不同腔內放療治療局部晚期宮頸癌近期療效劑量學對比毒副反應及免疫功能的影響

徐海波， 姚 涓， 王君輝， 何陳云， 于領暉

(江蘇省南通市腫瘤醫院/南通大學附屬腫瘤醫院， 江蘇 南通 226361)

宮頸癌是婦科臨床較為常見的惡性腫瘤疾病，不同分期宮頸癌患者的治療方式不同，早期患者常采用手術治療，中晚期患者以放療為主[1]。對于局部晚期的宮頸癌患者而言腔內后裝放療是較為重要的治療方式之一，二維腔內后裝放療無靶體積概念，其放療計劃劑量曲線分布呈梨型，難以準確評估放射劑量對器官組織的損傷，容易對患者產生放射性損傷，進而影響患者生活品質[2]。三維腔內后裝放療存在靶區覆蓋不全、引導欠量等缺點，后期易引起局部未控或復發。如何減少放療造成的毒副反應、提高放療效果已成為目前臨床治療局部晚期宮頸癌的焦點。有研究發現，三維插植后裝放療能在保證靶區照射劑量的同時降低危及器官照射劑量，可以有效降低毒副反應造成的不良影響[3]?；诖?，本研究探討三種不同放療方式治療局部晚期宮頸癌近期療效、劑量學對比、毒副反應及免疫功能的影響，為局部晚期宮頸癌治療提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年1月至2021年3月我院收治的50例接受三維插植后裝放療的局部晚期宮頸癌患者作為三維插植后裝組，選擇同期基線資料均衡可比的50例接受三維腔內后裝放療的患者作為三維腔內后裝放療組，選擇同期基線資料均衡可比的50例接受二維腔內后裝放療的患者作為二維后裝組。三組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2納入與排除標準：納入標準：①經影像學、婦科檢查及病理學檢查確診，以《宮頸癌及癌前病變規范化診療指南》[4]中宮頸癌相關診斷標準為診斷依據；②FIGO分期為Ⅲa～Ⅲb期；③生命體征平穩，卡氏評分>70分；④對放療耐受，首次接受放療；⑤預計生存時間超過3個月；⑥患者簽署知情同意書。排除標準：①存在放療禁忌證者；②出現遠處轉移者；③合并其他類型惡性腫瘤者；④精神、認知功能嚴重障礙者；⑤合并肺、心、腎等臟器功能損傷者；⑥臨床資料不完整者。

1.3方法：三組患者取仰臥位，并采用真空墊固定體位，勾畫腫瘤區、臨床靶體積及計劃靶體積。隨后根據擺位誤差外放邊界得到計劃靶體積，計劃靶體積處方劑量為45～50.4Gy，25～28F；盆腔陽性淋巴結臨床靶體積處方劑量為60～65Gy，25～28F。二維后裝組采用常規二維腔內后裝放療：于宮頸口上2cm、宮腔軸線左右旁開2cm位置標記出A1和A2點，沿著膀胱中心及陰道施源器連線，過膀胱后表面一點標記出膀胱參考點，直腸參考點為陰道施源器軸線及陰道后壁交點后5mm處，A1或A2點處方劑量為6Gy/次，1次/周，共5次。三維后裝組采用三維腔內后裝放療：患者排空直腸，取截石位，通過CT定位，層厚3mm，根據婦科檢查宮頸殘留病灶、宮頸及可能累及的宮體及宮旁組織勾勒出高危臨床靶體積，并6Gy/次，1次/周，共5次，同時經幾何優化、逆向優化等方式確保照射劑量盡可能包繞超過90%的高危臨床靶體積。三維插植后裝組采用三維組織間插植放療：確定宮腔深度，并降腔內金屬管施源器置入，依據患者病情制定計劃，詳細分析病灶狀況，以此為依據確定進針位置及數量，并在CT引導下對進針深度和角度進行調整，以期得到最佳效果；在治療過程中，醫師在CT引導下重建施源器、插植針，進而確定放射源駐留點，并通過手動優化及圖形優化，結合臨床靶區及危及器官的處方和限制劑量，對放療計劃進行優化，每次放射劑量6Gy，1次/周，共5次。

1.4觀察指標：①近期療效。參照實體腫瘤評價標準進行判定：完全緩解：治療后病灶基本消失；部分緩解：治療后病灶最大徑減少≥30%；穩定：治療后病灶最大徑減少<30%；進展：治療后病灶最大徑增加。將完全緩解、部分緩解及穩定之和視為總有效。②劑量學。統計并比較三組中危臨床靶區D90(中危臨床靶區90%體積接受的最低劑量)、中危臨床靶區D100(中危臨床靶區100%體積接受的最低劑量)，高危臨床靶區D90(高危臨床靶區90%體積接受的最低劑量)、高危臨床靶區D100(高危臨床靶區100%體積接受的最低劑量)，和小腸、乙狀結腸、直腸、膀胱等危及器官D2cm3(2cm3體積接受的最大劑量)。③毒副反應。記錄三組骨髓抑制、血小板下降、放射性腸炎、放射性膀胱炎、白細胞下降、腹痛等毒副反應的發生情況。④免疫功能。在治療前后采用美國BD公司生產的FACSCanto流式細胞儀檢測三組全血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標。

2 結 果

2.1三組近期療效比較：三維插植后裝組總有效率為96.00%高于三維后裝組82.00%、二維后裝組74.00%(P<0.017)。三維后裝組、二維后裝組總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.017)。見表2。

表2 三組近期療效比較n(%)

2.2三組臨床靶區受照劑量比較：三維插植后裝組中危臨床靶區D90、中危臨床靶區D100、高危臨床靶區D90、高危臨床靶區D100均高于三維后裝組、二維后裝組(P<0.05)。見表3。

表3 三組臨床靶區受照劑量比較

2.3三組危及器官受照劑量比較：三維插植后裝組小腸D2cm3、乙狀結腸D2cm3、直腸D2cm3、膀胱D2cm3均低于三維后裝組、二維后裝組(P<0.05)。見表4。

表4 三組危及器官受照劑量比較

2.4三組毒副反應發生情況比較：三組放射性腸炎、放射性膀胱炎發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。三維插植后裝組放射性腸炎、放射性膀胱炎發生率分別為20.00%、10.00%均低于二維后裝組46.00%和32.00%(P<0.017)。三維插植后裝組及三維后裝組毒副反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.017)。三維后裝組及二維后裝組毒副反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.017)。見表5。

表5 三組毒副反應發生情況比較n(%)

2.5三組治療前后免疫功能比較：治療前，三組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，差異無統計學意義(P>0.05)。三維插植后裝組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+治療前后差值均低于三維后裝組、二維后裝組(P<0.05)。見表6。

表6 三組治療前后免疫功能比較

3 討 論

局部晚期的宮頸癌患者治療后通常預后效果較差，對患者生活質量存在較大影響，宮頸癌是放療中高度敏感的腫瘤，故現階段臨床主要以放療治療局部晚期宮頸癌[5]。不同腔內放療治療方式對局部晚期宮頸癌的治療效果存在差異，三維插植后裝放療可將插植針直接插入腫瘤內部進行近距離放療，能彌補傳統后裝放療中劑量分布不均勻的缺陷[6]。

臨床研究發現，相比于傳統后裝放療，三維插植后裝放療能控制腫瘤患者病情進展，有效提升臨床治療效果[7]。本研究結果顯示，三維插植后裝組總有效率高于三維后裝組、二維后裝組，與上述研究結果相符，提示三維插植后裝放療可以有效提升局部晚期宮頸癌患者的近期療效。三維插植后裝放療在CT引導下能準確定位腫瘤靶區，有利于醫師了解腫瘤情況及腔內結構，進而尋找最優照射模型，對照射劑量進行優化，不會造成劑量遺漏。此外，三維插植后裝放療在治療過程中使用插針的方式深入腫瘤及周圍組織，能夠更好的發揮治療效果，減少了放射治療對正常組織造成的傷害，通過最優照射劑量對腫瘤和高危區域進行治療，從而對惡性腫瘤細胞發揮高效殺傷作用，最終消滅宮頸腫塊，達到預期的治療目的。

本研究比較不同腔內放療治療方式對患者臨床靶區和危及器官受照劑量的影響，結果顯示，三維插植后裝組中危臨床靶區D90、中危臨床靶區D100、高危臨床靶區D90、高危臨床靶區D100均高于三維后裝組、二維后裝組，小腸D2cm3、乙狀結腸D2cm3、直腸D2cm3、膀胱D2cm3均低于三維后裝組、二維后裝組，表明在處方劑量及擺位相同的條件下，三維插植后裝放療可以明顯提高臨床靶區的照射劑量，發揮強力的腫瘤殺傷力作用，并能減少危及器官的照射劑量，提示放療三維插植后裝放療具有顯著的劑量學優勢。分析原因為：三維插植后裝放療能夠更加有效的選擇最佳治療劑量，治療過程中根據腫瘤組織分布及大小狀況選擇進針，獲得更好的靶區覆蓋效果，為不同部位針對性提供放射劑量，在提高臨床靶區照射劑量的同時避免危及器官照射劑量過高。滕云等[8]研究也發現，相比于傳統后裝放療，三維插植后裝放療在提高臨床靶區照射劑量、降低危及器官照射劑量等方面的優勢更為突出，也佐證了本研究結果。

放療是通過電離輻射照射惡性腫瘤，經照射劑量累積效應對腫瘤細胞發揮破壞作用，但在放療過程中滅殺腫瘤細胞的同時會損傷周圍正常組織，引發一系列毒副反應[9]。放射性腸炎、放射性膀胱炎、白細胞及血小板下降等是最為常見的放療毒副反應。本研究發現，三維插植后裝組放射性腸炎、放射性膀胱炎發生率均低于二維后裝組，提示三維插植后裝放療造成的放射性損傷遠低于二維后裝放療。分析原因為：三維插植后裝放療能在腫瘤靶區準確定位，調控照射劑量，避免重度放射發生，進而減少放射性損傷。惡性腫瘤患者在患病后常見產生免疫功能抑制，在進行放射治療的過程中正常細胞組織收到放射性損傷進一步對患者的免疫功能造成傷害，進一步降低了患者的免疫功能。CD3+、CD4+等T淋巴細胞與機體細胞免疫過程密切相關，是臨床評價機體免疫功能常用指標。本研究中，三維插植后裝組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+治療前后差值均低于三維后裝組、二維后裝組，表明三維插植后裝放療對局部晚期宮頸癌患者免疫功能的影響最小。

綜上所述，三維插植后裝放療可以有效提升局部晚期宮頸癌患者的近期療效，能提升腫瘤組織受照劑量，降低危及器官受照劑量，對患者免疫功能的影響較小，且毒副反應發生率低于二維后裝放療。