切開復位內固定術治療三踝骨折的臨床效果及對踝關節功能的影響

袁黎強

常州市新北區奔牛人民醫院骨科,江蘇常州 213139

踝關節主要由脛骨、腓骨下端關節面及距骨滑車構成，為人體最重要的關節之一[1]。人體站立或行走過程中，踝關節需承受全身重量，并對人體運動及平衡進行調節，可影響人體活動能力，故踝關節穩定性及靈活性十分重要[2]。三踝骨折為踝關節骨折中最嚴重的類型，可直接影響踝關節穩定性、活動性，臨床應加強重視[3]。就目前實際情況而言，大部分學者認為手術在三踝骨折中取得的效果較保守治療好[4]。該研究將切開復位內固定術用于2015年1月—2020年1月收治的70例三踝骨折患者中，旨在評價其臨床效果及對踝關節功能的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的70例三踝骨折患者，根據入院順序分為觀察組及對照組，各組35例。觀察組男19例、女16例；年齡45～65歲，平均（55.12±3.74）歲；骨折至手術時間3～7 d，平均（5.02±0.94）d；左側骨折例18，右側骨折17例；Lauge-Hansen骨折分型：旋后外旋型10例，旋后內收型9例，旋前外旋型8例，旋前外展型8例；骨折原因：交通事故9例，運動傷11例，高空墜落5例，扭傷10例。觀察組男20例、女15例；年齡46～64歲，平均（55.08±3.71）歲；骨折至手術時間3～8 d，平均（5.07±0.98）d；左側骨折19例，右側骨折16例；Lauge-Hansen骨折分型：旋后外旋型11例，旋后內收型10例，旋前外旋型7例，旋前外展型7例；骨折原因：交通事故8例，運動傷10例，高空墜落6例，扭傷11例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均經X線、CT等影像學檢查確診為三踝骨折，踝關節有明顯骨擦音、壓痛，存在活動異?；蚴芟蓿痪鶠橥鈧拢痪鶠樾迈r骨折；后踝骨折塊超過脛骨遠端關節面10%，或后踝骨折塊移位＞1 mm；患者均意識清晰、溝通理解能力良好；患者均對該研究知情，并簽訂同意書；研究經醫院醫學倫理委員會批準。

排除標準：院后接受其他治療者；合并肝腎功能異常者；合并嚴重心腦血管疾病者；長期應用激素藥物者；陳舊性骨折者；開放性及病理性骨折者；伴嚴重粉碎性骨折者；合并嚴重骨質疏松及內科疾病者；合并惡性腫瘤者；既往有踝關節功能障礙疾病史者；有手術禁忌證者，或對手術耐受性較差者；精神疾病者；治療依從性不佳者；不能接受隨訪者。

1.3 方法

對照組行手法復位石膏外固定治療，協助患者取仰臥位，于骨折部位行局部浸潤麻醉，對其行向下對抗牽引，對患者踝關節脫位處進行整復，糾正踝關節背伸，通過內翻外旋或內旋對內踝、外踝進行糾正。于C臂機X線透視下確保踝穴恢復正常后，應用超踝塑形石膏對患者行外固定。術后指導患者行足趾關節鍛煉。

觀察組行切開復位內固定術治療，協助患者取仰臥位，應用軟墊適當墊高患者臀部，術中行連續硬膜外麻醉，根據患者骨折具體情況選擇合理的顯露方式，根據后踝-外踝-內踝的順序進行復位，應用復位鉗妥善固定后踝，仔細觀察后踝復位后關節面情況，從后側至前旋入1～2枚螺釘，充分固定骨折塊，隨后充分暴露外踝，應用解剖鋼板對其固定，再以標準內踝切口及螺釘固定內踝，期間注意保護踝關節韌帶，若存在損傷可直接縫合。術后2～3 d內指導患者行踝關節屈伸訓練，定期行X線檢查，根據患者骨折愈合情況于術后2個月指導患者扶拐行走，逐漸過渡至負重訓練，負重前應取出下脛腓螺釘，避免出現疲勞折斷，通常于術后10～12周取出螺釘。兩組術后均常規給予抗生素抗感染治療3～5 d，必要時給予抗痙攣治療，囑患者戒煙戒酒，進行生冷、辛辣等刺激性食物，并對其行早期康復鍛煉指導。

1.4 觀察指標

術后隨訪兩組患者6個月，并對其臨床效果進行評價，治愈[5]：患者骨折愈合良好，無關節疼痛現象，踝關節功能基本恢復；顯效：骨折愈合較好，關節疼痛基本消失或顯著緩解，關節功能有所恢復；有效：關節疼痛有所緩解，但關節功能恢復不理想；無效：均未達到上述標準?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。應用踝關節功能評分（Kofoed）[6]對兩組進行測評，總分100分，≥85分為優，75～84分為良，70～74分為差，分數越高提示患者踝關節功能越好。記錄兩組下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間。科室自制踝關節疼痛評分、腫脹評分、功能評分、X線檢查結果評分，各項分值25分，分數越高表明該項情況越好，上述量表重測信度分別為0.81、0.83、0.85、0.84。記錄兩組術后機械性踝關節不穩、皮下血腫、愈合畸形、切口感染并發癥發生情況。應用健康調查簡易量表（medical outcomes study，SF-36）對兩組生活質量進行測評，包括軀體疼痛、精神健康、生理職能、情感職能、總體健康、社會功能，總分100分，分數越高表明生活質量越理想，該量表信效度為0.91。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較用t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為94.29%，較對照組77.14%高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組踝關節評分比較

術前，兩組Kofoed評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、3、6個月，觀察組Kofoed評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關節評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者踝關節評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組恢復情況比較

觀察組下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間均較對照組短，觀察組后踝復位次數較對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者恢復情況比較（±s）

表3 兩組患者恢復情況比較（±s）

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2.4 兩組關節腫脹、疼痛、功能及X線檢查結果評分比較

觀察組術后關節腫脹、關節疼痛、關節功能、X線檢查結果各項評分明顯較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者關節腫脹、疼痛、功能及X線檢查結果評分比較[（±s），分]

表4 兩組患者關節腫脹、疼痛、功能及X線檢查結果評分比較[（±s），分]

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2.5 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為5.71%，明顯較對照組22.86%低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.6 兩組生活質量評分比較

觀察組軀體疼痛、精神健康、生理職能、情感職場、總體健康、社會功能各維度生活質量評分均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者生活質量評分比較[（±s），分]

表6 兩組患者生活質量評分比較[（±s），分]

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3 討論

踝關節為人體負重最重要的關節之一，在人體站立、行走、跳躍及負重活動中發揮著重要作用。人體在日?；顒又絮钻P節需承受幾乎全身的全部重量，還需做出各種變化，故在外力作用影響下容易出現損傷或骨折的現象[7]。近年來踝關節損傷發生率逐年上升，三踝骨折為踝關節骨折常見且嚴重的一種骨折類型，其涉及到后、外、內踝等部位，對踝關節穩定性及靈活性產生了較大破壞，嚴重影響踝關節運動能力及患者生活質量，需及時治療[8]。

手法復位外固定為臨床治療三踝骨折的保守治療方法，雖然創傷小、操作簡便，但治療后并發癥發生風險較高，且容易延長骨折愈合時間，存在一定局限性[9]。就目前研究結果及臨床經驗而言，大多數學者認為手術治療較保守治療效果更理想，考慮到踝關節自身獨特結構，目前臨床多應用手術治療三踝骨折，以確保療效確切[10]。三踝骨折治療的關鍵在于確保脛骨關節面平整及踝關節間隙正常，對恢復踝關節穩定性及靈活性有重要意義，可避免跛行等并發癥發生[11]。切開復位內固定近年來在踝關節骨折中應用逐漸增多，可及時清除破碎骨組織，維持踝關節穩定性，便于術后進行功能鍛煉[12]。后踝骨折處理難度較高，該次研究在對患者行切開復位內固定的過程中，按照后-外-內踝的順序進行復位，同時在術中盡可能恢復腓骨形態及長度，才能確保術后活動，減少不良因素對其的影響[13-14]。在行切開復位內固定術時應注意手術切口盡量小，針對不同骨折部位采用適當的切口，可減輕對組織的損傷，減少術后并發癥。術后指導患者進行相關運動鍛煉，可改善血液循環，避免肌肉萎縮，促進骨折盡快愈合。

胡永武[15]研究結果顯示，實驗組總有效率為95.00%，明顯較對照組80.00%高，該次研究結果顯示，觀察組總有效率為94.29%，明顯較對照組77.14%高（P＜0.05），與胡永武研究結果基本一致，提示切開復位內固定手術在三踝骨折中療效確切，利于提高臨床治療效果。觀察組術后1、3、6個月各時段Kofoed評分均較對照組高（P＜0.05），提示與手法復位外固定相比，切開復位內固定可有效改善患者踝關節功能，利于促進踝關節功能盡快恢復正常。觀察組下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間均較對照組短（P＜0.05），提示切開復位內固定可使患者盡早下地活動，利于促進患者骨折快速愈合，縮短住院時間，減少住院費用[16]。觀察組關節疼痛、腫脹、功能、X線檢查結果各評分均較對照組高（P＜0.05），提示切開復位內固定可有效減輕術后疼痛，緩解關節腫脹程度，對促進術后康復有重要意義[17]。觀察組并發癥發生率較對照組低，生活質量評分較對照組高（P＜0.05），分析原因可能為切開復位內固定通過改善患者踝關節功能、減輕疼痛腫脹程度，可有效促進疾病轉歸，減少術后并發癥發生，從而提高患者生活質量[18]。

綜上所述，切開復位內固定術在三踝骨折中應用價值較高，可提高臨床治療效果，改善患者踝關節功能，縮短下地活動及住院時間，促進骨折快速愈合，還可緩解關節腫脹、疼痛程度，減少并發癥發生，提高患者生活質量，值得應用。