不同固定術治療下脛腓聯合損傷的效果觀察

陳定中， 王隆輝， 李超藝

(海南醫學院第二附屬醫院骨科， 海南 海口 570311)

隨著生活中意外事件頻頻發生，踝關節骨折事件也隨之增加[1]。相關文獻報道，10%踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷，下脛腓作為微動關節，在協調運動、維持踝關節穩定方面至關重要，不及時進行合理治療會引起持續性疼痛，進一步惡化將會引起創傷性關節炎，造成行走、運動不便，嚴重影響患者生活質量[2]。目前，以螺釘固定為主的靜態固定是治療脛腓聯合損傷的主要治療手段，但后期存在螺釘松動的風險，螺絲取出還易造成二次損傷。近年來，彈性固定因能保留下脛腓微動的特點，利于踝關節功能恢復，避免拉力螺釘松動、斷裂和二次手術，逐漸用于下脛腓聯合損傷的治療[3]，本研究探索在尼斯結與螺釘固定在治療下脛腓聯合損傷的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年12月至2020年12月于我院就診的167例下脛腓聯合損傷患者臨床資料。納入標準：①經X線檢測為踝關節骨折且下脛腓聯合損傷；②單側損傷；③年齡>22歲。排除標準：①伴骨質疏松；②聯合病理性骨折，即未遭受明顯外傷或者受力的情況下,引起的骨折情況；③肝、腎功能異常；④凝血功能障礙。根據手術方式不同，分為螺釘組(n=80)和NICE結組(n=87)，其對應性別(男/女)為[(49/31)和(53/34)，χ2=0.012，P>0.05]；其年齡[(45.12±5.82)歲和(46.03±6.17)歲，t=0.981，P>0.05]，其AO分型(B1/B2/C1/C2/C3)[(17/22/21/10/10)和(16/25/24/11/11)例z=0.275，P>0.05]；其受傷原因(車禍/墜落傷/摔傷/其他)[(26/22/15/17)和(29/24/16/18)，χ2=0.018，P>0.05]。兩組基礎資料均衡可比，差異不具有統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2方法：兩組患者均行硬膜外麻醉，麻醉后將患者取仰臥位，在C臂機下行Hook實驗，先行外踝骨折固定，根據患者骨折情況在踝關節外側切口，暴露腓骨，將骨折位置固定在解剖型鈦板上；再行內踝骨折固定，切開皮膚及皮下組織，在骨折內固定術，復位下脛腓聯合。螺釘組采用全螺紋螺釘進行固定(見圖1)，“C”臂機透視下完成下脛腓聯合復位，再將脛腓間隙調整至正常位置，取踝關節上方3cm處，使用2.5mm鉆頭從腓骨后外側向脛骨前內側取骨隧道，采用螺絲刀擰入3.5mm全螺紋螺釘固定下脛腓聯合，術后12周取出螺釘。尼斯結組(NICE結組)在5度背伸條件下用復位鉗短暫固定下脛腓聯合，“C”臂機透視下查看復位情況，調整脛腓間隙，取踝關節上方3cm處，從腓骨后外側向脛骨前內側取兩個直徑3mm的骨隧道，穿入NICE結調至合適的張力后通過單線結鎖定，固定下脛腓聯合。兩組患者出院后隨訪6個月。

圖1 患者術后5d正位(左)、側位(右)

1.3觀察指標：①圍手術期情況：比較兩組患者下脛腓固定時間、術中出血量，傷口愈合時間。②日常行走與負重：比較兩組患者下地行走時間，部分負重時間和完全負重時間，部分負重時間即第一次依靠拐杖支撐自身體重的時間，完全負重時間即不依靠拐杖能獨立支撐體重的時間，時間越短代表患者恢復得越快。③足踝與踝關節評分：通過美國矯形足踝協會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS)的足踝評分標準[4]評估足踝功能，總分100分，得分與足踝功能呈正相關；通過Kofoed踝關節評分標準[5]評價踝關節功能，評分標準包括疼痛、功能、活動度3個維度，得分與踝關節功能呈正相關。④踝關節背屈角度、跖屈角度：使用通用量角器測量手術前及術后6個月踝關節背屈、跖屈活動范圍。⑤術后并發癥情況：比較隨訪的6個月中患者異物反應、內固定失效、骨折畸形愈合發生情況。

2 結 果

2.1圍手術期情況比較：術中，NICE結組下脛腓固定時間顯著低于螺釘組(P<0.05)，出血量和切口愈合時間無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2行走與負重時間比較：術后，NICE結組的下地行走時間、部分負重時間、完全負重時間顯著早于螺釘組(P<0.05)，見表2。

2.3足踝評分、踝關節評分比較：術后6個月，兩組患者AOFAS評分、Kofoed評分較術前顯著提高(P<0.05)，且NICE結組顯著高于螺釘組(P<0.05)；NICE結組術前術后AOFAS、Kofoed評分變化幅度顯著高于螺釘組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者圍手術期比較

表2 兩組患者術后行走與負重時間比較

表3 兩組患者手術前后AOFAS Kofoed評分比較分)

2.4背屈角度、跖屈角度比較：術后6個月，兩組患者背屈角度、跖屈角度較術前顯著增大(P<0.05)，且NICE結組評分顯著大于螺釘組(P<0.05)；NICE結組患者術前術后跖屈角度變化幅度顯著高于螺釘組(P<0.05)，背屈角度無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后背屈角度跖屈角度評分比較度)

2.5并發癥發生情況比較：術后隨訪半年內，NICE結組和螺釘組并發癥發生率分別為4.60%、10.00%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。手術后及時通過X線片觀察下脛腓聯合恢復情況(見圖2～3)，發現內固定失敗及時調整，骨折畸形愈合要調整復位，螺釘組患者需在負重前要及時取出螺釘，減少并發癥發生。

表5 兩組患者隨訪期間并發癥比較

圖2 患者術后2個月正位(左)、側位(右)

圖3 患者術后2個月正位(左)、側位(右)

3 討 論

踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷是骨科常見病，先恢復下脛腓聯合、固定骨折處，再進行螺釘內固定是治療踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷的主要方法，能有效促進骨愈合，恢復踝關節功能[6]。近年來，Onggo JR等[7]研究發現，在螺釘內固定后期，螺釘松動、斷裂或取出后反而有利于患者踝關節功能的恢復，蘇博源等也闡明了正是脛腓聯合具有微動特性，螺釘固定前期能維持關節穩定，后期卻成為影響關節活動的制約因素，所以下脛腓聯合恢復后要及時取出螺釘，但二次手術又將帶來二次傷害。因此，改進固定方式對促進踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷患者病情恢復尤為重要。Teramoto A等[8]提出，彈性固定是一種更為理想的生物固定方式，NICE結固定作為近年發現的新型彈性固定方式，不同于傳統的螺釘內固定，其能保留下脛腓聯合的生理微動。本研究中探討NICE結彈性固定與螺釘剛性固定在治療下脛腓聯合損傷的效果，發現NICE結彈性固定效果更佳。

3.1NICE結彈性固定能縮短下脛腓固定時間、減少術中出血量及切口愈合時間:本研究回顧性分析不同的固定方式治療下脛腓聯合損傷的差異，結果發現，手術中，兩組術中出血量和切口愈合時間雖無顯著差異，但NICE結組下脛腓固定時間顯著低于螺釘組，初步推測，螺釘屬于髓內固定，雖然全螺紋螺釘在一定程度上方便定位，易于發力，但在固定過程中需要用鉆頭鉆孔，并把握鉆孔深度，而NICE結只需牽拉尾端進行調節，易于結鎖固定，因此耗時更短，與張如意等[9]研究結果一致。

3.2NICE結彈性固定對后期康復的積極影響:相關研究發現[10]，負重時間過晚，會增加血管損傷的風險，進行負重訓練利于足踝損傷恢復并重建骨折部位血運，實現下脛腓聯合自我修正，加快恢復進程。本研究中，手術后，NICE結組的下地行走時間、部分負重時間、完全負重時間顯著早于螺釘組；手術6個月后，兩組患者足踝評分、踝關節評分、背屈角度、跖屈角度較手受術前顯著改善，且NICE結組顯著優于螺釘組，說明NICE結彈性固定用于治療下脛腓聯合損傷能加快患者恢復進程、提高足踝以及踝關節功能、增大背屈、跖屈活動幅度。Sanders D等[11]發現，在螺釘固定過程中，為了縮短脛腓聯合距離，往往需要擰緊螺釘，而這一過程不可避免的引起下脛腓聯合微動功能喪失，限制背身活動，且螺釘取出之前不宜過早負重，延緩了康復進程。而NICE結是雙層折疊滑動結，具有固定性高、韌性好、抗疲勞的特性，并且保留了下脛腓聯合微動關節的特點。在施力過程中能通過牽拉繩末端滑動加壓，達到較大張力，利于背屈、跖屈活動；同時單線鎖又能有效固定、防止松動，限制下脛腓關節的分離、旋轉，維持關節的穩定性，因此，可以盡早下地、進行負重訓練。

3.3NICE結彈性固定并發癥發生率低:術后隨訪半年內，NICE結組并發癥發生率(4.60%)低于螺釘組(10.00%)。究其原因，保留了下脛腓聯合微動關節的特點的NICE結有較大張力，后期可一定程度上進行活動。但螺釘固定使下脛腓聯合喪失了微動，未取出螺釘下地或負重都可能造成螺桿變化，引起螺釘容易斷裂或松動，造成內固定失敗，引發骨折畸形愈合和異物感，因此并發癥的風險更高。

綜上所述，NICE結彈性固定用于治療下脛腓聯合損傷能加快患者恢復進程、提高足踝以及踝關節功能、增大背屈、跖屈活動幅度，降低并發癥的發生，效果精確，值得臨床推廣。