不接觸大隱靜脈獲取術、內鏡輔助下獲取大隱靜脈及切開法獲取大隱靜脈技術獲取冠脈旁路移植血管在非體外循環冠狀動脈旁路移植術中的療效對比研究

丁付燕 孟樹萍 劉超 劉富榮 朱佳璐 胡延磊

河南省人民醫院心臟中心/華中阜外醫院成人心血管外科（鄭州 450003）

目前臨床治療冠心病的常用手段為冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），而大隱靜脈是該手術的常用移植橋血管［1-2］。大隱靜脈橋血管在術后極易出現阻塞或狹窄情況，隨時間延長，移植血管暢通率明顯降低，因此保持移植血管的長期暢通成為臨床研究的熱點［3-4］。目前臨床常用的大隱靜脈獲取方法有不接觸大隱靜脈獲取術（non-touch acquisition technology，No-touch）、內鏡輔助下獲取大隱靜脈（endoscopic vein harvesting，EVH）及傳統切開法獲取大隱靜脈（open vein harvesting，OVH）等。No-touch法已有20多年的應用歷史，已有報道發現采用No-touch法進行CABG治療可有效保證患者術后長期血管暢通率［5-6］。OVH獲取大隱靜脈是根據術中需要橋血管長度，來做相應長度的開放切口。近幾年微創技術的普及應用，EVH應用也越來越廣泛。臨床也證明EVH具有切口長度小，腿部切口并發癥發生率低的優勢［7-8］。目前國內未有3種手術方式的對比研究報道，為進一步充實研究3種手術的優劣勢，本研究通過對No-touch、EVH和OVH患者的資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年10月收治的非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者268例，根據大隱靜脈獲取方式分為No-touch組91例、OVH組89例和EVH組88例。所有靜脈采集均由同一名醫師完成，選取無大隱靜脈曲張一側的下肢，采集靜脈均符合手術要求。患者對治療方案均知情同意，且獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 No-touch組手術方法 使用超聲診斷儀觀察皮下大隱靜脈走行，表皮繪圖，標記分支。之后常規麻醉，使用皮刀使皮下結締組織以及脂肪充分暴露，手術中注意避免靜脈、靜脈上方外膜及脂肪組織損傷。使用低能量電凝刀沿靜脈兩側進行皮下組織充分游離，使大隱靜脈充分暴露。距離大隱靜脈兩側0.5 cm處將靜脈進行充分游離。盡量遠離靜脈主干進行靜脈分支處理，進而有效減少術中操作所造成的靜脈主干損傷。對于靜脈周圍小的滋養血管，可以選擇盡量保留，盡量縮短大隱靜脈的離體時間。保留離斷靜脈的脂肪組織以及外膜，不對大隱靜脈進行高壓物理擴張或注射肝素水，對于未處理的大隱靜脈分支進行仔細檢查，以免出現不良事件。對大隱靜脈進行吻合，遠端吻合部位位于升主動脈，近端吻合部位于冠狀動脈。

1.3 EVH組手術方法 采用TERUMO VirtuoSaph Plus System靜脈采集系統進行大隱靜脈獲取，定位大隱靜脈在膝關節近中部位，在進行皮膚切開前，首先使用肝素進行注射，保證患者皮膚切開時活化凝血時間在300 s以上。作手術切口，距離在2 cm左右，方向沿大隱靜脈切開，在游離大隱靜脈后進行皮下隧道建立，進行二氧化碳氣源連接，設置氣流壓力為10 kPa，充氣流量為0.5 L/min。對大隱靜脈主干進行逐漸游離，期間對側支進行小心分離。進行雙極電凝處理，確定分離完畢后，使用雙極電凝刀將分支切斷，距離主干支距離約5 mm，確定游離主干長度足夠后，將游離段大隱靜脈離斷，取帶蒂大隱靜脈，將混有罌粟堿、肝素生理鹽水溶液的靜脈血注入橋血管材料，對漏點以及分支進行處理，使用含罌粟堿、肝素的生理鹽水進行浸泡。對切口進行皮內縫合，并對切口部位進行彈力包扎，時間為24 h。

1.4 OVH組手術方法 尋找大隱靜脈沿內踝前上方2 cm處，縱行切開皮膚沿主干，進行足夠長度主干游離，并將各側支切斷，對側支進行結扎，取下帶蒂大隱靜脈，使用含肝素的生理鹽水進行浸泡。所有患者均接受CABG治療。

1.5 統計學方法 數據應用SPSS 18.0進行分析，其中計數進行χ2（%）檢驗，計量資料以（±s）表示，進行t檢測，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 三組患者在年齡、男女構成比、術前既往病史等方面差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 一般資料對比Tab.1 Comparison of general data ±s

表1 一般資料對比Tab.1 Comparison of general data ±s

項目年齡（歲）性別（男/女）高血壓病（例）高脂血癥（例）糖尿病（例）周圍血管病（例）吸煙史（例）手術史（例）TG（mmol/L）TCHO（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）No-touch（n=91）63.1±2.5 53/38 36 45 35 18 16 17 1.21±0.11 3.81±0.91 2.26±0.47 1.21±0.21 EVH（n=88）61.9±3.8 46/42 46 42 31 16 18 14 1.36±0.27 4.21±0.87 2.67±0.31 1.06±0.29 OVH（n=89）62.9±2.8 52/37 48 45 32 18 16 16 1.35±0.31 4.09±0.64 2.68±0.67 1.06±0.21 χ2/t值0.789 0.337 0.667 0.561 0.331 0.645 0.997 0.648 0.638 0.311 0.618 0.677 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 手術情況 三組患者在手術時間、No-touch靜脈橋流量、No-touch靜脈橋平均阻力指數、呼吸機使用時間、ICU住院時間、使用懸浮紅細胞、術中出血（血紅蛋白含量測量法測定）、術后引流以及術后LVEF方面均差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組手術情況對比Tab.2 Comparison of the three groups of operations ±s

表2 三組手術情況對比Tab.2 Comparison of the three groups of operations ±s

項目手術時間（h）乳內橋流量（mL/min）No-touch靜脈橋流量（mL/min）NTSVG-LAD流量NTSVG-D流量NTSVG-OM流量NTSVG-PDA流量NTSVG-PLV流量No-touch靜脈橋平均阻力指數呼吸機使用時間（h）ICU住院時間（h）使用懸浮紅細胞（U）術中出血（mL）術后引流（mL）術后LVEF（%）No-touch（n=91）4.1±0.3 46.3±2.3 EVH（n=88）4.0±0.2 45.1±3.6 OVH（n=89）4.3±0.1 45.9±3.4 t值0.667 0.567 P值＞0.05＞0.05 51.9±3.7 32.2±2.6 62.9±3.7 28.3±3.9 15.6±3.7 1.8±0.3 30.9±4.1 54.9±3.7 1.6±1.1 746.9±5.8 532.8±32.7 57.9±2.8 50.6±3.7 31.9±0.7 61.6±3.7 28.9±6.4 15.3±1.6 1.8±0.6 30.8±1.5 54.6±2.6 1.6±0.3 746.9±31.5 532.9±12.7 57.6±2.6 52.6±1.8 30.9±1.8 60.9±7.8 29.1±2.7 15.3±2.1 1.8±0.2 30.7±3.1 54.7±2.7 1.7±0.2 743.9±26.8 541.6±31.8 56.9±1.7 0.237 0.896 0.778 0.956 0.396 0.484 0.825 0.637 0.561 0.894 0.667 0.789＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

圖1 3組手術方式刀口及獲取的大隱靜脈對比Fig.1 Comparison of incisions and saphenous veins obtained by three groups of surgical methods

2.3 大隱靜脈損傷的組織學評價 光鏡下No-touch組與EVH組較OVH組大隱靜脈內皮細胞更加飽滿完整，平滑肌細胞排列更加規整，滋養血管更豐富。在OVH組大隱靜脈可發現炎性細胞。對大隱靜脈內膜層、平滑肌層、彈力纖維層以及外膜層損傷程度進行鏡下觀察，結果顯示No-touch組與EVH各層組織學與OVH組差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。形態結構見圖2。

圖2 三組大隱靜脈損傷的組織學評價Fig.2 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries

表3 三組大隱靜脈損傷的組織學評價Tab.3 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries ±s

表3 三組大隱靜脈損傷的組織學評價Tab.3 Histological evaluation of three groups of great saphenous vein injuries ±s

組別No-touch組EVH組OVH組F值P值內膜層1.3±0.3 1.9±0.6 1.5±0.2 0.891＞0.05彈力纖維層2.1±0.2 2.8±0.2 2.4±0.3 0.894＞0.05平滑肌層1.4±0.3 1.8±0.3 1.6±0.2 0.895＞0.05外膜層3.6±0.5 3.1±0.8 3.2±0.6 0.784＞0.05

2.4 三組患者手術及術后恢復情況分析 EVH組患者急性心肌梗死、低心排綜合征、橋血管狹窄或閉塞、腿部切口并發癥均低于No-touch組及OVH組，近期通暢率高于No-touch組及OVH組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者圍術期及隨訪情況比較Tab.4 Comparison of the perioperative period and follow-up status of the 3 groups of patients 例（%）

3 討論

CABG是目前臨床治療冠心病的常用手段，而該手術最常用的移植橋血管為大隱靜脈，但患者術后具有較高的血管閉塞發生［9-11］。目前普遍認為大隱靜脈獲取技術不當是導致術后血管閉塞的關鍵因素［12-14］。相比于傳統獲取，EVH獲取方法具有并發癥少、創傷小等特點，而且術后具有美容效果［15］。隨著微創技術的不斷發展，EVH獲取方式逐漸應用于臨床，成為大隱靜脈獲取常用方案［16-17］。近年來研究證實EVH切口長度、術后并發癥均低于OVH，但是其治療費用高于OVH，但仍有大量患者選擇接受EVH方式進行大隱靜脈獲取［18］。No-touch靜脈獲取技術的臨床使用時間較短，可有效避免靜脈獲取過程中所造成的血管損傷，最大可能的保持血管內皮的完整性，保持術后靜脈血管的暢通率，降低術后靜脈堵塞的發生［19-20］。在分離大隱靜脈血管時保留脂肪源性血管，脂聯素對于移植的橋血管可以起到保護作用，保證患者遠期血管暢通率［21］。

本研究結果顯示EVH組圍術期、術后6個月及1年隨訪，腿部切口并發癥發生率明顯低于No-touch組、0VH組；形態結構對比方面，No-touch組與EVH組較0VH組血管內皮細胞保留更完整。這與國內外既往研究保持一致。進一步印證了3種大隱靜脈獲取術的優缺點，為臨床診療提供理論參考依據。

綜上所述，本次研究一定程度上闡明了3組大隱靜脈獲取術的比較意義。3組技術來說，近期通暢率略顯優勢，術后切口并發癥EVH組優勢較為明顯，但因納入病例樣本較小，未分析總體成本費用，未做長遠期隨訪，遠期通暢率方面未做跟蹤報道，一定程度上限制了研究的完整度。術后靜脈血管堵塞是目前困擾臨床學者的難題，因此有效提高大隱靜脈遠期暢通率對于接受CABG治療的患者有著非常重要的意義，今后會延長追蹤時間，增加樣本量，以期為臨床提供更為可靠的實驗依據。