大腦中動脈聯合靜脈導管血流指數對妊娠期糖尿病胎兒宮內缺氧的預測價值

柯鳳梅， 蘇瑞芬， 稅成愈， 張麗麗

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院婦產科， 湖北 恩施 445000 2.湖北省婦幼保健院產科， 湖北 武漢 430070)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠前無血糖代謝異?，F象，而在妊娠期間血糖升高的一組疾病[1]。隨著生活方式和飲食結構的改變，GDM發病率呈逐年增高的趨勢[2]。GDM患者由于體內血糖過高，可引起酮癥酸中毒等并發癥，使胎盤供氧能力下降，導致胎兒宮內缺氧[3]。胎兒發生宮內缺氧可引起神經系統損傷，導致胎兒產生不同程度的神經系統后遺癥，如智力低下、腦癱等。而缺氧嚴重則會導致宮內窒息發生，對胎兒影響很大[4]。故對GDM患者進行胎兒宮內缺氧的早期預測對減少不良妊娠結局具有重要意義。研究顯示，胎兒發生宮內缺氧時，大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)和靜脈導管(ductus venosus，DV)的血流阻力指標會發生明顯變化，利用彩超檢測孕晚期胎兒相關血流動力學指標，能夠較早地預測胎兒宮內情況[5]。本研究旨在探討MCA聯合DV血流指數對GDM胎兒宮內缺氧的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年7月至2020年7月于我院就診且住院分娩的GDM胎兒宮內缺氧孕婦48例為病例組，納入標準：符合GDM診斷標準[6]；孕婦發生胎兒宮內缺氧情況；單胎妊娠；月經周期規律且末次月經明確；B超顯示胎兒大小與孕周基本相符。排除標準：伴妊娠期腎病、心血管疾病等其他妊娠合并癥；胎兒心血管畸形；存在明顯臍帶打結、繞腹、繞頸等情況；胎兒心律失常。選取同期健康單胎孕婦48例為對照組，均排除妊娠合并癥。胎兒缺氧的診斷標準[7]：胎心率≥160次/min或≤110次/min，且持續10min以上無明顯變化；胎動頻繁、減少或消失；胎兒分娩后1min及5min Apgar評分≤7分；破膜后羊水Ⅱ～Ⅲ度污染。本研究均通過本院倫理審批，入組對象均知情同意。兩組的一般資料均衡(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法：儀器為BLS-810V型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為4MHz。所有孕婦禁食咖啡、酒等飲品，于待檢區靜坐15min后方可進行超聲檢查。所有孕婦檢查時取仰臥位，全方位掃描胎兒頭部、四肢、面部等及其附屬物。MCA血流頻譜的測定：選取胎兒雙頂徑作為測量切面，于此切面上朝向顱底方向對探頭進行轉動，直到顯示前顱窩、中顱窩間蝶骨大翼，可見兩條彩色搏動的血管就是MCA，在其中段對頻譜進行測量。盡可能使取樣線平行于動脈血流，夾角不超過20度，對搏動指數(PI)、阻力指數(RI)、收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(S/D)等進行測量。DV血流頻譜檢測：在顯示出清晰的DV后，于DV遠心端測量頻譜，血流參數同MCA。以上指標均連續測量4次取平均值。

表1 兩組一般資料比較

2 結 果

2.1Apgar評分：病例組胎兒生后Apgar評分為(6.12±0.57)分，明顯低于對照組的(7.78±0.46)分，t=15.702，P<0.05。

2.2MCA血流動力學情況：病例組MCA的RI、PI及S/D值均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MCA血流參數比較

2.3DV血流動力學情況：相比對照組，病例組DV的RI、PI及S/D值均增高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組DV血流參數比較

2.4MCA與DV比值：相比對照組，病例組MCA與DV的相應比值均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5GDM胎兒宮內缺氧相關因素的Logistic分析：將RIMCA/RIDV、PIMCA/PIDV和(S/D)MCA/(S/D)DV(以數值形式)納入Logistic回歸分析，結果顯示，RIMCA/RIDV、PIMCA/PIDV和(S/D)MCA/(S/D)DV的比值比(odds ratio，OR)分別為1.385、1.602、1.480，均是GDM胎兒宮內缺氧的獨立預測因素(P<0.05)。見表5。

表4 兩組MCA與DV的相應比值比較

表5 GDM胎兒宮內缺氧相關因素的Logistic回歸分析

2.6MCA聯合DV血流指數預測GDM胎兒宮內缺氧的ROC曲線：ROC曲線分析顯示，RIMCA/RIDV、PIMCA/PIDV、(S/D)MCA/(S/D)DV及三者聯合(構建logistic回歸預測模型)預測GDM胎兒宮內缺氧的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.869、0.870、0.897和0.975，以三者聯合的預測價值最大(靈敏度94.00%，特異度94.00%)。見表6、圖1。

表6 MCA聯合DV血流指數對GDM胎兒宮內缺氧的預測價值

圖1 RIMCA/RIDV、PIMCA/PIDV、(S/D)MCA/(S/D)DV及三者聯合預測GDM胎兒宮內缺氧的ROC曲線

3 討 論

在我國，GDM具有較高的發病率，并呈逐年上升趨勢。GDM可對母嬰產生不良影響，如對于產婦來說，可增加患2型糖尿病風險；對于胎兒來說，可造成新生兒畸形、巨大兒，還會提高胎兒宮內缺氧率[8]。胎兒發生宮內缺氧可引起胎兒生長發育不良，胎兒腦和心肌嚴重甚至永久性損害，胎兒代謝性酸中毒突發胎死宮內等可能，重度的缺氧還可能引起胎兒呼吸運動過度，增加羊水吸入風險，出生后可出現缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎、顱內出血和腦水腫等。本研究顯示，病例組胎兒生后Apgar評分低于對照組胎兒，提示GDM對新生兒有明顯不良影響。因此，尋找快速、準確的檢測指標，早期預測產前胎兒宮內缺氧狀態并進行及時干預至關重要。研究指出，彩色多普勒超聲診斷儀能夠實時顯示血管內血流狀況，利用該儀器檢測胎兒MCA與DV的血流動力學指標可直接反映胎兒-胎盤及腦循環狀態[9]。

胎兒大腦具有較為豐富血流灌注，是缺氧敏感的重要器官，MCA為胎兒大腦半球動脈內徑最寬、血液供應最豐富的血管，其血流參數可直接反映腦循環動態變化情況，因此對胎兒宮內缺氧具有預測價值[10]。胎兒發生宮內缺氧時，彩超上主要表現為舒張期血流速度提升，RI、PI及S/D值降低。對于嚴重低氧血癥，胎兒MCA極度擴張，導致血流量很大，RI、PI及S/D值明顯下降。本研究中，相比對照組，病例組MCA的RI、PI及S/D值顯著降低，提示GDM可造成胎兒MCA血流阻力減小，血流速度增大，這可能使得胎兒宮內缺氧的風險增高。GDM患者血糖升高，則使胎兒過多地將多余糖分貯存起來而消耗更多的氧，最終導致胎兒缺氧。此外，GDM孕婦血糖處于較高水平，部分血糖可能穿透胎盤而抵達胎兒體內，造成胎兒處于高血糖環境，可能引起胎兒肺發育不良，導致呼吸困難癥狀。在胎兒出現宮內缺氧時，胎兒體內會出現“腦保護效應”，以保證心腦等臟器的正常供氧量，超聲表現為舒張期RI、PI及S/D值降低，血流速度增高。而在在實際應用中，由于孕晚期胎動頻繁、取樣部位及探頭掃查方向等因素的影響，依靠MCA單一指標判斷缺氧準確率較低。

DV是臍靜脈及下腔靜脈的重要的連接血液通路，為胎兒期特有血管，具有運輸高含氧量血，供應胎兒顱腦和心肌的重要作用。DV不僅可以在胎兒正常生長時提供必需含氧血，而且在胎兒發生病理改變時，可對全身血液進行再分配。研究發現，胎兒發生宮內缺氧時，主要表現為右心改變和右心舒張期改變，通過DV參數可有效預測胎兒宮內狀態[11]。本研究結果顯示，病例組DV的RI、PI及S/D值均顯著高于對照組(P<0.05)，這可能是由于胎兒缺氧時，孕婦的血管阻力增高，導致胎兒心臟負荷增大，從而引起DV的相關參數發生了改變。另外，本研究進一步分析發現，病例組MCA與DV血流指數比值均顯著低于對照組，三者聯合的診斷效能最大(AUC為0.975，靈敏度94.00%，特異度94.00%)，提示MCA聯合DV血流指數比值可以進一步判斷胎兒缺氧程度，提高診斷可靠性。動脈血流出現異常后，由于機體代償作用，可在一定時間內維持胎兒不受到損傷的征象，因此單純血流指數并不能實時地反映胎兒宮內缺氧情況。而使用MCA與DV血流指數比值可排除基數對預測結果的影響，具有較高的特異性及敏感性。胎兒宮內缺氧時DV血流阻力指標增大，MCA阻力指標減小，二者的比值具有可比性，與單項指標相比更具有可靠性。

綜上所述，GDM胎兒宮內缺氧可影響MCA與DV的血流動力學，通過彩色多普勒檢測可實時監測胎兒血循環情況，了解GDM胎兒MCA與DV血流變化，可為預測胎兒宮內情況提供可靠依據。