股骨近端防旋髓內釘內固定術治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

李敬玉

山東省臨沭縣人民醫院骨科，山東臨沂 276700

股骨粗隆間骨折屬于骨科常見骨折類型，骨折位置即股骨頸基底部至小粗隆間，與骨質疏松存在密切關聯，高發于老年人群，近年來受到人口老齡化因素的影響，該病發生率不斷上升。因患者常伴隨骨質疏松，所以骨折位置的穩定性差，手術內固定的難度大[1-2]。常規保守該病時間長，且發生肺栓塞、肺炎、尿路感染等的風險很高，故臨床普遍推薦手術治療。目前對老年不穩定性股骨粗隆間骨折治療方案較多，如動力髖螺釘（DHS）、防旋股骨近端髓內釘（PFNA）等[3-4]。DHS治療雖然也有較好效果，但臨床經驗證實其抗旋轉力不足，偏心固定方式容易承受較大力矩，松動與斷裂的風險很高[5]。PFNA則是在PFN基礎上發展而來的新型髓內固定方案，近年來在臨床中有較多應用[6]。該次研究以該院2020年1—12月收治老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者80例，通過隨機對照，比較了DHS與PFNA治療該病的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治不穩定性股骨粗隆間骨折患者80例。納入標準：①患者滿足股骨粗隆間骨折診斷標準[7]；②患者經骨密度檢查存在骨質疏松，根據E-J分型排除Ⅰ～Ⅱ型患者，屬于不穩定型骨折；③患者年齡60歲以上；④患者生命體征穩定，無手術禁忌證；⑤患者對研究知情同意。排除標準：①穩定性骨折者；②合并其他骨折者；③既往精神疾病史者；④凝血功能異常者；⑤不同意研究者。

研究已經申報醫院倫理委員會批準。按照隨機數表法將該80例骨折患者分為兩組。對照組男16例，女24例；年齡61～82歲，平均（71.36±6.30）歲；受傷原因：墜跌傷32例，車禍傷8例；骨折分型：Ⅲa型21例，Ⅲb型16例，Ⅳ型3例。研究組男15例，女25例；年齡60～83歲，平均（70.65±6.57）歲；受傷原因：墜跌傷33例，車禍傷7例；骨折分型：Ⅲa型20例，Ⅲb型15例，Ⅲ型5例。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者就診后根據病情進行脛骨結節牽引或皮牽引，拍攝骨盆、髖關節X線片，測定骨密度，明確骨折類型。初入院時常規進行抗骨質疏松治療，術前30 min預防性使用抗生素。麻醉方法為蛛網膜下腔聯合麻醉、硬膜外麻醉或靜脈全身麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，通過牽引使骨折復位，C型臂X線機正側位透視，要求骨折遠端基本對位對線，頸干角＞125°，前傾角在10～20°范圍內，常規進行鋪巾與消毒工作。

對照組采用DHS治療，以大粗隆頂點起始向下行15 cm縱向切口，暴露大粗隆與股骨上端，透視大粗隆下方2 cm位置在前傾角5～10°范圍內，頸干角在130～135°，從135°導航器方向置入定位導針，使其正位處在股骨頭頸下方1/3位置，側位在股骨頭中央，而后擴髓處理，利用導針攻絲，擰入加壓螺釘，使釘頭處在股骨頭皮質下1 cm位置，而后套入側方鋼板，結合患者骨質疏松情況、病情等確定壓力，而后旋入尾釘，透視位良好后，即可關閉切口。

研究組采用PFNA治療，先在大粗隆頂端上5～10 cm外側行3～5 cm切口，對臀中肌止點鈍性分離，接觸到大轉子頂點或微偏向外側位置后置入導針，正側位透視導針位置，滿意后擴髓，順著導針方向輕柔、緩慢置入PFNA主釘，必要時可借助錘子輕微輔助，但需要注意預防骨折位移等。PFNA主釘置入深度需要控制凹槽中點延長線在股骨頸縱軸線下1/3位置。然后利用側向瞄準桿在套筒中置入瞄準器，后將頸內導針置入關節面下5 mm處，再進行測深、擴張外側皮質，解鎖螺旋刀片，放置于確定好深度處，鎖定，并置入遠端螺釘，結合病情選擇主釘尾帽，利用遠端定位裝置安裝完畢后，拆除瞄準器等輔助設備，透視螺釘位置良好后，關閉切口。

兩組術后均常規負壓引流，抗感染用藥2 d，并繼續骨質疏松治療。術后12 h開始給低分子肝素4 100 U皮下注射，1次/d，持續5～7 d。結合患者疼痛情況使用鎮痛藥物。術后每3天換藥1次，2周后拆線。術后指導患者康復訓練，24 h開始進行關節被動活動，48 h進行股四頭肌收縮訓練，而后結合患者恢復情況設計功能鍛煉方案。

1.3 觀察指標

①兩組髖關節功能優良率比較。采用Harris評分評價，分值90分及以上為優；80～89分為良；70～79分為可，70分以下為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。②兩組手術指標以及術后恢復情況比較，設定為手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、骨折愈合時間、下地活動時間。骨折愈合判定標準：骨折位置無壓痛、叩擊痛等，活動正常，X線提示骨折位置形成連續性骨痂，可不借助拐杖連續行走＞3 min。③兩組并發癥發生率比較，常見股骨頭切割、股骨頸縮短、髖內翻、股骨干骨折等。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組髖關節功能優良率比較

研究組髖關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者髖關節功能優良率比較[n（%）]

2.2 兩組手術指標與術后恢復情況比較

研究組手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、骨折愈合時間、下地活動時間均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術指標與術后恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者手術指標與術后恢復情況比較(±s)

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2.3 兩組并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

近年來由于老年人口的不斷增加，不穩定性股骨粗隆間骨折發生率持續上升，給患者的健康帶來了嚴重威脅，如果未得到及時治療，可能會導致患者殘疾甚至死亡。目前臨床對該病以手術治療為主，旨在通過堅強內固定，促進患者骨折愈合，并保障患者早期進行康復鍛煉，進而改善患者的預后[8-9]。但受患者骨質疏松影響，容易出現內固定松動、失敗等問題，故有必要探討固定穩定、有效的方法[10]。DHS與PFNA均屬于常用內固定器械，DHS治療在臨床中已經得到了較多應用，能夠實現牢固穩定、滑動加壓，但術中切口大，對患者的創傷大，由于偏心固定，力臂、彎矩較大，如果患者存在骨缺損，容易出現應力集中，導致骨皮質壓縮以及螺釘松動等問題，且術中需要廣泛剝離骨膜，不利血運重建以及骨折愈合[11-12]。PFNA作為近年來新型的治療材料，以加鎖髓內釘為基礎，增加了螺旋刀片，能夠減少對患者骨質的破壞，減少骨移除量，在骨質疏松患者群體中較多使用[13-14]。其增加的刀片能夠實現加壓、抗旋兩種功能，刀片的接觸面積很大，軸心直徑從釘尖部到尾部不斷加強，故能夠有效實現對骨質的加壓，提高了刀片與骨質間的錨合力，內固定的穩定性明顯提升[15]。且通過刀片鎖定，可減少內固定旋轉、退釘的風險，更大的接觸面積也提高了支持力以及抗切割能力，且取出手柄后刀片能夠自動進行鎖定，手術時間更短。另外，該術式的切口小，對骨膜、軟組織的剝離更小，更有利于患者的術后康復。

該次研究結果中，研究組髖關節恢復優良率為95.00%，高于對照組77.50%（P＜0.05），提示PFNA治療患者康復效果更佳，這與PFNA治療固定更為牢靠，患者可早期進行康復訓練等因素相關。張壽國[16]研究中，髓內釘組治療后髖關節功能優良率78.26%，高于髖螺釘組45.00%（P＜0.05），也佐證了PFNA的應用價值。而在手術指標與康復指標上，研究組手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、骨折愈合時間、下地活動時間均短于對照組（P＜0.05），則提示該方案能夠減少對患者的損傷，有利于加快骨折的愈合，促進患者康復，與何苗等[17]研究有著一致性。原因在于，該術式切口小，對軟組織、骨膜剝離少，有利于術后血運重建，且固定穩定，有利于患者早期活動。而研究組并發癥發生率5.00%，低于對照組27.50%（P＜0.05），則說明PFNA內固定治療可降低患者并發癥風險，這與PFNA固定更為牢靠直接相關。陳燦等[18]研究中，研究組在PFNA治療后，總并發癥率4.4%，低于動力髖螺釘的26.7%（P＜0.05），也證實了PFNA治療該病的安全性。

綜上所述，對老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者采用PFNA治療效果優于DHS治療，能夠促進髖關節功能恢復，有利于改善手術相關指標以及患者康復指標，且并發癥率更低。