不同分類系統醫院抗菌藥物醫囑藥物相關問題分析*

楊 濤，龔婧如，陸 怡，陸惠平

（上海市浦東醫院藥劑科，上海 201399）

藥物相關問題（DRP）指實際或可能存在的影響健康保健結果的藥物治療事件或情況，可導致發病率、死亡率升高和醫療成本增加［1］。建立完善的分類系統，可讓藥師快速、準確地判斷治療過程中可能存在的DRP。目前，歐洲藥學監護聯盟（PCNE）的DRP 分類系統（PCNE-DRP）發展較成熟［2-3］，所采用分層式的分類方式更符合實際工作。該系統在國外應用廣泛［4-5］，而國內相關研究起步較晚，且主要集中在藥學監護［6-9］。國內關于問題處方（醫囑）的報道多依據《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28 號，以下簡稱《規范》）中關于不合理處方（醫囑）的判定標準（以下簡稱“傳統點評規則”）。由于抗菌藥物在臨床使用過程中仍存在無指征預防性或治療性用藥、無指征超藥品說明書用藥、聯合用藥不規范及用藥療程盲目延長等用藥問 題［10］。本 研 究 中 對 比 用PCNE -DRP 分 類 系 統（9.0 版）及傳統點評規則運用于醫院抗菌藥物醫囑的評價，并比較評價效果，以為藥學服務的規范化提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

通過醫院信息系統（HIS），從2019 年1 月至6 月出院病例數排名前15（按使用抗菌藥物的病例數的權重排序）的科室中隨機抽取使用抗菌藥物的病例2 500 份。

1.2 問題醫囑分類系統

傳統點評規則：將處方按點評結果分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方（15 個亞類）、不適宜處方（9 個亞類）及超常處方（4 個亞類）。上述點評規則同樣適用于（病區）醫囑點評。

PCNE-DRP 分類系統：包括“問題類別”“原因類別”“介入方案類別”“介入方案的接受類別”“DRP 狀態類別”等五部分，每部分又包含若干“主要方面”，每個“主要方面”又分為若干亞組。由于是回顧性研究，本研究中僅涉及“問題類別”和“原因類別”兩部分。根據問題是否實際發生分為明顯的問題和潛在的問題。若一個問題有多個原因，則選擇編號靠前者。

1.3 方法

進行醫囑分析的臨床藥師均經全國或上海市臨床藥師培訓基地培訓并順利結業。一名臨床藥師分析完成后，另一名臨床藥師進行審核、確認，如意見不一致，則通過小組討論形式決定。依據相應的指南、規范、藥品說明書及專業知識，臨床藥師首先使用傳統點評規則分析每個病例中的抗菌藥物醫囑；在此基礎上，使用PCNE-DRP 分類系統對發現的問題醫囑進行分類。

依據DRP 的定義，傳統處方點評規則中的不規范處方常未造成明確的DRP，因此不使用PCNE-DRP 分類系統對不規范處方進行分類。

參考文獻［11］及原國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局、解放軍原總后勤部衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》對2 種分類系統進行對比，對比的條目為分層、原因分類、干預分類、定義、關注點、評估過程及患者行為。

針對典型的用藥不合理案例，首先呈現病例的基本診療過程，再對不合理用藥情況進行分析，最后分別使用2 種分類系統對不合理醫囑進行描述。

2 結果

2.1 傳統點評規則分析結果

共發現不合理醫囑260 條，其中主要的問題類別為不適宜醫囑，主要亞類為“2-5 用法用量不適宜”。詳見表1。

2.2 PCNE-DRP 分類系統分析結果

結果抗菌藥物使用的DRP 在“問題類別”層面涉及3 個主要方面5 個亞組，共256 個問題，其中最主要的問題是“P3.1 治療成本效益問題”。表1 中4 個不規范醫囑依據PCNE-DRP 分類系統（V9.0）判斷，不構成DRP。抗菌藥物的DRP 在“原因類別”層面涉及5 個主要方面、14 個亞組，共256 個原因，其中最主要的原因分類為“C4.2 療程過長”。詳見表2 和表3。

表1 傳統處方點評規則中不合理醫囑分類（n ＝260）Tab.1 Classification of unreasonable medical orders in traditional prescription review principles（n ＝260）

表2 PCNE-DRP 分類系統中問題分類（n ＝256）Tab.2 The categories of problems according to PCNE-DRP classification system（n ＝256）

表3 PCNE-DRP 分類系統中問題產生原因分類（n ＝256）Tab.3 The causes of problems according to PCNE-DRP classification system（n ＝256）

2.3 相互比較

結果見表4。

表4 兩種問題醫囑分類系統的特點比較Tab.4 Comparison of characteristics of two classification systems for problem medical orders

2.4 典型問題醫囑解析

2.4.1 藥物治療無效（P1.1）

病例1，女，55 歲，因“咳嗽咳痰、發熱2 天”入院。出院診斷：社區獲得性肺炎；高血壓2 級；2 型糖尿病。患者入院后即給予莫西沙星注射液（0.4 g，每日1 次，靜脈滴注）抗感染治療和其他支持治療。7 d 后復查血常規和胸部CT，均無明顯改觀，換藥。

分析：參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》及鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（藥品）說明書（2018 年2 月1 日修改），藥物選擇無明顯問題，但在治療7 d 后才評估療效，不合理。

系統歸類：PCNE-DRP 分類系統中屬實際問題，在問題類別層面歸為“P1.1 藥物治療無效”，原因類別層面歸為“C9.1 未進行或無適當的療效檢測”。傳統點評規則歸為“2-5 用法、用量不適宜”。

2.4.2 治療效果不佳（P1.2）

病例2，男，58 歲，因“尿痛尿色深1 周”入院。出院診斷：復雜性尿路感染；高血壓；右腎小結石。患者住院期間使用莫西沙星治療尿路感染。

分析：由于藥物代謝動力學／藥效學特點，美國食品和藥物管理局與國家藥品監督管理局目前均尚未批準莫西沙星用于泌尿系統感染的適應證。

系統歸類：PCNE -DRP 分類系統中屬潛在問題，歸為“P1.2 治療效果不佳”，原因類別為“C1.1 選藥不適宜（未依據指南或處方集）”。傳統點評規則歸為“2 -2 遴選藥品不適宜”或“3 -3 無正當理由超說明書用藥”。

2.4.3 發生藥品不良事件（P2.1）

病例3，男，62 歲，因“胸悶胸痛”入院。出院診斷：右側液氣胸；肺部感染；肺惡性腫瘤。患者入院后，給予磺芐西林鈉（8 g，每日2 次，靜脈滴注）抗感染治療。

分析：按藥品說明書，磺芐西林鈉的單次極量為5 g。該病例單次劑量達8 g，有可能發生毒性反應。

系統歸類：PCNE-DRP 分類系統屬潛在問題，歸為“P2.1（可能）發生藥品不良事件”，原因類別為“C3.2 藥物劑量過高”。傳統點評規則歸為“2-5 用法、用量不適宜”。

2.4.4 治療成本效益問題（P3.1）

病例4，女，68 歲，因“摔傷致左肩腫痛活動障礙6 天”入院。出院診斷：左肱骨近端骨折；高血壓。行左肱骨外科頸骨折復位內固定術而使用五水頭孢唑林鈉預防切口（Ⅰ類切口）感染，術后切口無紅腫、滲出，預防用藥時間超過72 h。

分析：清潔手術的預防用藥時間應不超過24 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防時間超過48 h，會增加耐藥菌感染機會。

系統歸類：PCNE-DRP 分類系統中屬實際問題，歸為“P3.1 治療成本效益問題”，原因類別為“C4.2 療程過長”。傳統點評規則歸為“2-5 用法、用量不適宜”。

2.4.5 不必要的藥物治療（P3.2）

病例5，男，29 歲，因“突發右胸疼痛半天”入院。出院診斷：右側自發性氣胸。入院血常規、尿常規等指標均正常，未實施手術或操作而使用五水頭孢唑林鈉（2 g，每日2 次，靜脈滴注）6 d。

分析：綜合體征、血常規及診斷，該患者無抗菌藥物使用指征。

系統歸類：PCNE-DRP 分類系統中屬實際問題，歸為“P3.2 不必要的藥物治療”，原因類別為“C1.3 無指征用藥”。傳統點評規則歸為“2-1 適應證不適宜”或“3-1 無適應證用藥”。

3 討論

PCNE-DRP 分類系統與傳統點評規則對相同抗菌藥物醫囑進行分析的結果顯示，傳統點評規則對問題的定義不夠明確，且不包含問題的原因和干預的分類，以及患者因素，多主要關注醫囑（處方）合規性的問題。PCNE-DRP 分類系統聚焦藥物治療的有效性和安全性對問題醫囑進行分類、歸因，具有定義明確、分析全面的特點，結構化特征較傳統點評規則更明顯［3］。本研究中，按PCNE-DRP 分類系統分析得出醫院抗菌藥物醫囑DRP 主要問題類別為“P3.1 治療成本效益問題”，主要原因類別為“C4.2 療程過長”，需在今后的工作中針對性干預。

《規范》第4 章第17，18，19 條所列內容是處方點評的判定標準，但有學者指出，該判定標準部分重復，難以區別和界定，導致點評結果混亂［12］。如“適應證不適宜”與“無適應證用藥”、“適應證不適宜”與“遴選藥品不適宜”均有交叉、類似的地方，在點評過程中易產生混淆［13-14］。PCNE-DRP 分類系統與現行的其他系統的主要不同之處在于，它將藥物相關問題的“問題”從“原因”中分離出來［13］，這有助于理解醫囑中DRP 的外延與內涵。另外，PCNE-DRP 分類系統對DRP 的各種問題、原因、干預及干預結果進行條理化的解析，能使藥學監護記錄實現標準化與規范化，為解決我國藥學監護缺乏標準化這一難題帶來希望。

PCNE-DRP 分類系統的一個重要優勢為將患者因素納入了分類。患者是藥物治療中的重要參與者，患者的依從性、心態及行為甚至可以決定藥物治療的成敗，很多DRP 產生的直接原因常為患者因素。把患者因素納入分類系統有利于藥學監護的系統化與規范化。而《規范》中的傳統點評規則僅針對醫師的處方行為，未考慮到患者因素，限制了其使用范圍。

相比于PCNE-DRP 分類系統，雖然《規范》中的傳統點評規則的實用性、系統性及明確性都有待進一步提高，然而其具有一定的法律效力，融合進了政策性的內容（如規范性及基本藥物相關的內容），這使其具有貼近中國醫院藥學工作實際的優點。傳統處方點評規則中，“1-14 醫師未按規定開具抗菌藥物”（包括開具特殊使用級抗菌藥物而未會診等）常未導致明確的DRP，但這種做法違反相關規范。所以，相關部門應努力整合業界各方面的力量，通過對各種DRP 分類系統進行取長補短，形成能滿足實際工作需要的DRP 分類系統。此外，受限于評價人員的專業素養［15］，本研究尚有局限性，有待改進。