超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)中度重癥急性胰腺炎的療效

馬 力，李曉鋒，熊 燃，李海量，曾 潔，劉紅梅

1南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510280；廣東省第二人民醫(yī)院2超聲科/肌骨運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)超聲研究所，3普外二科，廣東 廣州510317

重癥急性胰腺炎（SAP）進(jìn)展迅速，死亡率達(dá)10%～40%［1-3］。中度重癥急性胰腺炎（MSAP）可導(dǎo)致一過(guò)性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)可以自行恢復(fù)），可伴有局部或全身并發(fā)癥［4］，如臨床處理不慎，很容易進(jìn)展為病死率更高的SAP。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和損傷控制理念的提出，AP的外科治療推崇升階梯治療理念，即首先選擇微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD），在PCD不能有效或病情加重的情況下，才進(jìn)一步進(jìn)行腹腔鏡探查或剖腹探查等外科手術(shù)治療［5-7］。PCD可在體外引流含有大量炎癥介質(zhì)、酶及有毒代謝物的胰腺周?chē)后w積聚（PFCs），從而減少腹膜后叢的刺激和胰腺水腫，改善胰腺微循環(huán)，減少感染，促進(jìn)腸功能恢復(fù)［8-9］。PCD以其微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)已被用于約1/3AP患者的最終治療，超聲引導(dǎo)下的PCD成為急性胰腺炎的主要治療手段之一［10-12］。

但針對(duì)AP是否需要早期PCD存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為早期PFCs無(wú)需引流可自行吸收，不建議穿刺抽液，以免引起外源性逆行感染［13-14］。但隨著2012亞特蘭大改良標(biāo)準(zhǔn)按照是否含有壞死物質(zhì)及時(shí)間將PFCs分為急性PFCs（APFCs）、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚和包裹性壞死4 種類(lèi)型，在早期將單純性的只含有液體的APFCs與含有壞死物的急性壞死性積聚區(qū)分開(kāi)來(lái)，且改良了疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)，無(wú)菌的APFC一般存在于輕癥急性胰腺炎中，一般可自行吸收。SAP及MSAP患者大多為壞死性胰腺炎，患者往往于早期出現(xiàn)大量富含炎癥介質(zhì)的急性壞死性積聚，如果不及時(shí)處理，吸收入血時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步加重患者的炎癥反應(yīng)及多器官功能衰竭［15］。目前，早期PCD已被證實(shí)可有效改善SAP患者的病情和減少后期的穿刺與手術(shù)［16-17］，也有指南建議在晚期形成包裹性壞死時(shí)干預(yù)［20-21］，但仍沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)證實(shí)是否有必要延遲到晚期直至包裹形成。既往有關(guān)超聲引導(dǎo)下PCD治療MSAP中治療時(shí)機(jī)的選擇（即早期和晚期）對(duì)患者臨床的療效尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬分析超聲引導(dǎo)下PCD治療MSAP中治療時(shí)機(jī)的選擇（即早期和晚期）對(duì)患者臨床療效及安全性，旨在提高M(jìn)SAP治療成功率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年7月～2021年4月在廣東省第二人民醫(yī)院住院的113例MSAP患者，根據(jù)其是否行超聲引導(dǎo)下PCD分為早期PCD組、晚期PCD組以及對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病72 h以?xún)?nèi)入院，符合MSAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院前未進(jìn)行手術(shù)引流或其他方式引流；Balthazar CT 分級(jí)為D級(jí)（除C級(jí)外，胰腺周?chē)臐B出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰腺周?chē)鷨伟l(fā)液體積聚），超聲檢查腹腔積液最寬處≥1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔內(nèi)手術(shù)相關(guān)的AP、復(fù)發(fā)性AP、慢性胰腺炎和胰腺癌的患者；發(fā)病7 d內(nèi)實(shí)施腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)的AP患者；躁動(dòng)不能配合穿刺引流者；伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；凝血功能明顯異常者；資料不完整的患者（如入院后7 d內(nèi)死亡、臨床或影像學(xué)資料丟失或中途終止治療等）。

早期PCD組38例，其中男18例，女20例，年齡27～73歲（平均46歲），病因?yàn)槟懺葱?5例，高甘油三酯血癥性8例，其他5例；晚期PCD組35例，其中男17例，女18例，年齡27～74歲（平均44歲），病因?yàn)槟懺葱?3例，高甘油三酯血癥性7例，其他5例；對(duì)照組（未PCD組）40例，其中男20例，女20例，年齡26～71歲（平均45歲），病因?yàn)槟懺葱?6例，高甘油三酯血癥性9例，其他5例。3組患者性別、年齡、BMI和病因構(gòu)成的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)備與材料（1）儀器與探頭：PHILIPSAffniti 50彩色多普勒超聲儀及C6-2凸陣探頭；GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲儀及C1-6凸陣探頭；（2）材料：一次性使用無(wú)菌耦合劑（安必潔）；一次性使用膽道引流管（迪奧，10 Fr、16 Fr，管身長(zhǎng)30 cm）；一次性使用無(wú)菌探頭套，PTC 穿刺針（日本八光，18 G，25 cm）；導(dǎo)絲（益心達(dá)，外徑0.035 cm，長(zhǎng)60 cm）。

1.2.2 診治流程 所有患者入院后，按照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南2019》診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范診治，入科后均按預(yù)先制定的統(tǒng)一綜合治療方案進(jìn)行治療，包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，液體復(fù)蘇，維持水電解質(zhì)平衡，靜脈注射胰蛋白酶抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑、預(yù)防性抗感染、臟器保護(hù)及必要時(shí)CRRT與機(jī)械通氣等，膽源性胰腺炎行逆行性胰膽管造影+Oddi括約肌切開(kāi)和/或鼻膽管引流治療。

1.2.3 穿刺指征 確診為MSAP，根據(jù)Balthazar CT分級(jí)［22］為D級(jí)，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰腺周?chē)后w積聚，超聲可顯示積液位置，積液最寬處≥1 cm。

1.2.4 PCD操作規(guī)范 所有患者簽署術(shù)前同意書(shū)，取平臥位，術(shù)前查看CT影像，進(jìn)行全腹部超聲掃查，評(píng)估滲出液集聚位置（胰頭區(qū)、胰尾區(qū)、胰體前方、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔，圖1），積液量以及各積液區(qū)是否相連通，決定穿刺位置、方向與引流管數(shù)目（1～4條）。穿刺點(diǎn)周?chē)つw常規(guī)消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger法置入10 Fr帶側(cè)孔的一次性使用膽道引流管，置管常用位置（圖2），體表縫線固定引流管，接負(fù)壓引流瓶，取標(biāo)本送檢，觀察記錄引流量。

圖1 PFCs常見(jiàn)集聚位置Fig. 1 Common accumulation sites of PFCs.

圖2 PCD常見(jiàn)位置Fig. 2 Common accumulation sites of PCD.

1.2.5 引流管管理 每日均對(duì)穿刺點(diǎn)換藥1次避免感染，調(diào)整引流管深度時(shí)允許外拔，但不允許再插入；術(shù)后保持引流管固定和引流通暢，如連續(xù)2 d引流液＜5 mL且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平則予撥管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者基本資料（年齡、性別、BMI、病因），觀察3組臨床結(jié)局（轉(zhuǎn)為SAP患者人數(shù)、轉(zhuǎn)外科手術(shù)患者人數(shù)、死亡患者人數(shù)）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、血鈣）、臨床療效時(shí)間指標(biāo)（全身炎癥反應(yīng)時(shí)間、腹痛時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間）、不良事件（腹腔感染、腹腔內(nèi)出血、導(dǎo)管堵塞）及并發(fā)癥（胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、腹腔間室綜合征及多器官組織衰竭）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行單因素方差分析，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)局比較

早期PCD組例中，3例轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，3例轉(zhuǎn)為SAP，1例死于多器官衰竭，余31例經(jīng)PCD治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，PCD治療成功率為81.58%。

晚期PCD組3轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，8例轉(zhuǎn)為SAP，5例死于多器官衰竭，19余例經(jīng)PCD治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，PCD治療成功率為54.29%。

對(duì)照組中，13 例轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，13 例轉(zhuǎn)為SAP，8例死于多器官功能衰竭，6例經(jīng)保守治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)照組保守治療成功率為15%。

早期PCD組及晚期PCD組治療成功率明顯高于對(duì)照組，而死亡率、轉(zhuǎn)為SAP患者率、外科手術(shù)率明顯低于對(duì)照組，且早期治療組治療成功率明顯高于晚期PCD組（P＜0.05，表1）。

表1 患者臨床結(jié)局比較Tab.1 Comparison of clinical outcomes[n(%)]

2.2 臨床療效時(shí)間指標(biāo)情況

PCD組的全身炎癥反應(yīng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且早期PCD組的全身炎癥反應(yīng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于晚期PCD組（P＜0.05，表2）。

表2 患者臨床療效時(shí)間指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy time indicators(d,Mean±SD)

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

PCD組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白和血鈣的改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），且早期PCD組的血清淀粉酶及C反應(yīng)蛋白的改善優(yōu)于晚期PCD組（P＜0.05）。

2.4 不良事件及主要并發(fā)癥比較

早期PCD組引流管堵塞3例，晚期PCD組引流管阻塞4例，全部經(jīng)導(dǎo)絲再通，無(wú)引流管滑脫及腹腔感染發(fā)生。

PCD組并發(fā)癥胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、腹腔間室綜合征及多器官組織衰竭明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且早期PCD組的腹腔間室綜合征及多器官組織衰竭明顯少于晚期PCD組（表3），三組腹腔感染及出血差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）

表3 患者主要并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of the main complications of the three groups[n(%)]

表4 3組不良事件比較Tab.4 Comparison of adverse events in the three groups[n(%)]

3 討論

本研究中，PCD組治療成功率高于保守治療組，PCD通過(guò)引流PFCs可有效的減少酶性毒素的吸收，清除炎性介質(zhì)，阻斷炎性介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，防止繼發(fā)性感染，從而有效阻止MSAP病情進(jìn)一步惡化，降低外科手術(shù)概率，顯著改善患者最終預(yù)后。而早期PCD組治療成功率明顯高于晚期PCD組（P＜0.05），且早期PCD組C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較晚期PCD組明顯下降，而C反應(yīng)蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度［21］，表明早期PCD組的療效優(yōu)于晚期PCD組，可能患者在早期積聚物形成包裹前就面臨腹腔壓力增高、腸道細(xì)菌異位等，可能導(dǎo)致胰周壞死合并感染，從而病情加重［22］，早期PCD通過(guò)移出胰腺感染或壞死組織，釋放腹腔壓力，中止炎性介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)、降低再發(fā)多器官功能衰竭及行壞死胰腺組織清創(chuàng)引流，從而避免了第一個(gè)死亡高峰，有利于改善患者最終預(yù)后，既往相關(guān)報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)［23-25］，但其并有沒(méi)有進(jìn)一步比較早期和晚期PCD療效差異；而本研究表明晚期等待積聚物形成包裹后再進(jìn)行PCD并不會(huì)產(chǎn)生任何額外的好處，這也是本研究的創(chuàng)新之處。

本研究表明早期PCD治療較晚期PCD組或保守治療組能明顯改善MSAP患者的病情，縮短住院時(shí)間。持續(xù)性多器官功能衰竭是患者死亡的主要原因，且最容易發(fā)生在早期和晚期階段，不受控制的胰周壞死及隨后的感染是導(dǎo)致持續(xù)性多功能衰竭的主要原因［26］。早期PCD通過(guò)阻止富含炎癥介質(zhì)和淀粉酶的急性壞死性積聚進(jìn)一步發(fā)展為胰周壞死以及隨后的感染，避免早期或晚期持續(xù)性器官衰竭，從而降低了死亡率。

本研究早期PCD組并發(fā)癥（胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、腹腔間室綜合征及多器官組織衰竭）明顯少于晚期PCD組及保守治療組。早期PCD通過(guò)引流PFCs減少對(duì)毒素的吸收，改善滲出液體對(duì)腎臟、肝臟、腸道等重要器官造成損害，減少了胰腺假性囊腫、胰腺膿腫及多器官衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。MSAP患者常伴隨腹腔高壓，這是由于腸管麻痹導(dǎo)致的腸壁水腫、液體復(fù)蘇后腹腔游離性積液和腹膜后的滲液增加等引起，腹腔高壓進(jìn)一步可發(fā)展成腹腔間隔室綜合征，如不及時(shí)治療，則死亡率高達(dá)75%［27］。隨著早期腸道功能的恢復(fù)，有效避免腹內(nèi)高壓導(dǎo)致的腹腔間隔室綜合征，從而極大提高了患者最終預(yù)后。

本研究尚存一些不足之處：本研究屬于單中心研究，病例數(shù)偏少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。有必要進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以評(píng)估MSAP 接受PCD 治療的臨床療效及安全性。

綜上所述，對(duì)MSAP患者來(lái)說(shuō)，晚期等待積聚物形成包裹后再進(jìn)行PCD并不會(huì)產(chǎn)生任何額外的好處。早期PCD治療MSAP是安全有效的，可有效提高治療成功率，減少住院時(shí)間及并發(fā)癥，從而顯著改善患者最終預(yù)后，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。