高血壓遠程管理質性研究的系統評價

陳 靜，胡碩婷，劉海微

中南大學湘雅醫院，湖南 410008

高血壓是心血管疾病的主要危險因素，也是全球心血管疾病發病率高和死亡率高的主要原因。國家衛健委2019年8月發布的《中國高血壓防治現狀藍皮書2018》中公布的數據，2012年我國18歲及以上人口的高血壓患病率為25.2%，2015年上升至27.9%[1]。有研究結果表明，高血壓病人男性較多，而掌握有關高血壓的某些危險因素的知識非常少，家庭血壓監測是高血壓治療不可或缺的一部分，該讀數可決定高血壓管理的許多方面，包括影響病人對飲食和運動的依從性，又可在出現癥狀時提供預警，若醫務人員的參與和指導不足會影響達到目標血壓水平設定和合理用藥[2-3]。在基層醫療機構接受治療的高血壓病人經常報告其依從性和治療效果欠佳，而社會經濟原因是不依從性的主要驅動因素，高血壓治療的療效取決于適當治療的選擇和病人的積極參與[4]。且由于診所的醫療設備有限，聯合治療受到限制，多數社區病人的血壓控制不理想[5]。遠程醫療是指在家中的病人與其醫務人員之間的遠程數據交換，以協助診斷和監視，通常用于支持長期慢性病病人，使用互聯網技術來提供有助于長期健康管理的服務，包括高血壓、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性心力衰竭(CHF)、糖尿病和癲癇[6]。遠程病人監控設備是一種允許病人在常規臨床環境(即家中)之外使用醫療設備的技術，可以增加就醫機會并降低醫療保健交付成本[6]。研究表明，使用移動技術可減少心血管疾病風險，相關應用程序用戶中可改善的因素包括重新住院率、特定疾病的知識、生活質量、社會心理健康、血壓、體質指數、腰圍、膽固醇和運動能力，加強體育活動、提高藥物依從性和戒煙是應用程序用戶的特征，應用程序功能包括跟蹤健康行為、自我監控、疾病教育以及個性化的可定制內容，可有效改善病人對高血壓自我管理的依從性，增強了臨床護理和研究評估，并受到參與者、衛生保健工作者和社區領導的好評[7-8]。然而受文化和傳統影響的知識鴻溝，以及由于經濟狀況、意志力、身體上的局限性和日常生活壓力而增加健康行為障礙[9]。本研究對遠程醫療在高血壓治療中應用存在的問題和管理措施進行系統評價，為病人提供更好的高血壓治療和護理，有針對地進行健康教育。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準

納入標準：①研究對象(population，P)為病人、醫生和護士；②感興趣的現象(interest phenomenon，I)為對高血壓遠程醫療的看法；③情景(context，Co)：病人在實行遠程醫療管理之后；④研究類型(study，S)：質性研究，包括現象學、案例研究、敘事、民族志、扎根理論等；⑤語言類型：中文和英文。排除標準：①重復發表文獻；②無法獲得全文文獻。

1.2 檢索策略

系統檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Scopus等數據庫。檢索時限為從建庫至2021年3月1日，以主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索策略為：(高血壓)AND(質性研究OR定性研究OR訪談)；英文檢索策略為：(hypertension[Title/Abstract])AND (qualitative[Title/Abstract])NOT(pulmonary hypertension)。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員分別進行文獻篩選與資料提取。首先將所有獲得文獻導入到EndNote查重，篩除重復文獻，再獨立閱讀題目與摘要，排除不相關的文獻；然后閱讀全文進行復篩，對看不到全文的文獻求助全國圖書館參考咨詢聯盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)，確定最終納入文獻。資料提取內容包括作者、地點、研究對象、年齡、互聯網設備或系統、收集資料方法、數據分析方法和主要結果。當2名研究人員意見不一致時，由第3名研究者協助判斷。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者應用澳大利亞Joanna Briggs Institwte(JBI)循證衛生保健中心(2016)質性研究論文的質量評價工具[10]對納入文獻質量進行獨立評價，包含10個評價項目:①哲學基礎與方法學是否一致；②方法學與研究問題或研究目標是否一致；③方法學與資料收集方法是否一致；④方法學與資料的代表性和典型性及資料分析方法是否一致；⑤方法學與結果闡釋是否一致；⑥是否從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況；⑦是否闡述了研究者對研究的影響，或研究對研究者的影響；⑧研究對象及其觀點是否具有典型性；⑨研究是否通過倫理委員會的批準；⑩結論的得出是否源于對資料的分析和闡釋；每項均以“是”“否”“不清楚”和“不適用”來評價。上述標準全部滿足為A級，表示偏倚存在的可能性最小；部分滿足為B級，表示偏倚存在的可能性中等；完全不滿足為C級，表示偏倚存在的可能性較高。排除等級為C級的文獻。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證保健中心推薦的Meta整合中的匯集性整合方法[10]。該方法注重質性研究的本質，適合分析各類質性研究，可將研究結果進一步進行歸納整合。本研究由2名研究者共同參與討論，在理解各質性研究的概念、理論基礎、組成部分等的基礎上，仔細閱讀、理解、分析每篇納入文獻，并整合納入文獻的相應結果，形成類別，再將各研究結果分配到相應的類別中，創建整合性的研究結果，最后將類別分配到整合性結果中，得出新的解釋。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索獲得相關文獻1 962篇，剔除重復文獻后閱讀文題、摘要初篩、閱讀全文復篩最終獲得15篇文獻，具體文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價

納入的15篇文獻分別來自中國、加拿大、英國、愛爾蘭、美國、瑞典，發表時間在2016年—2021年，其中中文3篇[11-13]、英語12篇[14-25]；共有391例高血壓病人、醫務人員和政策制定者等報告了高血壓遠程管理的經驗。互聯網設備或系統包括智能手機上的短消息服務、微信、HOME BP、BP Journal、MiBP等應用程序和高血壓遠程管理系統或設備。采用的定性分析收集資料方法包括使用半結構化訪談、焦點小組、開放性問卷。資料分析方法包括Colaizzi七步分析法、Hamilton快速分析法、扎根理論分析、Braun和Clarke主題分析法等。具體見表1。納入文獻的質量評價結果見表2。

表1 納入文獻的基本信息

(續表)

表2 納入文獻的質量評價結果

2.3 Meta整合結果

共提煉出63個研究結果，形成了29個類別，最終整合成5個結果，即病人障礙、醫務人員障礙、設備或網絡障礙、管理障礙和提高管理策略。

2.3.1 病人障礙：病人存在自我管理差、興趣低、計算機使用問題、監護儀讀數不信任、時間問題、記憶力問題、人際關系影響和特定人員管理受限

類別1：自我管理差。病人會出現自我管理差而改變甚少。“我知道你們這個平臺是來幫助我們的，但是就是改不了[11]。”存在目標管理障礙。“如果我達到了目標范圍，我就不會遵循計劃了[22]。”

類別2：興趣低。病人覺得沒有必要、不感興趣或自我感覺良好而拒絕參與。“病人對使用智能手機應用程序進行高血壓管理不感興趣，并且不希望擁有數字化能力[22]。”“有些病人對高血壓不重視或認為自己病情不嚴重，自感狀況良好，只需按時吃藥復診，無須使用血壓管理平臺[11]。”然而病人參加后由于情緒因素也會拒絕參加。“人們普遍擔心的是，隨著時間的流逝，應用程序不斷產生的提醒會變得煩人，從而導致用戶脫離接觸[22]。”

類別3：計算機使用問題。病人可能由于軟件設計復雜、接觸少不會使用計算機。“很多病人在使用軟件的過程中出現困難，認為應簡化軟件使用步驟、增強軟件功能[13]。”“有些病人在過往經歷和日常生活中較少接觸計算機、物聯網等信息技術，對新事物的接受和適應能力較年輕人差，難免會對平臺使用產生一定程度的排斥[11]。”“使用計算機的人數不如年輕人[6]”；“可能不適合更廣泛人群中的所有人，例如技術觀念較差的病人[14]。”與缺乏使用的培訓有關。“病人缺乏有關高血壓管理應用程序的知識[22]。”

類別4：監護儀讀數不信任。病人在使用過程中對血壓讀數存在質疑而影響治療行為。“觀察到在家中的血壓讀數低于臨床讀數，這使病人感到困惑，并導致他們質疑家用血壓監護儀的準確性和是否需要繼續服用藥物[25]。”“一些全醫護人員擔心家庭血壓讀數的準確性，尤其是非常高的讀數，以及是否值得信賴[17]”。

類別5：時間問題。首先是占用太多時間。“家庭監護的增加可能意味著病人可能會更頻繁地與我們聯系，這意味著要占用我們更多的時間[17]。”第二是忙碌。“對于那些經常出門在外工作的人來說，由于自己的時間表很忙，很難遵守遠程監控時間表[25]。”第三是干擾預先的用藥常規。“1例病人描述了她如何嘗試遵循基于時間的提醒，但由于擔心自己可能忘記服藥而恢復了舊習慣，故數字系統干擾了病人預先建立的用藥常規[18]。”最后是不知道什么時候測量血壓。“5例參與者表示不確定何時測量血壓[25]”。

類別6：記憶力問題。首先是遺忘操作。“僅登錄計算機查看圖表本身就是一個問題，因為他們忘記了如何執行此操作[21]。”“開始教一次是會用了，回到家又忘了怎么用[11]。”其次忘記吃藥。“記憶力不好，老是會忘吃藥[13]。”

類別7：人際關系影響。遠程管理受人際關系影響而拒絕參與或無法參與。“受家人忽略和他人影響[13]。”“有些病人表示以防上當受騙，家人并不支持其加入平臺[11]。”“我留在母親身邊的時候會記得隨身攜帶血壓測量儀，但在其他時候我忘記了[25]。”

類別8：特定人員管理受限。遠程管理需限定參與人特征，如精神緊張病人。“我精神容易緊張，如果在家很關注血壓數值，頻繁測量，會導致我更加緊張，血壓容易升高。所以我覺得我不太適合[12]”。

2.3.2 醫務人員障礙：存在反饋問題、勝任力不足和增加醫務人員工作量

類別9：反饋問題。首先是反饋拖延時間。“之前在線上咨詢你們問題，過去四五天了才有回復[11]。”“醫生護士平時工作忙，也不能保證第一時間回復，我希望他們能盡快回復[12]。”“護士表示缺乏時間是提供面對面或電話支持的障礙[17]。”其次是缺乏反饋，“許多醫生指出病人的家庭血壓讀數正常而沒有聯系他們，因此病人表示沮喪，因為他們想了解讀數的含義以及是否狀況良好[25]。”

類別10：勝任力不足。工作人員可能存在不能處理的情況。“護士因自身能力和權利的限制導致在慢性病管理工作中很多事情沒辦法處理的情況，降低了病人的信任[13]。”

類別11：增加醫務人員工作量。遠程管理的應用增加了醫務人員的工作量。“護士認為該計劃增加了工作量，但并沒有使他們過度勞累，但是ComHIP增加了職責，卻沒有額外的報酬[20]。”“臨床醫生因為工作太忙和精力有限，多把自己的重點集中在對臨床病人的管理上，對于慢性病管理有點有心無力[13]。”

2.3.3 設備或網絡障礙：存在軟件功能問題、網絡信號問題、價格昂貴、輸入麻煩、內容問題和存在信息泄露風險。

類別12：軟件功能問題。遠程管理軟件存在功能不完善，操作煩瑣。“功能不完善，配置有缺陷，操作復雜[13]。”“操作較為煩瑣，不愿繼續使用[11]”。還可能遇到錯誤血壓讀數。“2名參與者在顯示屏上遇到錯誤消息，不能正確讀數[16]。”

類別13：網絡信號問題。病人家里網絡存在限制。“我平時上網不多，家里沒有無線網絡，我擔心這個會用掉我很多手機流量[12]。”“回家后沒有Wifi可以發送數據，在將此設備提供給人們之前，必須確保WiFi可用[25]。”“其他一些人則提到了使用手機時出現網絡連接問題的弱點[21]。”“有些護士報告存在信號問題，用電也是問題[20]。”

類別14：價格昂貴。病人存在支付不起遠程管理設備費用。“當前設備的高昂成本也阻止了病人向其他病人推薦血壓遠程監護，他們擔心病人可能會損壞昂貴的設備[25]”；“有些人認為購買設備的成本太高[22]”。

類別15：輸入麻煩。遠程管理設備輸入麻煩。“當我失去了在培訓那天接受培訓的醫療保健助手，我實際上最終自己完成了所有工作，它給我帶來了責任，輸入起來很麻煩，不是嗎？[14]。”“每次我都要輸好多數據，太麻煩了[11]。”

類別16：內容問題。存在遠程管理內容問題。“有些病人則認為平臺提供的健康宣教知識缺乏新意和特色，無實質性幫助[11]。”“有些人認為在一個文本中并不總是能獲得完整的建議[14]。”還存在內容措辭不當。“與會者還要求注意不要以基于恐懼的信息過度警告人們，這會引起更大的壓力。例如，對要在高血壓讀數上緊急采取行動的措辭促使參與者注意，社區成員可能由于無法獲得服務而無法迅速采取行動[15]。”

類別17：存在信息泄露風險。遠程管理設備存在信息泄露風險。“最主要的問題就是病人留的這個電話號碼全是親朋好友的，就給回訪的時候帶來一定的困難，你給他們打電話想要病人的電話號碼又不愿意給，存在戒備心理[13]。”“存在泄露個人信息的風險[11]。”“如果錯過/不閱讀醫療建議，或需要其他幫助病人使用系統的信息，例如機密信息和安全問題[14]。”“病人認為為了在一段時間內將其個人醫療或血壓信息存儲在應用程序上，他需要了解有關該應用程序遵循哪種隱私標準的更多信息[22]。”

2.3.4 管理障礙：存在管理效果不佳和計劃制定不合理

類別18：管理效果不佳。遠程管理計劃存在管理效果不佳。“通過平臺沒能明顯改善血壓水平，與預期效果差距較大，不愿繼續使用[11]。”“安裝這個軟件并不能改變什么，最終我還是要吃藥，這些程序只是監測，不監測好像也沒啥，反而麻煩[13]。”

類別19：計劃制定不合理。遠程管理計劃制定存在不合理。“他們已經超過40歲了，其中大多數已經肥胖，很難為這樣的人開運動處方，也許去健身房[20]。”“還有就是咱們慢性病管理隨訪人員的知識層次高低不一，而且還沒有一個系統的指導，且應告訴每個病人應怎么去防范[13]。”“某些協議過于嚴格，并不適合所有人[14]。”

2.3.5 提高管理策略

類別20：社會支持。遠程管理計劃可加強社會支持，如家人、親戚、醫務人員等的參與。“部分病人對平臺操作不熟練，需要家人予以幫助，有相同疾病經歷的同伴支持能夠幫助病人積極應對，最后是醫生支持，有些病人對醫生的建議依從性較高[11]。”“可能需要其他人的幫助才能使系統正常工作，例如使用親戚的電話進行合作伙伴幫助[14]。”“一位參與者需要其配偶的一些幫助才能使用該設備[16]。”“支持系統還支持情境化，因此醫療保健專業人員使用它來指出血壓與圖表中其他變量之間的關系[23]。”

類別21：合理制定方案。需合理制定方案，如時間、服藥等方面。“堅持每天在靈活的時間而不是固定的時間進行測量會更容易[19]。”“當調整完一個新藥物以后，在家持續監測血壓會明確藥物用的合不合適，從而制訂出最佳的服藥方案[12]。”“對于遠程監護病人，臨床醫生認為有關藥物更換的任何決定均基于可靠的血壓讀數數據庫[14]。”“潛在的解決方案可能是在實施預先計劃的藥物更換時提示他們檢查病人的藥物清單，以檢查可能的相互作用，然后將其合并到HOME BP中[17]。”

類別22：反饋及時。醫務人員反饋及時。“能和醫生、護士溝通這點很吸引我，如果只是單純的一個高血壓管理平臺，我以前下載過類似的APP，就是因為沒有人回復我的問題，我不打算再使用了[12]。”“我想起初如果你上一堂課，如果向您解釋了該問題，并且您可以進一步地追蹤，那么我想我會使用它[22]。”

類別23：多學科參與。遠程管理需加強多學科的參與，如醫生、護士、政策者。“為了保持與該應用的互動，他們的醫生也必須參與其中，其醫患關系中的應用程序形成部分鼓勵的可持續性[22]。”“護士認為他們比醫生有優勢，因為他們可以花更多的時間與病人交流，并定制信息以幫助護士了解自己的病[20]。”“政策者(如衛生部)、決策者在接受采訪時表示，他們已經參與了該計劃的規劃和設計。因為從一開始就對該計劃的討論中涵蓋了從高級政策制定者到社區成員的所有參與者，所以這增加了該計劃的所有權級別，可以幫助該計劃在其他計劃沒有的情況下取得成功[20]。”

類別24：加強病人自我監測。需加強病人自我監測，如隨訪、自我報告、溝通、軟件支持等。“醫護人員和病人將自我監測整合到血壓管理中，可以進行更嚴格的監測和隨訪[14]。”“當使用自我管理系統時，病人報告了通過改變生活方式和堅持治療來管理健康的更大見識和動力[21]。”“總結了自己對體育鍛煉后身體感覺的觀察，并希望進一步探討這種與血壓有關的感覺[23]。”“許多實踐人員將HOME BP視為具有增強病人自我管理自身高血壓能力的潛力[17]。”

類別25：加強健康教育。需加強健康教育以促進病人行為的改變。“應該通過軟件在其他主題上為病人提供更多的健康教育，尤其是在預防、健康習慣、副作用和依從性方面[20]。”“建議與病人討論以及如何改變他們的所作所為[17]。”

類別26：基于指南設置內容。遠程管理內容可根據高血壓指南制定內容。“醫務人員表示設置指南的內容反映普遍良好，并指出該指南易于理解[17]。”

類別27：加強培訓。首先是醫務人員培訓，“盡管所有護士都認為培訓是有用的，但他們的表現存在差距，這表明有必要進行額外的培訓[20]。”其次是加強病人的培訓，并加強指導和鼓勵。“經驗不足的人需要一些練習來增加他們的信心或能力，有些則更依賴于學習訓練和指導或協助[24]。”“鼓勵用戶繼續使用該應用程序并熟悉各種功能[22]。”

類別28：適應當地文化。遠程管理內容需適應當地文化。“與遠離專制或壓迫性消息一樣重要，與會人員建議通過加強健康的文化和傳統習俗，在可能的情況下建立自己的文化優勢[15]。”

類別29：技術提升。遠程管理軟件功能需提升，首先是提供自動輸入血壓。“血壓記錄需要人工來將平均每月血壓輸入到臨床系統中，這可能增加了人為錯誤的可能性，平均血壓值可自動導入到診所的臨床系統中[14]。”“可以自動提供血壓反饋而無須手動輸入血壓的應用會比微信更好[19]。”第二是具有提醒功能，如提示血壓測定時間和設備問題。“有益的改進將是來自設備的信號，指示何時進行血壓測量，以及來自設備的某種形式的反饋，以了解設備是否已正確放置和固定[16]。”建議提供如何服藥、生活方式、并發癥等情況。“如果可以將病人的用藥、生活方式和并發癥添加到接收到的儀表板上，那會更好[19]。”“建議包括通過允許病人在應用程序中確認他們已經服藥來使提醒功能更全面。還提到了使用更全面的應用程序功能的實用程序，其中包括促進遵循后續生活方式行為(例如體育鍛煉和飲食習慣)的組件[18]。”第三是根據病人情況制定激勵信息。“改善的建議包括選擇制定激勵信息，而不是從手機平臺提供的曲目中進行選擇，其次根據特定答案定制消息，例如當病人報告的運動量少于建議的運動量時，他/她將收到有關增加運動量的激勵性信息[21]。”第四是使用圖形、音頻等指導病人。“使用圖形來指導病人如何讀取和解釋血壓值的變化[23]。”“改進建議包括通過添加音頻信號提醒更具侵入性[18]。”“建議有關用戶界面的改進包括使用清晰有意義的術語(例如健康信息)、使數據輸入按鈕更加可見、允許一次輸入多個數據、在某些圖表中添加文字以補充顏色編碼、在任務標記為已完成或從“挑戰”屏幕顯示此數據時顯示一條消息[24]。”第五是提示隱私問題。“為了在一段時間內將其個人醫療或血壓信息存儲在應用程序上，他需要了解有關該應用程序遵循哪種隱私標準的更多信息[22]。”

3 討論

3.1 促進病人積極參與遠程管理

本研究顯示，病人存在自我管理能力不強的問題，受個人習慣、不能始終堅持等有關。建議讓病人積極參與醫務人員的治療方案，著重于健康益處和個人喜好的生活方式的改變，遵守藥物治療，加強家庭和政府支持，以及向家庭和社區賦予適當的高血壓管理知識，有助于提高個體的依從性[26-27]。本研究顯示病人存在對遠程管理的興趣低，不愿參與，可能是病人存在對高血壓的誤解，例如將血壓波動正常接受，會產生冷漠的態度并影響病人的自我管理行為，這會破壞長期堅持降壓治療的依從性[28]。某研究表明從易感性、促成性和增強性三大類因素分析了影響堅持高血壓治療依從性的原因，誘發因素包括知識、信仰和態度、心理-人格特質、文化和生活方式等，促成因素包括衛生服務、獲得工作場所、家庭和社會設施，增強因素包括個人的內部激勵、家庭及衛生服務提供者的支持[29]，需要設計和實施各種干預措施，以提高病人的意識，增強病人能力并促進自我效能。本研究表示存在計算機使用的問題，而遠程管理離不開計算機，故在實施遠程管理時應關注培訓病人計算機的使用，簡化軟件設計，操作簡便，提高參與興趣。本研究表明存在對監護儀讀數不信任的問題，故應加強血壓測量的正確操作，根據家庭血壓標準，及時告知醫務人員血壓情況，聽取醫生建議，及時調整藥物或更換監測設備。研究表明病人存在對立即緩解的認識和對疾病的不良認識、對藥物的誤解和對終身服藥的恐懼、繁忙的日程和健忘、衛生系統因素影響，需更好的病人教育和咨詢服務以及家庭成員和同齡人的積極參與以改善藥物依從性[30]。本研究表明存在時間問題，如占用太多時間，由于忙碌而無法遵守管理計劃，或何時測量血壓問題，雖然遠程管理確實會占用病人的時間，但是血壓管理不當可能會加重病情進展，如腦出血或心臟病發作，從不同途徑加強遠程計劃的實施和病人的參與積極性。本研究表明還病人存在記憶力的問題，工作人員應及時聯系病人監控設備的使用情況，錄制視頻或制作宣傳冊，雖然遠程管理可能會干擾病人目前的用藥常規，但是遠程管理的目的是提高依從性，不能干擾服用藥物種類或服藥時間，更換高血壓藥物要與醫生溝通，再根據情況更換提醒服藥的時間。本研究表明遠程管理的實施受人際關系的影響，個人經歷、家人和朋友的經歷以及醫療環境影響病人對高血壓的看法及其改變生活方式的意愿[31]。應加強遠程管理理念的傳播，和對病人或家屬進行健康教育，糾正錯誤觀念。本研究顯示部分人群不能參與遠程管理，如精神狀況差的病人，故實施遠程管理應遵守病人意愿并及時排查。

3.2 促進醫務人員積極參與遠程管理

本研究表明，醫務人員反饋存在問題，主要原因與醫務人員關注忙碌、缺乏時間、不能及時回復有關。研究表明實施高血壓干預措施的主要障礙有與護理提供者相關的態度有關[32]。建議設立遠程管理聯絡員，加強溝通和反饋，收集病人問題，并及時解答，再將病人可能出現的問題編排成冊或錄入計算機供病人閱讀。研究還表明高血壓病人可以將應用程序用作補充學習資源，而不受時間和空間的限制，可幫助病人評估自身的健康問題并實施護理計劃以改善病人的狀況[33]。應充分利用多媒體設備解決遠程管理存在的障礙。本研究表明，護士存在勝任力不足的問題，與自身權限或能力有限有關，應加強工作人員的培訓。研究表明高血壓管理的障礙包括醫務人員相關的培訓不足、缺乏或不愿意采用《臨床實踐指南》、缺乏輔導的優先級有關[34]。醫務人員應熟知高血壓指南相關內容，并進行培訓，明確在遠程管理中的職責，分工合作。本研究表明遠程管理的實施會增加醫務人員的工作量，可能存在沒有報酬，故遠程管理并不是只有醫務人員就能建立，還需得到醫院和國家衛生管理部門等重視和參與，共同解決慢性病管理問題。

3.3 解決設備或網絡因素障礙

本研究表明，遠程管理存在軟件功能問題，包括功能不完善、操作復雜、讀數錯誤等問題，實施干預措施的主要障礙與計算機能力相關[32]，建議加強生物醫學信息學和計算機科學學科之間的協作，根據反饋問題完善軟件功能，可以通過改進系統設計來解決障礙。同時存在網絡信號問題，遠程管理的實施離不開互聯網，而網絡障礙是阻礙遠程管理的因素之一，但隨著互聯網時代的到來，每個手機用戶或居民都應覆蓋網絡，研究表明加強自我監測和遠程醫療并存管理，可增加與醫務人員之間的互動，幫助病人了解與日常生活有關的血壓值，交互式手機自我管理支持系統促進了高血壓病人行為的改變和健康管理[23]。需加強互聯網的覆蓋地區與使用。本研究表明存在購買設備價格昂貴，故考慮實施成本的問題，建議使用便捷的設備，如下載手機軟件即可實施。本研究表明存在輸入麻煩的問題，可能與需手動輸入很多值相關，建議設計血壓計與手機藍牙連接，可自動導入數據，軟件內數據也可導入到遠程監控系統，供醫務人員審查和提供建議。關于內容存在問題，分析與健康教育內容缺乏新穎、不完整有關，建議根據指南提供齊全且可操作性強的健康教育內容，從不同角度及時更新內容，提高自我管理知識。關于存在措辭不當的問題，如出現血壓問題避免過度警告，而是及時聯系醫生提出解決方案。最后是存在信息泄露風險，工作人員在實施過程中應嚴格遵守倫理原則，避免泄露病人任何信息，并鼓勵病人參與遠程管理。

3.4 合理制定遠程管理計劃

本研究表明遠程管理存在效果不佳的問題，需從各方面排查系統缺陷。高血壓管理障礙包括病人個人因素(認知和情感)和環境因素，其中認知因素包括高血壓的無癥狀性和有限的信息，情感因素包括害怕成為家庭負擔和污名，環境因素分為物理因素(例如距離)、社會經濟因素(例如貧困)和衛生系統因素(例如替代療法的普及)[35]。應從主觀和客觀原因解決高血壓遠程管理障礙問題。本研究遠程管理計劃存在不合理，如不滿足個性化的要求，包括何時測量血壓、制定最佳服藥方案等，需根據病人情況合理制定方案。研究表明預防高血壓的運動、減輕壓力和飲食調整策略應與有關社交互動和休閑的重要性的文化規范相一致[35]。

4 小結

本研究系統評價病人或者醫務人員對遠程管理的質性研究，總結了一些問題和管理策略，發現高血壓遠程管理的問題是復雜的，需要促進利益相關者(病人、家屬、醫務人員等)積極參與，共同促進病人的血壓管理。由于納入文獻的限制，其他問題也可能出現，希望研究者繼續探索。