對比劑腎病臨床實踐指南和專家共識質量評價*

孫一琦，苗思萌，潘 晨，溫愛萍，沈 素

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院藥劑科，北京 100050）

對比劑腎病（CIN）是由對比劑導致的急性腎損傷，屬冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療的并發癥，目前已成為低灌注及藥物性腎損傷后引起院內急性腎損傷的第三大原因［1］。目前，已有多篇指南提出推薦意見指導臨床實踐，但其效果尚不明確。本研究中采用臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AGREE Ⅱ）對目前發布的CIN相關指南進行質量評價，并對相關推薦意見進行匯總，為防治CIN 提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：國內外公開發表的最新版有關碘對比劑、急性腎損傷、CIN 的臨床實踐指南或專家共識；含CIN 相關內容，并可獲取全文；語種為中文或英文。

排除標準：重復發表的指南及舊版指南；指南解讀及翻譯版本的指南；無法獲取全文。

1.2 檢索策略

以“對比劑腎病”“造影劑腎病”“急性腎損傷”“指南”“共識”等為中文檢索詞，采用計算機檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普期刊全文數據庫、醫脈通數據庫；以“contrast media”“kidney disease”“acute kidney injury”“guideline”“consensus”等為英文檢索詞檢索PubMed，Embase，The Cochrane Library 數據庫。檢索時限均為自建庫起至2021 年1 月1 日。同時手工檢索相關指南／共識中涉及的其他指南／共識。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧則由第3 名研究者判定。提取資料包括納入文獻名稱、發布國家、發布／更新年份、發布機構／組織、文獻類型及相關推薦意見。

1.4 質量評價

由2 名研究者采用AGREE Ⅱ工具對指南／共識進行質量評價，若遇分歧則由第3 名研究者判定。評價內容包括6 個領域23 個條目，即范圍和目的（3 個條目）、參與人員（3 個條目）、制定的嚴謹性（8 個條目）、清晰性（3 個條目）、應用性（4 個條目）和編輯的獨立性（2 個條目）。各條目按1～7 分評分（7 分為很同意，1 分為很不同意）；各領域標準化得分＝（獲得分值-最小可能分值）／（最大可能分值-最小可能分值）×100%［2］。根據所有領域標準化得分評定指南的推薦級別：A 級，6 個領域標準化得分均≥60%，可直接推薦；B 級，存在標準化得分＜60% 的領域，且標準化得分≥30% 的領域數≥3 個，需修改完善后推薦；C 級，標準化得分＜30%的領域數≥3 個，由于指南制定方法較差或證據質量差，暫不推薦［3］。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析。對納入文獻的基本特征進行描述性分析；采用組內相關系數（ICC）檢驗評價結果的一致性，范圍為0～1，ICC ＜0.4 表明一致性較差，0.4≤ICC ＜0.75 表明一致性一般，ICC≥0.75表明一致性較好［4］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及特征

初步檢索獲得文獻6 024 篇，篩選后最終納入15 部指南／共識，包括國外指南／共識10 部和國內指南／共識5 部。7 部為CIN 的特異性指南，6 部為碘對比劑應用指南，2 部為急性腎損傷指南，后兩者僅在部分章節中涉及CIN 相關內容。文獻篩選流程及結果見圖1。納入指南／共識的基本特征見表1。

表1 納入指南／共識的基本特征Tab.1 Basic characteristic of included guidelines／consensus

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 Flow chart and results of literature screening

2.2 AGREE Ⅱ評價結果

2.2.1 一致性檢驗

2 名研究者對15 部指南／共識評價的ICC 均大于0.9，一致性較好，詳見表2。

表2 組內相關系數一致性檢驗結果Tab.2 Consistency test results of intraclass correlate coefficient

2.2.2 AGREE Ⅱ各領域評價得分

15 部指南／共識在范圍和目的（領域1）、參與人員（領域2）、制訂嚴謹性（領域3）、清晰性（領域4）、應用性（領域5）、編輯獨立性（領域6）的平均得分分別為81.11%，62.59%，29.58%，79.07%，40.00%，37.22%。6 個領域中平均得分≥60%的有領域1，2，4，其中領域1平均得分最高。1 部（6.67%）指南推薦級別為A 級，13 部（86.67%）指南為B 級，1 部（6.7%）指南為C 級。詳見表3。

表3 AGREE Ⅱ各領域評價得分Tab.3 The assessment scores of each domain of AGREE Ⅱ

2.3 主要推薦意見匯總

提取各指南／共識對CIN 的推薦意見，包括定義、危險因素和風險評估、預防3 個方面。詳見表4。

表4 對比劑腎病推薦意見匯總Tab.4 Summary of main recommendations for CIN

3 討論

本研究中采用指南評價工具AGREE Ⅱ對納入的指南／共識進行質量評價，結果表明，所納入的指南／共識總體質量較高，范圍和目的、參與人員和清晰性3 個領域平均得分較高，指南使用者可快速而明確地獲取最相關的推薦內容；而制訂嚴謹性、應用性和編輯獨立性3 個領域平均得分較差，需在指南的更新或制訂中應加以注意。在嚴謹性方面，僅33.33%的指南［10，13-17］提供證據檢索策略的細節及檢索獲得證據的納入和排除標準，且僅13.33%的指南［10，16-17］明確提出指南發表前經過專家的外部審核，較詳細地交代了外審方法及專家信息。應用性是對指南的推薦意見實施中的阻礙與促進因素、輔助工具、所涉相關資源問題及監測稽查標準的描述，而大部分指南對指南實際應用方面的建議較少，僅6.67%的指南［17］描述了影響指南推薦建議應用的促進和阻礙因素，13.33%的指南［10，17］討論了推薦建議對相關資源可能產生的影響，這些均有可能影響指南的臨床推廣，故在指南制訂前期應考慮未來實施的相關問題。此外，在指南制訂過程中，應注意指南編輯的獨立性，盡量降低贊助單位、指南制訂小組成員等相關利益者對指南開發過程及形成推薦意見的影響，并在指南中加以陳述，本研究中僅46.67%的指南［1，10，13-17，19］說明了贊助單位的觀點或利益不會影響最終推薦建議的結論，以及參與指南制訂小組的所有成員無利益沖突。

本研究中納入的指南在CIN 方面的推薦意見基本一致。目前CIN 的定義尚未統一，當患者存在慢性腎臟疾病、高齡、糖尿病、低血壓、高血壓、心力衰竭等多種危險因素時，CIN 的發生風險升高，臨床對此類患者應多加監護。所有指南推薦在患者接受對比劑檢查前均應評估其基礎腎功能（計算eGFR 值），從而預測其發生CIN的風險，進而判斷是否采取預防措施。對于可定量評估CIN 發生風險的臨床預測模型，1 個指南指出其有利于識別高危人群［1］，而另2 個指南指出因其有效性仍需驗證［14-15］，故暫不推薦。指南中推薦較多的預防措施為靜脈水化，對于水化液體的推薦較統一，如可使用等滲鹽水（0.9%）和等滲碳酸氫鈉，而對于輸注速率和持續時間的選擇則難以統一；同時對于對比劑的選擇，指南推薦等滲或低滲對比劑，且應盡量減少對比劑用量；而對于腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥、氨基苷類抗菌藥物、利尿劑、兩性霉素、鉑類、唑來膦酸、甲氨蝶呤等，術前應停用或禁用；由于腎臟替代治療及相關藥物預防CIN 效果的爭議較大，目前尚不推薦其作為CIN 的常規預防。

本研究的不足在于，僅納入中英文的指南或共識，且對比劑局限于碘對比劑，存在選擇性偏倚；AGREE Ⅱ僅能評價指南的方法學質量，不提供指南內容的評判標準，無法評價推薦意見的有效性，可能會導致評價的結果與指南的真實質量有一定差異。

綜上所述，15 部CIN 相關指南／共識總體質量較高，但在制訂嚴謹性、應用性和編輯獨立性三方面有待提高。在CIN 預防推薦方面，目前的指南／共識推薦靜脈水化，術前停用或避免使用腎毒性藥物，且應使用等滲或低滲對比劑，同時盡量減少對比劑用量。