個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)頭頸部惡性腫瘤放療患者體質(zhì)量丟失及生存質(zhì)量的影響

董海北，許猛軍，李翠翠，夏晶

徐州市第一人民醫(yī)院腫瘤中心放療科，江蘇徐州 221000

惡性腫瘤近年在我國(guó)的發(fā)生率明顯上升，其中較為常見的一種即為頭頸部惡性腫瘤，統(tǒng)計(jì)指出，在惡性腫瘤群體中，約有4.45%患者為頭頸部惡性腫瘤患者[1]，該疾病對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，因此必須及時(shí)施以治療。放療是治療此種疾病的關(guān)鍵手段，也是療效較為理想的一種手段，但是，頭頸部惡性腫瘤本就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲降低、進(jìn)食困難、體質(zhì)量下降等情況[2]。而放療的實(shí)施，會(huì)對(duì)正常組織造成損傷，且放療靶區(qū)內(nèi)還包含口腔、腮腺、咽喉等組織，因此放療的進(jìn)行極易引起口腔黏膜炎，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)代謝異常的情況[3]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)80%的接受放療治療的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況[4-6]。有研究表明，頭頸部惡性腫瘤患者在接受放療1個(gè)月后，體質(zhì)量丟失超過(guò)5%，6個(gè)月后超過(guò)10%，嚴(yán)重者甚至丟失達(dá)到50%，而這與患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)有關(guān)[7-8]。研究指出，對(duì)患者實(shí)施有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，對(duì)糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良、減少體質(zhì)量丟失、提高患者生存質(zhì)量有積極效果[8]。該文選取2015年6月—2020年6月于該院就診的80例頭頸部惡性腫瘤患者，探究個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)其體重丟失及生存質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文選取既往于該院腫瘤科治療的80例頭頸部惡性腫瘤患者，其均于該院接受調(diào)強(qiáng)放射治療。兩組患者在治療期間均接受臨床干預(yù)治療，根據(jù)臨床干預(yù)治療手段的不同，將患者分為不同組別。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡42～68歲，平均（55.79±3.51）歲；疾病分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期30例，Ⅲ期7例；疾病類型：喉癌7例，腮腺癌3例，鼻咽癌22例，口腔癌8例。研究組40例，男22例，女18例；年齡42～68歲，平均（56.03±3.49）歲；疾病分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期9例；疾病類型：喉癌8例，腮腺癌3例，鼻咽癌20例，口腔癌9例。研究前該院倫理委員會(huì)、患者與家屬已獲悉項(xiàng)目?jī)?nèi)容，委員會(huì)批準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行，患者以及其家屬亦無(wú)異議。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

頭頸部惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《NCCN2020版頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南解讀》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究者均滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料不缺乏者；③年齡不超過(guò)80歲，不屬于高齡患者；④患者參與研究前，未接受過(guò)任何營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；⑤KPS（卡氏評(píng)分）≥70分；⑥可正常進(jìn)食者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)體攜帶強(qiáng)傳染能力病毒者，比如攜帶HIV病毒者、攜帶乙型肝炎病毒者等；②除病灶所在器官外，肝臟、腎臟等機(jī)體器官存在嚴(yán)重障礙者；③認(rèn)知功能或是語(yǔ)言功能異常，無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員正常交流者；④胸腔或是腹腔合并存在積液者；⑤既往患有腫瘤，并接受過(guò)放療治療者；⑥研究開展期間，死亡或是轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

所有患者均接受過(guò)放療治療，以調(diào)強(qiáng)放療進(jìn)行治療，2 Gy/次，5次/周，總治療劑量為60～70 Gy。

對(duì)照組患者在治療期間接受常規(guī)放療干預(yù)治療，對(duì)患者展開關(guān)于放療的介紹，提高患者了解程度，以便后續(xù)干預(yù)治療工作的進(jìn)行，定時(shí)幫助患者擦洗皮膚，叮囑患者定時(shí)清潔口腔等。做好低蛋白血癥以及水鈉潴留的預(yù)防，避免心臟高負(fù)荷，若患者無(wú)法正常進(jìn)食，行靜脈營(yíng)養(yǎng)供給。同時(shí)嚴(yán)格控制患者戒除煙酒，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)。其次，患者的心理狀態(tài)也是影響干預(yù)治療效果的關(guān)鍵，因此，腫瘤科護(hù)士以PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦慮量表）對(duì)患者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并反饋給精神科醫(yī)師，精神科醫(yī)師結(jié)合反饋內(nèi)容對(duì)患者精神健康情況進(jìn)行再次評(píng)估，并制定針對(duì)患者的精神干預(yù)治療計(jì)劃，由護(hù)士配合醫(yī)師實(shí)施治療計(jì)劃。除此之外，需強(qiáng)化口腔干預(yù)治療。每日對(duì)患者口腔pH水平進(jìn)行測(cè)定，定期對(duì)患者口腔黏膜情況進(jìn)行觀察，指導(dǎo)患者漱口3～4次/d，且每次至少3 min，指導(dǎo)患者正確的漱口方式，即將嘴唇閉上，進(jìn)行吮吸、鼓腮的交替，保證漱口水與口腔每個(gè)部位進(jìn)行充分接觸；若患者口腔黏膜因治療刺激而出現(xiàn)不良反應(yīng)，可對(duì)患者進(jìn)行維生素的補(bǔ)充，并外用噴霧，指導(dǎo)患者以生理鹽水+維生素B12+利多卡因進(jìn)行漱口以及霧化吸入，2次/d。最后，需做好并發(fā)癥的預(yù)防。定期檢查口腔，以含氟牙膏以及生理鹽水進(jìn)行口腔清潔，惡心嘔吐嚴(yán)重的患者，給予地塞米松（以靜脈注射形式）、甲氧氯普胺（口服形式）、甲孕酮（口服形式）；同時(shí)，定時(shí)清潔患者皮膚，應(yīng)用保護(hù)劑，避免皮膚出現(xiàn)損傷，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

在上述干預(yù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，研究組接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療工作，具體如下：①組建營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療團(tuán)隊(duì)。選擇腫瘤科醫(yī)師及護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)科以及精神科的醫(yī)師作為組員。腫瘤科醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定放療計(jì)劃，并保證治療工作的正常進(jìn)行；腫瘤科護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并將評(píng)估結(jié)果反饋給營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師，醫(yī)師結(jié)合反饋情況再次對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，并針對(duì)個(gè)體制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療方案。在整個(gè)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作中，營(yíng)養(yǎng)科以及腫瘤科護(hù)士擔(dān)任主要的干預(yù)工作，包括實(shí)施醫(yī)師制定的精神干預(yù)治療方案及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療方案等。②對(duì)腫瘤科醫(yī)護(hù)展開營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)。組織腫瘤科醫(yī)護(hù)人員，圍繞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)供給方式、干預(yù)治療手段等展開專業(yè)性培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備量；在培訓(xùn)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療對(duì)患者的重要性，提高醫(yī)護(hù)人員重視程度及責(zé)任心。③展開個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療。在患者入院后的24 h內(nèi)，以NRS2002（歐洲營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)排查表）對(duì)患者進(jìn)行初步的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，同時(shí)了解患者的飲食喜好。對(duì)患者進(jìn)行膳食平衡以及飲食制作的指導(dǎo)，同時(shí)評(píng)估患者的文化水平及理解能力，根據(jù)患者接受程度制定營(yíng)養(yǎng)教育計(jì)劃。放療過(guò)程中，每周對(duì)患者進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)狀況的觀察，必要時(shí)給予患者口服營(yíng)養(yǎng)液，若患者無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食，可行腸外營(yíng)養(yǎng)供給。其外，疼痛也會(huì)降低患者的食欲，因此需定期評(píng)估患者疼痛情況，及時(shí)展開疼痛干預(yù)治療，必要時(shí)給予止痛藥。除此之外，患者的精神狀態(tài)也會(huì)影響患者食欲，因此需展開針對(duì)性的精神干預(yù)治療，定期在院內(nèi)組織團(tuán)體活動(dòng)，組織家屬展開教育，強(qiáng)調(diào)家屬支持的重要性，同時(shí)，邀請(qǐng)療效佳的出院患者，到院進(jìn)行交流，提高患者信心。定期評(píng)估患者精神狀態(tài)，必要時(shí)由精神科醫(yī)師介入展開治療。

所有患者的干預(yù)治療時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者干預(yù)治療前后的BM（體質(zhì)量）、BMI（體質(zhì)指數(shù)）、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、生存質(zhì)量水平，同時(shí)統(tǒng)計(jì)放療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)從患者ALB（血清白蛋白）、Hb（血紅蛋白）的水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別于干預(yù)治療前、干預(yù)治療后的清晨，采集患者空腹靜脈血液3 mL，經(jīng)10 min離心后，進(jìn)行測(cè)量。

生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)，分別在干預(yù)治療前、干預(yù)治療結(jié)束6個(gè)月后進(jìn)行隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，選用QLQ-30（歐洲癌癥研究會(huì)生命質(zhì)量測(cè)定量表）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，選取其中3個(gè)指標(biāo)包括情緒、軀體、社會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍均為0～100分，分值高低與患者生存質(zhì)量好壞呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者體質(zhì)量丟失情況比較

在實(shí)施干預(yù)治療前，兩組BM、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)治療后，研究組BM、BMI未發(fā)生明顯改變，對(duì)照組水平明顯降低，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者體質(zhì)量丟失情況比較(±s)

表1 兩組患者體質(zhì)量丟失情況比較(±s)

?

2.2 患者干預(yù)治療前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況的比較

在實(shí)施干預(yù)治療前，兩組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)治療后，研究組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)未發(fā)生明顯改變，對(duì)照組ALB、Hb明顯降低，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)治療前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較[(±s),g/L]

表2 兩組患者干預(yù)治療前后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況比較[(±s),g/L]

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2.3 干預(yù)治療前、干預(yù)治療后6個(gè)月生存質(zhì)量的對(duì)比

在生存質(zhì)量水平方面，對(duì)比對(duì)照組與研究組在接受干預(yù)治療前的水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在干預(yù)治療結(jié)束后6個(gè)月，兩組相較于干預(yù)治療前均獲得明顯改善，且研究組改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)治療前、干預(yù)治療后6個(gè)月生存質(zhì)量的對(duì)比[(±s),分]

表3 干預(yù)治療前、干預(yù)治療后6個(gè)月生存質(zhì)量的對(duì)比[(±s),分]

?

2.4 治療期間不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)及比較

對(duì)照組出現(xiàn)皮膚損傷、口腔黏膜反應(yīng)、口腔感染、惡心嘔吐的概率分別為20.0%、27.5%、30.0%、42.5%，研究組分別為2.5%、7.5%、10.0%、12.5%，研究組各類不良反應(yīng)的出現(xiàn)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療期間不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)及比較[n（%）]

3 討論

近年頭頸部惡性腫瘤的發(fā)生率有了明顯的升高，由于此類患者病灶位置主要存在于口腔、咽喉等位置，因此會(huì)對(duì)患者的正常進(jìn)食造成影響，進(jìn)而影響患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[11]。除此之外，由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，根治難度較大，因此多通過(guò)放射治療的手段進(jìn)行治療。放射性手段（X射線、電子線、質(zhì)子等）進(jìn)行治療，這些放射線可將腫瘤細(xì)胞殺滅，同時(shí)可抑制其增殖，目前所有的放療手段均不存在特異性，其無(wú)法對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性識(shí)別，因此其除了殺滅腫瘤細(xì)胞外，還會(huì)對(duì)正常細(xì)胞產(chǎn)生殺滅效果[12-14]。作用于消化道，可引起患者腹瀉、便秘、惡心嘔吐等消化道反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)或是加重患者營(yíng)養(yǎng)不良情況。其次，口腔黏膜對(duì)放療有著較高的敏感度，因此患者多出現(xiàn)味覺降低、喉嚨潰瘍、吞咽困難等情況，進(jìn)而引起患者出現(xiàn)吞咽、咀嚼的障礙，影響患者正常進(jìn)食，進(jìn)而加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)[15]。有研究明確指出，頭頸部惡性腫瘤患者在晚期，如果出現(xiàn)體質(zhì)量丟失超過(guò)10%的情況，其死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加，其外，接受放療的患者多會(huì)在治療進(jìn)行的第3～4周達(dá)到營(yíng)養(yǎng)不良的高峰狀態(tài)[16]。統(tǒng)計(jì)指出，超過(guò)20%的惡性腫瘤患者因營(yíng)養(yǎng)不良死亡，因此，對(duì)接受放療的頭頸部惡性腫瘤患者實(shí)施個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少體質(zhì)量丟失程度，降低改善患者預(yù)后，十分必要。有研究指出，為此類患者提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，可以有效降低口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，減輕體質(zhì)量丟失。

在研究組的干預(yù)治療工作中，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了早期識(shí)別，通過(guò)NRS-2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)于正處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)以及存在風(fēng)險(xiǎn)的患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。ESPEN（歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）[17]指出，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療工作中，通過(guò)膳食為機(jī)體補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，并強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)教育，可以有效避免體質(zhì)量較高程度的丟失。其次，研究組醫(yī)護(hù)人員接受了系統(tǒng)的培訓(xùn)，并明確分工，保證干預(yù)治療工作的有序進(jìn)行，也提高了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療工作的質(zhì)量。有研究表明，有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療措施不僅可促進(jìn)患者恢復(fù)體力，也能通過(guò)降低機(jī)體疲倦、提高睡眠質(zhì)量來(lái)達(dá)到治療依從性提高的目的，進(jìn)而提升放射療效。同時(shí)，研究組患者的干預(yù)治療工作中，充分考慮了患者個(gè)體差異，針對(duì)個(gè)體的不同制定不同的干預(yù)治療計(jì)劃，保證了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的針對(duì)性及有效性。該研究中，對(duì)照組患者接受常規(guī)放療干預(yù)治療，研究組在此基礎(chǔ)上接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，結(jié)果顯示，研究組干預(yù)治療后體質(zhì)量（58.37±8.28）kg較對(duì)照組（53.40±7.07）kg高（P＜0.05），治療后研究組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)ALB、Hb水平分別為（34.17±6.70）g/L、（126.92±8.66）g/L，對(duì)照組分別為 （27.89±3.56）g/L、（104.32±4.43）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)治療后6個(gè)月研究組生存質(zhì)量改善效果優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究表明，經(jīng)過(guò)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后研究組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，該次研究的結(jié)果與李蘭等[18]人研究的結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于接受放療治療的頭頸部惡性腫瘤患者，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療的實(shí)施不僅能降低其體重丟失程度，還可提高其生存質(zhì)量，減少不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)患和諧，因此有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。