高滲鹽水治療重型顱腦損傷療效及安全性評價

王耿煥 褚聞來 褚正民 沈建國 沈和平*

高滲鹽水在1988年首次報道用于治療難治性顱內高壓以來，其在臨床上的應用越來越廣泛，已成為目前研究的熱點，本文對高滲鹽水對重型顱腦損傷的療效及安全性進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年1月本院重型顱腦損傷患者113例，其中男87例，女26例；年齡18～80歲，平均年齡（56.5±13.2）歲。致傷原因：交通傷79例，高處墜落傷15例，摔傷10例，重物砸傷9例。納入標準：（1）有顱腦損傷史，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分～8分；（2）未合并嚴重基礎疾病或嚴重復合傷；（3）年齡18～80歲；（4）外傷后24 h內入院；（5）入院時血鈉濃度在125～150 mmol/L；（6）家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）入院時已無自主呼吸、全身器官功能衰竭；（2）合并有心、腎、肝等嚴重基礎疾病或嚴重復合傷。隨機分為對照組（57例）與觀察組（56例）。兩組患者入院時年齡、性別、GCS評分、NSE差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本項目經本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者性別、年齡、GCS評分、NSE濃度比較

1.2 方法 兩組患者均接受神經外科常規(guī)治療，包括開顱手術、顱內壓監(jiān)護、止血、營養(yǎng)神經、保持呼吸道通暢、防治各種并發(fā)癥等治療，兩組患者均常規(guī)用甘露醇降顱內壓，患者顱內壓＜20 mmHg，不用甘露醇或用20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，1次/12 h；當顱內壓≥20 mmHg時，給予20%甘露醇125 mL，1次/8 h；當患者顱內壓≥30 mmHg時，給予20%甘露醇125 mL，1次/4～6 h。觀察組在外傷24 h內加用3.0%高滲鹽水500 mL，持續(xù)靜脈滴注，約20 mL/h，共使用7 d，如治療過程中血鈉濃度＞150 mmol/L，則停止使用高滲鹽水。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者傷后1周時GCS評分（1周內死亡患者計3分），血清神經元特異烯醇化酶（NSE）濃度（1周內死亡患者納入最后一次NSE濃度），甘露醇總用量，腦梗塞發(fā)生率，6個月時預后良好率（按格拉斯哥預后評分，4～5分為預后良好，1～3分為預后不佳），死亡率，以及傷后1周內低血壓、血清腦鈉肽（BNP）、電解質紊亂（血鈉＜130或＞150 mmol/L，血鉀＜3.0 mmol/L或＞5.5 mmol/L）、肝功能異常（肝酶升高）、腎功能異常（肌酐尿素氮升高）、凝血功能異常（部分凝血活酶時間延長＞10 s或凝血酶原時間延長＞3 s）等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以%表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組傷時1周GCS評分，NSE，甘露醇用量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。傷后1周兩組低血壓，BNP，電解質紊亂，肝腎功能異常，凝血功能異常等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者傷后1周時GCS、NSE、甘露醇總用量、腦梗塞、預后良好率、死亡率比較

表3 兩組患者低血壓、BNP、電解質紊亂等指標比較

3 討論

重型顱腦損傷占所有腦損傷的20%左右，而絕大部分重型顱腦損傷均合并顱內壓升高。顱內高壓不僅與顱腦損傷的預后密切相關，且常是唯一可控的中樞因素［1］。控制顱內壓是一個復雜的多元化治療，包括手術減壓、過度通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、脫水療法、腦脊液引流等。甘露醇作為高滲性降顱內壓藥物在臨床廣泛應用，但可引起腎功能不全，電解質紊亂，反跳性腦水腫等嚴重的副作用。

高滲鹽水治療顱腦損傷近年來又有新進展，高滲鹽水具有明顯的滲透作用，可明顯增加血管內滲透壓，提高腦血管內與組織間隙的滲透壓梯度，促進腦組織水分吸收，擴充血容量，升高平均動脈壓，改善腦灌注，減輕腦水腫，有效降低頓內壓［2-4］。研究發(fā)現高滲鹽水能減少腦脊液生成，提高平均動脈壓，改善腦血流，縮小梗死灶［5］。有研究發(fā)現高滲鹽水還可調節(jié)神經血管功能，可能通過對血管內皮細胞及紅細胞脫水使紅細胞更易通過腦毛細血管，從而減輕內皮細胞水腫，降低血液黏度，減少毛細血管阻力，從而提高腦組織灌注血流量［6］，高滲鹽水能降低炎性細胞在血管內的黏附、激活，減少氧自由基和細胞因子釋放，進而減輕血管內皮損傷［7］，SAKELLARIDIS 及 MANGAT 等［8-9］認為，高滲鹽水和甘露醇對治療顱內高壓均有效，但二者比較，高滲鹽水降低顱內壓的作用更持久，反彈更少。本研究發(fā)現，高滲鹽水治療重型顱腦損傷，能提高傷后1周GCS評分，降低NSE濃度，減少甘露醇用量。

盡管高滲鹽水在臨床治療過程中具有其獨特的優(yōu)越性，但文獻報道，高滲鹽水也有一定的不良反應，包括電解質紊亂、心功能不全、腎功能損害、凝血障礙，甚至腦橋中央髓鞘溶解［10］。本資料結果顯示，高滲鹽水在電解質紊亂、心功能不全、肝腎功能損害、凝血障礙等方面與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，也未發(fā)現有患者出現腦橋中央髓鞘溶解癥。