全身骨掃描聯(lián)合靶/非靶比值對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值

鄭洪 溫必輝

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（廣東韶關(guān) 512026）

骨轉(zhuǎn)移瘤主要是指在身體其他部位原發(fā)，之后通過(guò)多種途徑轉(zhuǎn)移到骨骼，并于骨內(nèi)持續(xù)生長(zhǎng)所導(dǎo)致的一類子腫瘤病癥［1］。部分原發(fā)腫瘤明確診斷且得到相應(yīng)治療后所引起的骨轉(zhuǎn)移易被發(fā)現(xiàn)，然而仍有部分隱匿性極強(qiáng)的原發(fā)腫瘤在發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)癥狀普遍不顯著，極易和其他疾病相混淆［2］。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明［3］，中老年人群是骨轉(zhuǎn)移瘤高發(fā)人群，男女發(fā)病率在3∶1之間，部分原發(fā)腫瘤癥狀較輕患者會(huì)因骨骼疼痛等就醫(yī)，并在診斷為骨轉(zhuǎn)移后方才明確原發(fā)病變，繼而可能導(dǎo)致患者喪失最佳的治療時(shí)機(jī)，預(yù)后較差。因此，如何對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行早期、準(zhǔn)確的診斷具有極其重要的意義，亦是目前臨床研究的熱點(diǎn)。其中發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（emission computed tomography，ECT）全身骨掃描（whole body scan，WBS）是目前臨床廣泛用于診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的可靠影像學(xué)手段之一，相對(duì)于傳統(tǒng)CT以及X線片等檢查而言，該技術(shù)可提前3～6個(gè)月檢出骨轉(zhuǎn)移瘤病灶［4］。然而，該檢查過(guò)程中所用顯像劑的腫瘤特異性較低，其中創(chuàng)傷、炎癥以及感染等均可能引起顯像劑的局部濃聚，繼而導(dǎo)致假陽(yáng)性的發(fā)生，在病灶良惡性鑒別診斷中的價(jià)值有所欠缺。靶/非靶比值（target/non-target，T/NT）是近年來(lái)所興起的一種骨顯像半定量分析方法，主要是通過(guò)對(duì)病灶感興趣區(qū)（region of interest，ROI）進(jìn)行勾畫(huà)，同時(shí)對(duì)比其對(duì)側(cè)部位或其他穩(wěn)定攝取顯像劑的部位實(shí)施放射性計(jì)數(shù)比，可能在一定程度上彌補(bǔ)發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像全身骨掃描的不足［5］。鑒于此，本文通過(guò)研究全身骨掃描聯(lián)合T/NT對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤中的臨床診斷價(jià)值，以期為骨轉(zhuǎn)移瘤的早期鑒別診斷提供方案參考，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月2日至2020年11月25日收治的157例疑似骨轉(zhuǎn)移瘤患者納入研究。其中男84例，女73例，年齡31～86歲，平均（55.84±6.16）歲；原發(fā)性腫瘤類型：肺癌55例，乳腺癌48例，前列腺癌24例，鼻咽癌20例，其他10例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）平均（22.16±2.36）kg/m2；受教育水平：初中及初中以下66例，高中或中專60例，大專及以上31例。入組標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）所有受試者均接受ECT全身骨掃描；（2）均為成年人；（3）入院前尚未接受相關(guān)抗腫瘤治療；（4）無(wú)臨床病歷資料缺失；（5）均接受病理檢查確診為骨轉(zhuǎn)移瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、腎病以及其他代謝性骨病者；（2）神志異?；驘o(wú)法完成相關(guān)檢查者；（3）正參與其他研究者；（4）妊娠期或哺乳期女性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均已知情同意。

1.2 研究方法 以儀器說(shuō)明書(shū)以及相關(guān)操作規(guī)范采集所有受試者的全身骨ECT圖像，使用儀器為GE Infinia型雙探頭單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀。低能通用型準(zhǔn)直器為該儀器探頭配置。開(kāi)始檢查前取99mTc-MDP 750-925MBq顯像劑（購(gòu)自北京原子高科股份有限公司）實(shí)施手背靜脈或肘靜脈注射，并叮囑受檢者多飲水，排空膀胱，于3～6 h后顯像。顯像儀相關(guān)掃描參數(shù)設(shè)置如下：矩陣為256×256，能峰為140 KeV，窗寬為20%，放大倍數(shù)以1.0倍為宜，床速以15 cm/min為宜。之后借助配套的后處理軟件系統(tǒng)對(duì)病灶ROI以及同種正常骨組織100 mm2左右區(qū)域?qū)嵤┕串?huà)。重復(fù)測(cè)量2次，并通過(guò)軟件自動(dòng)計(jì)算各處平均放射性計(jì)數(shù)比值，即得T/NT。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析不同病灶T/NT差異，對(duì)比不同檢查方式診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的效能，比較不同骨轉(zhuǎn)移瘤病灶T/NT迥異。T/NT＞9.25為陽(yáng)性，反之為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病灶T/NT評(píng)價(jià) 經(jīng)病理確診157例疑似骨轉(zhuǎn)移瘤患者中有骨轉(zhuǎn)移瘤病灶75例，良性病變病灶82例。75例骨轉(zhuǎn)移瘤病灶的T/NT為（12.40±3.15），明顯高于良性病變病灶（炎性病變或骨質(zhì)增生病灶）的（6.69±2.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.656，P＜0.001）。

2.2 不同檢查方式診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的效能評(píng)價(jià) 全身骨掃描聯(lián)合T/NT共檢出骨轉(zhuǎn)移瘤74例，其中漏診5例，誤診4例；全身骨掃描檢出骨轉(zhuǎn)移瘤73例，漏診14例，誤診12例，T/NT檢出骨轉(zhuǎn)移瘤66例，漏診24例，誤診15例，見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方式診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的效能評(píng)價(jià)Tab.1 Efficacy evaluation of different examination methods in diagnosing bone metastases 例（%）

2.3 不同檢查方式診斷骨轉(zhuǎn)移瘤ROC曲線分析全身骨掃描聯(lián)合T/NT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的曲線下面積、靈敏度、特異度以及約登指數(shù)均高于全身骨掃描和T/NT診斷（均P＜0.05），見(jiàn)表2、圖1。

表2 不同檢查方式診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)Tab.2 Evaluation of sensitivity，specificity and accuracy of different examination methods in the diagnosis of bone metastases

圖1 不同診斷方式診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的ROC曲線Fig.1 ROC curve for the diagnosis of bone metastases by different diagnostic methods

2.4 不同骨轉(zhuǎn)移瘤病灶T/NT評(píng)價(jià) 肋骨骨轉(zhuǎn)移瘤病灶T/NT低于盆骨、脊柱以及其他部位骨轉(zhuǎn)移瘤病灶，且盆骨骨轉(zhuǎn)移瘤病灶T/NT低于脊柱以及其他部位骨轉(zhuǎn)移瘤病灶（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同骨轉(zhuǎn)移瘤病灶T/NT評(píng)價(jià)Tab.3 T/NT evaluation of different bone metastases

3 討論

病理性骨折、難治性疼痛、脊髓壓迫、高鈣血癥等均是骨轉(zhuǎn)移瘤的典型癥狀，部分患者可能存在貧血、食欲下降以及乏力等全身性癥狀，少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)偏癱，不僅對(duì)患者的身心健康造成負(fù)面影響，同時(shí)亦給患者家庭及社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7-9］。因此，對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤患者盡早實(shí)施治療尤為重要，而治療的實(shí)施依賴臨床的準(zhǔn)確診斷，如何提高骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷能力已然成為臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問(wèn)題之一［10-12］。全身骨掃描屬于新型骨轉(zhuǎn)移瘤檢查手段，具有經(jīng)濟(jì)性好、安全性高等特點(diǎn)，相較于傳統(tǒng)骨骼系統(tǒng)檢查而言，其可呈現(xiàn)較為清晰的早期血流、代謝以及功能等變化，具有較高的靈敏度［13-15］。此外，全身骨掃描可在觀察骨骼的同時(shí)有效顯示肌肉等軟組織，這為后期疾病的診治提供了參考依據(jù)［16-17］。然而，全身骨掃描結(jié)果在一定程度上受顯像劑特異性不佳以及醫(yī)生主觀意識(shí)等方面的影響，從而可能導(dǎo)致假陽(yáng)性以及假陰性結(jié)果，如何提升其診斷效能是廣大醫(yī)務(wù)人員共同努力的方向。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，75例骨轉(zhuǎn)移瘤病灶的T/NT明顯高于良性病變病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示了骨轉(zhuǎn)移瘤病灶具有更高的T/NT表現(xiàn)，可能成為鑒別診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的可靠依據(jù)之一。究其原因，筆者認(rèn)為相較于炎性病變以及骨質(zhì)增生的骨病灶而言，骨轉(zhuǎn)移瘤病灶具有極其旺盛的血流和代謝，因此，T/NT較高；而前者僅存在少部分的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或（和）成骨細(xì)胞增殖，因此其攝取的顯像劑多呈現(xiàn)輕度增高表現(xiàn)。此外，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，全身骨掃描聯(lián)合T/NT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于全身骨掃描。這在楊志等［18］的研究報(bào)道中得以佐證：全身骨掃描與T/NT聯(lián)合診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的敏感度、特異度為93.2%、90.2%，明顯高于全身骨掃描的83.9%、87.7%以及T/NT的60.3%、89.0%?？紤]其原因可能是全身骨掃描顯像劑在順利進(jìn)入骨骼之后，和骨骼內(nèi)的羥基磷灰石晶體產(chǎn)生一定的化學(xué)吸附反應(yīng)以及離子交換，繼而反映骨組織代謝狀況，且血流和代謝越旺盛，所攝取的顯像劑更多，由此可判斷骨轉(zhuǎn)移瘤病灶［19-21］。而T/NT可通過(guò)半定量方式從客觀角度上反映顯像劑的濃聚程度，避免了全身ECT顯像過(guò)程中因肉眼判斷造成的偏頗。兩者具有一定的協(xié)同互補(bǔ)作用，繼而可有效提高對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷效能。另外，肋骨骨轉(zhuǎn)移瘤病灶T/NT低于盆骨、脊柱以及其他部位骨轉(zhuǎn)移瘤病灶，且盆骨骨轉(zhuǎn)移瘤病灶T/NT低于脊柱以及其他部位骨轉(zhuǎn)移瘤病灶。這提示了T/NT于不同骨轉(zhuǎn)移瘤病灶中的水平有所差異。其中主要原因可能是脊柱動(dòng)脈存在豐富的血供，從而促使該部位的轉(zhuǎn)移病變攝取顯像劑明顯更多，T/NT自然而然更高，而肋骨的血供相對(duì)較差，T/NT較低。這也提示了在臨床實(shí)際工作中，當(dāng)病灶處于肋骨時(shí)，盡管顯像劑攝取呈輕度增高，仍需考慮骨轉(zhuǎn)移瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在臨床診斷骨轉(zhuǎn)移瘤過(guò)程中，采用全身骨掃描與T/NT聯(lián)合診斷具有較高的靈敏度以及特異度，可獲得較為理想的效果，具有一定的臨床推廣價(jià)值。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于有機(jī)結(jié)合全身骨掃描和T/NT的優(yōu)勢(shì)，繼而為骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷提供一種行之有效的手段。且不同轉(zhuǎn)移來(lái)源的骨轉(zhuǎn)移瘤T/NT值存在一定差異，可通過(guò)T/NT值對(duì)鑒別診斷不同轉(zhuǎn)移來(lái)源的骨轉(zhuǎn)移瘤提供輔助作用。然而，本研究仍存在樣本量較少的缺陷，從而在一定程度上影響了結(jié)果的可靠性。因此，在今后的研究中應(yīng)盡量增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。