基于康復專科護士為導向的專科護理在急性腦梗死患者中的應用

吳珍 朱芬燕 張獻玲

人口老齡化已經成為全世界各國社會發展的共同趨勢之一，這種現象在中國更為明顯。老年人群是神經系統疾病的高發群體，患病人數呈逐年增加趨勢，一方面損害患者的身體健康，另一方面也增加家庭、社會的經濟壓力，不利于醫療資源利用效率實現最大化[1]。急性腦梗死是一種高發的卒中疾病，在國內腦卒中樣本總量中占69.6%～70.8%，致死/致殘率為33.4%～33.8%，給家庭和社會帶來沉重負擔，其處理強調早期診斷、防治、康復[2]，在患者生命體征相對平穩后盡早參與功能鍛煉活動，對其神經功能再建可起到良好的促進作用，幫助患者盡早恢復活動能力，將肢體功能障礙帶來的損害及不便降到最低，改善患者生活質量[3]?？祻蛯？谱o士（clinical nurse specialist，CNS）是功能康復訓練的實施者、協調者、教育者和研究者，康復護理評估可指導腦卒中患者肢體功能訓練方案的制訂，在患者進行康復治療和訓練中起重要的作用[4]。筆者結合本院臨床工作推進情況，試圖于神經科病房內創建康復?？谱o士，指派其專門開展神經系統疾病相關功能康復、護理訓練項目，運作12個月，得到較好的效果，取得一定的實踐經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院收治的急性腦梗死患者90例，隨機分為兩組，對照組應用常規護理干預，觀察組應用基于康復?？谱o士為導向的?？谱o理干預。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[2]中的診斷標準，并經CT或MRI確診；偏癱，患側肌力0～4級；意識清楚，無失語，無認知障礙；能配合康復治療；對本研究知情同意。排除標準：外籍患者；有醫療糾紛患者；精神病患者。其中對照組男29例，女16例，平均年齡（63.7±13.3）歲；試驗組男32例，女13例，平均年齡（62.5±12.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已征得患者及其家屬同意，在醫院醫學倫理委員會批準后進行。

1.2 方法

對照組采用常規護理干預：對患者提供病情監護、飲食護理和生活護理，遵醫囑提供藥物治療，做好預防壓瘡、跌倒、墜床的宣教及留置管路護理。

觀察組采用基于康復?？谱o士為導向的?？谱o理干預，主要包括以下5個方面。

（1）設立專職CNS及制訂組織架構。在神經科病房設立專職CNS一名，直接對神經科主任及病區護士長負責。神經科病房護士崗位設置由原來的“責任護士-護理組長-護士長”的三級崗位，調整為“責任護士-護理組長-專職CNS-護士長”的四級崗位。?？谱o士入職條件：神經科臨床工作8年以上；通過康復?？谱o士的理論及臨床實踐培訓，并獲得康復CNS證書；具有較強的神經系統?？谱o理知識及溝通能力。CNS專職負責全科患者康復計劃的制訂、實施康復健康教育及指導、檢查及監督康復計劃的執行，并對康復效果進行定期評價和分析，發現不足及時糾正。（2）系統評估及制訂康復計劃。專職CNS需對新收或病情有變化的患者進行系統評估，包括吞咽功能評估、偏癱肢體功能評估、ADL評估、簡易肺功能評估、PVS評估等，制訂個體化康復訓練方案，張貼在患者床頭，以便患者及家屬更有針對性的進行相應訓練。（3）神經康復護理規范指導及執行情況的監督。專職CNS需根據患者個體化的康復計劃為患者實施相應的康復措施及指導，包括床上良肢位指導、關節活動度訓練、偏癱肢體肌力訓練、自主體位轉移訓練、坐位及站立平衡訓練、床位輪椅轉移、ADL訓練、有效呼吸及咳嗽訓練、下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）預防、頸椎操、頜面部神經功能訓練、容積黏度吞咽測試（volume-viscosity swallow test，V-VST）、進食指導、膀胱功能訓練等，對即將出院患者進行出院綜合康復指導。（4）神經康復護理的效果及評價。神經康復護理效果評價根據患者具體功能障礙的情況進行評價，例如對肢體活動障礙者進行肌力的評估，對吞咽障礙患者進行吞咽功能的評估。一般3～7 d/次，便于及時發現患者問題并及時調整康復計劃。對康復療效欠佳的患者，神經科病房專職CNS應及時分析、查找原因，并采取相應措施。對于嚴重功能障礙及病情穩定的患者，神經科病房專職CNS應向科主任及護士長匯報，組織針灸科、康復治療科等多學科協助治療，進一步改進康復措施。（5）神經康復的健康教育與培訓管理。包括向患者及家屬宣教疾病康復的相關知識，指導有效的訓練方式，預防并發癥的發生，同時承擔針對科室人員康復知識的培訓及護理查房，2周/次。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）患者康復訓練依從性[4]：患者肢體功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從、不依從3個等級，由康復中樞神經系統進行定期評價?；颊吣車栏癜磿r、按量進行功能鍛煉，將相關的規定動作認真完成則表示完全依從；患者需要在醫護人員或者家屬的勸說、督促下才能將相關的規定動作完成則為部分依從；患者不能進行鍛煉或者將規定動作自行減少則為不依從。依從率=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%；（2）患者滿意度：借鑒陳潔等[5]研制的量表進行患者滿意度評價，Cronbach's α系數為0.939。量表共5個項目，每個項目包含4道題，采用Likert 5級評分法，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。滿分為100分，得分越高，說明患者滿意度越高；（3）日常生活活動能力（Barthel指數）[6]：總分為100分，生活基本自理、需要輔助、需要很大輔助、不能自理對應的分值分別為60～100分，40～59分，20～39分，＜20分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復訓練依從性比較

對照組完全依從7例，部分依從13例，不依從25例，總依從性為44.4%；觀察組完全依從18例，部分依從17例，不依從10例，總依從性為77.8%，觀察組依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.44，P=0.035）。

2.2 兩組患者滿意度比較

對照組患者滿意度平均（86.8±12.1）分，觀察組患者滿意度平均（94.5±9.5）分，觀察組患者滿意度評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=4.451，P＜0.05）。

2.3 兩組日常生活活動能力（Barthel指數）比較

干預后，對照組及觀察組Barthel指數均有不同程度的提高，且觀察組提高較對照組更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組日常生活活動能力（Barthel指數）比較（分， ±s）

表1 兩組日常生活活動能力（Barthel指數）比較（分， ±s）

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3 討論

3.1 設立神經科病房專職CNS，發揮CNS價值

專科護士是指在某個臨床護理領域中具有較高理論水平和實踐能力的護士，能熟練應用?？谱o理理論和技能，獨立解決專科疑難問題。有研究表明[7]，重培養、輕使用是我國專科護士普遍存在的問題，護士職責不明確會嚴重影響?？谱o士核心能力發揮。而對于?？谱o士的專職化崗位管理則是解決這個問題的關鍵。目前，國內CNS主要集中在醫院康復科、骨科、老年病科等科室[8]，鮮少有神經科病房設立專職CNS的報道。我科設立神經科病房專職CNS，明確其崗位職責，與崗位績效關聯，可激發護士的工作積極性，使醫院人力資源得到合理利用。同時可對患者提供基于康復?？谱o士的專科護理干預。

3.2 基于康復?？谱o士為導向的?？谱o理干預提高護理質量

相比以往護士憑經驗對患者進行康復護理，CNS能系統掌握專科康復知識及科學的功能鍛煉方法，熟練使用各種功能康復的輔助工具，并根據患者情況制訂個體化的早期康復計劃，對患者實施?？谱o理干預。有研究結果顯示[9-10]，CNS在提高護理質量、降低醫療費用，提供高素質護理服務方面均能發揮顯著作用。我科通過設立專職CNS，發揮其積極性，不斷擴展護理服務內涵，對患者實施基于康復?？谱o士為導向的?？谱o理干預，提高護理質量。

3.3 基于康復?？谱o士為導向的專科護理干預可提高患者依從性及滿意度

神經科病房患者多伴有不同程度的功能障礙，包括運動功能障礙、感覺功能障礙、情感認知障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等[11]，在疾病早期持續介入神經康復護理治療，能有效降低疾病致殘率，提高患者生活質量[12]。因此，應在疾病早期對患者進行系統評估，在其生命體征平穩后即開始康復護理，循序漸進，改善患者結局。神經功能障礙的康復是一個相對漫長的過程，非一蹴而就，多數患者因其他現實因素，難以堅持康復訓練，甚至終日臥床停止康復訓練。本研究在神經科病房設置專職CNS，打破常規，強化個體化訓練，提供針對性指導及訓練、檢查與監督，及時發現問題并糾正調整，同時專職CNS在工作過程中，能更加了解患者的心理狀態，可及時進行心理疏導，促進患者康復，提高患者依從性及滿意度，從而改善康復效果，本研究結果與相關研究結果一致[13-15]。

在神經科病房設立專職CNS，拓展護理服務內涵，應用基于康復?？谱o士的?？谱o理干預，能夠提高患者依從性及滿意度，提高康復護理質量。但因實施時間較短，遠期效果有待進一步評價。