康復護理對冠狀動脈旁路移植術后心肺康復效果影響的Meta分析

陶建雙,丁建玲,張 偉,劉 翔,陶劍芳

新疆維吾爾自治區人民醫院,新疆830001

冠狀動脈旁路移植術(CABG)又稱心肌血運重建術,是缺血性心臟病的重要治療手段[1]。2016年我國CABG年手術量約為4萬例,且正以10%的速度逐年遞增[2]。中國大型心臟中心單純CABG的總死亡率為1.9%,主要并發癥發生率為6.4%,與美國相比,差異無統計學意義,顯示我國手術質量處于不斷進步的狀態[3]。CABG手術效果較好,但術后的恢復是一個復雜的進程[4]。雖然手術能改善病人預后,但手術后的數月到數年CABG后病人如若不改變原有的生活方式,固有冠狀動脈病變和靜脈橋都可能再次發生粥樣硬化病變,并導致缺血事件的再發生,嚴重影響病人的生活質量[4]。因此,術后快速康復成為手術病人迫切的需求。目前已有護士開展的冠心病心臟康復相關研究多集中在心內科經皮冠狀動脈介入(PCI)手術病人康復過程的干預,CABG手術病人心臟康復護理研究尚處于空白階段。同時,樣本量較少,均為單中心研究,對護士主導的心臟康復效果描述缺乏說服力[5-6]。另外,冠心病病人心臟康復的重要性已經得到共識,但在具體護理操作中缺乏標準化和規范化流程。今后需要進一步的臨床研究來提供循證醫學證據,建立適合我國冠心病病人的完整、連續心臟康復護理體系,借助科技創新手段尋求個性化康復護理方案,并將其延伸到社區、家庭中,使冠心病病人得到系統化、連續化、規范化康復護理治療,最大限度改善病人預后,促進病人回歸職業、回歸社會[7-9]。本研究旨在評價心臟康復訓練對CABG后病人康復效果的影響,為CABG病人實施心臟康復提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型

公開發表的隨機對照試驗(RCT),語言限定為中英文。

1.1.2 研究對象

CABG手術后病人,涉及心功能康復和肺功能康復。

1.1.3 干預措施

試驗組CABG后給予常規治療護理,并根據病人具體情況,排除疾病的急性期及不穩定期盡早地進行早期康復干預,干預措施包括運動療法、呼吸訓練、營養和心理咨詢以及風險因素管理(早期康復措施根據病人病程和耐受情況循序漸進開展);對照組實施常規治療護理。

1.1.4 結局指標

評價兩組病人干預后的左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、6 min步行試驗(6MWT)、最大攝氧量、生活質量、住院時間。

1.1.5 排除標準

信息數據不全文獻；重復文獻；無法獲取全文的文獻；文獻質量評級為C級的文獻。

1.2 檢索策略

通過對近10年國內外CABG后心肺康復相關研究的文獻進行檢索,篩選出質量較高的RCT研究結果。中文檢索詞：“冠狀動脈旁路移植術后”AND“心臟康復”AND“肺康復”“冠脈搭橋術”“Meta 分析”；英文檢索詞：“after coronary bypass transplantation”AND“cardiac rehabilitation”AND“pulmonary rehabilitation”AND“coronary artery bypass grafting”“Meta analysis”“systematic evaluation”。檢索文種只限定為中英文。檢索關于CABG后心肺康復的臨床RCT研究中英文文獻。檢索數據庫包括PubMed、OVID、Web of Science、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)等,檢索時間為2008年1月1日—2018年12月31日。

1.3 文獻篩選及質量評價

1.3.1 文獻篩選

由2名研究者獨立按照相應文獻類型的質量評價標準對文獻進行分級和評價,出現無法達成一致的意見分歧,由第3名研究者(循證方法學專家)介入并達成共識,決定納入或剔除。

1.3.2 文獻質量評價

由2名經過系統培訓的研究員對所納入的文獻進行質量評價。采用OQAQ評價標準對納入文獻進行質量評價,評價內容包括：①隨機序列產生；②退出與失訪；③分配隱藏；④統計學處理?？傮w質量評分：具有明顯缺陷者評分為1分；有大的缺陷者評分為3分；有小的缺陷者評分為5分；缺陷可被忽略者評分為7分。

1.4 統計學分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析,通過χ2檢驗并結合I2定量分析確定研究間異質性。若P>0.10且I2<50%,認為研究間異質性可以接受,選用固定效應模型進行Meta分析;若P≤0.10且I2≥50%。認為研究間異質性較大,臨床判斷各研究間具有一致性需要進行合并時,選用隨機效應模型進行Meta分析,若無法判斷異質性來源,則采用描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果

文獻檢索結果初檢獲得相關文獻252篇,其中PubMed 120篇,OVID 45篇,CNKI 30篇,WanFang Data 40篇,Web of Science 10篇，EMbase7篇。經逐層篩選后,最終納入19項RCT,涉及1 302例病人。文獻篩選過程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖及結果

2.2 文獻基本特征及方法學質量評價

納入的19篇文獻[3,10-27],其中英文文獻6篇[22-27],中文文獻13篇[3,10-21],納入研究的基本特征見表1。3篇文獻質量評分為7分,11篇文獻質量評分為5分,5篇文獻質量評分為3分,見表2。

表1 納入文獻研究的基本特征

表2 文獻質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 6MWT

13項研究[10-15,19,21-24,26-27]報道了康復護理對6MWT的影響,各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=95%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,試驗組6MWT優于對照組,差異有統計學意義[MD=60.34,95%CI(28.05,92.63)，P=0.000 3],見圖2。因Meta分析納入研究間存在異質性,故使用隨機效應模型的剪補法繪制圖形。同時,對單向研究進行敏感性分析。依次剔除每項研究后,余下所納入的研究合并的RR值圍繞0.24左右,并無明顯變化,提示該Meta分析結果穩健可靠。

圖2 康復護理對CABG術后病人6MWT影響的Meta分析

2.3.2 LVEF

8項研究[10-11,13-14,17-18,22-23]報道了LVEF結局指標,各研究間異質性較大(P=0.005,I2=66%)，采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,試驗組LVEF優于對照組,差異有統計學意義[MD=2.76,95%CI(1.51,4.01)，P<0.000 1],見圖3。繪制LVEF納入數據的漏斗圖,結果顯示漏斗圖對稱性較好。

圖3 康復護理對CABG術后病人LVEF影響的Meta分析

2.3.3 LVEDD

有3項研究[11,18,22]報道LVEDD結局指標,各研究間異質性可以接受(I2=42%,P=0.18),采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組LVEDD低于對照組,差異有統計學意義[MD=-1.37,95%CI(-1.99,-0.75),P<0.000 1]，見圖4。

圖4 康復護理對CABG術后病人LVEDD影響的Meta分析

2.3.4 生活質量

7項研究[12-14,16,19-20,25]報道生活質量結局指標,各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=91%)，采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,試驗組生活質量優于對照組,差異有統計學意義[MD=10.36,95%CI(4.21,16.52),P=0.001],見圖5。因Meta分析納入研究間存在異質性,故使用隨機效應模型的剪補法。同時,對單向研究進行敏感性分析。依次剔除每項研究后,余下所納入的研究合并的RR值圍繞0.24左右,并無明顯變化,提示該Meta分析結果穩健可靠。

圖5 康復護理對CABG術后病人生活質量影響的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本Meta分析的目的是評價心臟康復護理對CABG病人效果的影響。納入的19項RCT多數方法學質量中等。所有研究結果均顯示兩組的基線可比。

3.2 康復護理對CABG術后病人評價指標的影響

3.2.1 康復護理對CABG術后病人6MWT的影響

李萌等[28]對56例CABG術后病人的研究顯示,經運動康復訓練后3個月,觀察組較對照組6MWT增加,發生心絞痛次數及發生心絞痛人數均明顯減少。馬躍文等[10]對52例行CABG的住院病人的研究顯示,將6MWT分別與SAS、SDS、腫瘤壞死因子和LVEF進行相關性分析,結果6 MWT術后、術前差值(d-6 MWT)與SAS、SDS術前、術后差值(d-SAS、d-SDS)分別呈正相關。本Meta分析結果顯示康復護理能增加6 MWT。

3.2.2 康復護理對CABG術后病人LVEF及LVEDD的影響

吳岳等[11]對CABG病人實施Ⅰ期心肺康復護理后,出院前兩組病人LVEF、LVEDD比較差異有統計學意義(P<0.05),試驗組心功能優于對照組。8項研究報道了LVEF結局指標，Meta分析結果顯示試驗組LVEF優于對照組。本Meta分析結果顯示納入的研究不多,僅有3項研究報道LVEDD結局指標，雖然結果顯示,試驗組可顯著改善病人LVEDD,差異有統計學意義，但是仍然需要開展大樣本、多中心的研究。

3.2.3 康復護理對CABG術后病人生活質量的影響

7項研究報道了生活質量指標，Meta分析結果顯示試驗組生活質量優于對照組。本Meta分析納入研究間存在異質性,故使用隨機效應模型的剪補法,同時,對單向研究進行敏感性分析,提示該Meta分析結果穩健可靠。因此,研究也有必要進一步開展長期隨訪入組病人,驗證心肺康復護理對改善遠期預后的作用。

3.2.4 康復護理對GABG術后病人住院時間的影響

雖然本研究共有8項研究對住院時間進行了報道，但因住院時間受政策以及其他影響因素較多，因此，本研究未對該項進行進一步分析，待時機成熟再做進一步分析。

3.3 本系統評價的局限性

本系統評價納入的研究在樣本和方法學方面存在異質性,對同一結局指標的評價方法及評價時間也不盡相同,這些是導致臨床異質性的可能原因。且該研究中未對灰色文獻進行檢索,可能存在文獻收錄不全導致發表偏倚的情況。

4 小結

綜上所述,心臟康復護理能有效改善CABG術后病人的6MWT、LVEF、LVEDD指標,提高病人生活質量。但需要進一步的臨床研究來提供循證醫學證據,建立適合我國冠心病病人的完整、連續心臟康復護理體系,借助科技創新手段尋求個性化康復護理方案,因此，還需要開展大樣本、多中心、長時間的深入研究。