和MUC1（74%）表達，其他如CDX2、CK20 等表達弱；胃源性常表達MUC5 和MUC6；腸源性常表達CK20 或CDX2。膽囊腺瘤組織中MSH2 和MLH1 陽性約80%，而癌變后陽性表達為43.8%～45%左右。

膽囊腺瘤一般通過影像學檢查發現，需要與其他息肉樣病變和膽囊癌等疾病鑒別。與膽囊息肉樣病變鑒別：一般膽固醇性息肉和炎性息肉為多發，直徑＜1 cm，有蒂且基底較窄，而膽囊腺瘤通常直徑更大。與膽囊癌鑒別：腫瘤相對體積較大，結節狀或菜花狀突向膽囊腔內，基底常廣泛并且鄰近膽囊壁不規則增厚。膽囊癌易侵犯周圍臟器，可有肝臟及周圍組織和淋巴結轉移。

膽囊腺瘤雖為良性病變，但具有高度惡變潛能。對于膽囊腺瘤或癌變的病人均應行手術治療，術中依據快速冰凍切片病理回報結果后，根據是否有癌變及浸潤深度進一步選擇是否需要行擴大切除術及腹腔淋巴結清掃。

綜上，膽囊腺瘤作為常見的膽囊良性病變，惡變幾率較高，一經發現應高度關注，評估有無惡變，選擇適宜的手術方法。本例案例報告，通過對一例誤診為胃腸道外間質瘤的膽囊絨毛狀腺瘤的臨床特點、影像學表現及病理學特點回顧，分析誤診原因，為臨床醫生在膽囊腫瘤的診斷與鑒別診斷方面提供一些參考。本例不足之處主要在于只有CT 圖像，無其他檢查。現階段的膽囊腺瘤與其他膽囊息肉樣病變尚無很好的鑒別方法，這需要進一步的研究以更好的鑒別膽囊息肉樣病變，以選擇合適的治療方法。